Disturbi bipolari

La causa esatta del disturbo bipolare è sconosciuta. L'ereditabilità dei disturbi bipolari è stimata tra il 70 e il 90% (1). Esistono evidenze di disregolazione dei neurotrasmettitori serotonina, noradrenalina e dopamina (2).

Possono essere coinvolti anche i fattori psicosociali. Gli eventi di vita stressanti sono spesso associati all'esordio dei sintomi e alle successive esacerbazioni, tuttavia la causa e l'effetto non sono stati stabiliti (3).

Alcune sostanze e farmaci possono innescare peggioramenti in alcuni pazienti con disturbo bipolare; queste sostanze comprendono:

• Simpaticomimetici (p. es., cocaina, amfetamine)

• Alcol

• I corticosteroidi

• Alcuni antidepressivi (p. es., triciclici, inibitori della ricaptazione noradrenergica)

(Vedi tabella Fattori di rischio e comorbilità associati a depressione o mania per un elenco completo delle condizioni mediche e delle sostanze che possono causare sintomi del disturbo bipolare.)

Il disturbo bipolare comincia con una fase acuta dei sintomi di depressione o di mania, seguita da una ripetizione di remissioni e recidive. Le remissioni sono spesso complete, ma molti pazienti hanno sintomi residui, e per alcuni, la capacità di funzionare sul lavoro è gravemente compromessa. Le recidive sono episodi distinti di sintomi più intensi che sono maniacali, depressivi, ipomaniacali, o una miscela di caratteristiche depressive e maniacali. (Vedi figura Modelli episodici nei disturbi bipolari di tipo I e II.)

I pazienti maniacali possono essere inesauribilmente, eccessivamente, e impulsivamente coinvolti in varie attività piacevoli ad alto rischio (p. es., il gioco d'azzardo, gli sport pericolosi, le imprudenze sessuali), senza consapevolezza dei possibili danni. Investimenti sbagliati, spese folli, e altre scelte personali possono avere conseguenze irreparabili.

I pazienti in fase maniacale possono essere esuberanti e appariscenti o vestiti con colori sgargianti e hanno spesso modi autoritari con una parlantina rapida e inarrestabile. I pazienti possono fare associazioni di suoni (nuovi pensieri che vengono attivati dal suono della parola piuttosto che dal significato). Facilmente distraibili, i pazienti possono passare di continuo da un tema o da un'occupazione ad altri. Tuttavia, tendono a credere di essere nel loro stato mentale migliore.

La mancanza di consapevolezza e una maggiore capacità di rimanere attivi portano spesso a un comportamento inopportuno e possono rappresentare una combinazione pericolosa. Ne risultano contrasti interpersonali che possono far sì che i pazienti sentano di essere trattati ingiustamente o perseguitati. Di conseguenza, i pazienti possono diventare un pericolo per loro stessi o altre persone. L'attività mentale accelerata è vissuta come pensieri che si rincorrono da parte dei pazienti e si osserva come fuga delle idee da parte del medico.

Modelli episodici nei disturbi bipolari di tipo I e II

Data from Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA. 2023;330(14):1370-1380. doi:10.1001/jama.2023.18588

Gli episodi durano da poche settimane a 6 mesi; gli episodi depressivi di norma durano più a lungo degli episodi maniacali o ipomaniacali.

I cicli, il tempo tra l'inizio di un episodio e l'inizio del successivo, variano riguardo alla durata da paziente a paziente. Alcuni pazienti hanno episodi poco frequenti, forse solo pochi nel corso della vita, mentre altri hanno forme a cicli rapidi (solitamente definite come ≥ 4 episodi/anno). Solo una minoranza alterna tra mania e depressione a ogni ciclo; nella maggior parte dei casi, l'una o l'altra predomina.

I pazienti possono tentare o completare il suicidio. L'incidenza del suicidio nell'arco della vita nei pazienti con disturbo bipolare è stimata come approssimativamente da 20 a 60 volte superiore rispetto a quella della popolazione generale (1) e il 15-20% delle persone con disturbo bipolare muore per suicidio (2).

• Valutazione psichiatrica

• Dosaggio dei livelli di tiroxina (T4) e dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) per verificare l'ipertiroidismo

• Esclusione di abuso di droghe stimolanti clinicamente o mediante analisi del sangue o delle urine

• Esami di routine di laboratorio (p. es., emocromo completo, pannello metabolico di base) per escludere altre condizioni mediche generali

La diagnosi di disturbo bipolare di tipo I richiede il soddisfacimento dei criteri del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 5a edizione, Text Revision (DSM-5-TR) per un episodio maniacale (1). L'episodio maniacale può essere stato preceduto o seguito da episodi di ipomania o di depressione maggiore.

Un episodio maniacale è definito dalla presenza di un umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile e di un aumento dell'attività o dell'energia che dura ≥ 1 settimana (o meno se è necessaria l'ospedalizzazione) più ≥ 3 sintomi aggiuntivi (o ≥ 4 se l'umore è solo irritabile) (1):

• Autostima ipertrofica o grandiosità

• Ridotto bisogno di sonno

• Maggiore loquacità del solito o pressione a continuare a parlare

• Fuga delle idee o accelerazione del pensiero

• Distraibilità

• Aumento dell'attività finalizzata a un obiettivo o agitazione psicomotoria

• Coinvolgimento eccessivo in attività ad alto potenziale di conseguenze negative (p. es., spese eccessive, investimenti in imprese fallimentari, imprudenze sessuali)

L'alterazione dell'umore deve comportare una grave compromissione, includere caratteristiche psicotiche o comportare il ricovero ospedaliero, e non deve essere causata dall'uso di sostanze o da un'altra condizione medica.

La diagnosi del disturbo bipolare di tipo I può includere specificatori per chiarire il tipo e la gravità dell'episodio attuale, la presenza di caratteristiche psicotiche e se il paziente è in remissione completa o parziale. I sintomi della mania non devono essere meglio giustificati dalla schizofrenia o da un disturbo correlato.

La diagnosi del disturbo bipolare II richiede il rispetto dei criteri del DSM-5-TR per almeno un episodio ipomaniacale così come per almeno un episodio depressivo maggiore (1).

Un episodio ipomaniacale è una variante di un episodio maniacale di durata più breve e spesso con sintomi meno gravi. Un episodio ipomaniacale è definito come un periodo distinto di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile, e di aumento dell'attività o dell'energia, presenti per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno. L'episodio dura ≥ 4 giorni e include ≥ 3 dei sintomi aggiuntivi elencati sopra nella definizione di episodio maniacale (1). Un episodio ipomaniacale può durare una settimana o più, ma si distingue da un episodio maniacale perché non presenta caratteristiche psicotiche, marcata compromissione del funzionamento o necessità di ricovero.

Un episodio depressivo maggiore è definito dalla presenza di ≥ 5 dei seguenti sintomi durante lo stesso periodo di 2 settimane, e almeno 1 dei sintomi deve essere l'umore depresso o la perdita di interesse o di piacere e, a eccezione dei pensieri o dei tentativi suicidari, tutti i sintomi sono presenti quasi ogni giorno (1).

• Umore depresso per la maggior parte della giornata

• Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno

• Aumento o perdita di peso significativi (p. es., una variazione >5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell'appetito

• Insonnia (spesso insonnia di mantenimento [centrale]) o ipersonnia

• Agitazione o rallentamento psicomotorio osservati da altri (non auto-riferiti)

• Affaticamento o perdita di energia

• Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati

• Diminuita capacità di pensare o concentrarsi o indecisione

• Pensieri ricorrenti di morte o di suicidio, tentativo di suicidio, o piani specifici per metterlo in atto

I sintomi devono essere abbastanza severi da compromettere notevolmente il funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a se stessi o agli altri.

La diagnosi differenziale dei disturbi bipolari comprende quanto segue:

• Disturbo depressivo maggiore

• Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente

• Disturbo ciclotimico

• Disturbi d'ansia

• Schizofrenia

• Disturbo schizoaffettivo

• Disturbo da deficit di attenzione/iperattività

• Disturbi della personalità

• Disturbo bipolare e disturbi correlati dovuti a un'altra condizione medica

• Disturbi bipolari e correlati indotti da sostanze/farmaci

Alcuni pazienti che si presentano con sintomatologia depressiva hanno in precedenza sperimentato mania o ipomania ma non lo riferiscono, a meno che non venga loro specificamente richiesto. Domande mirate possono rivelare segni patologici (p. es., sperpero, avventure sessuali impulsive e uso di stimolanti), benché tali informazioni siano più probabilmente riferite dai familiari. Un questionario strutturato come il Mood Disorder Questionnaire può essere utile. Tutti i pazienti devono essere interrogati con tatto ma in modo diretto circa l'ideazione suicidaria, i piani o le azioni.

Sintomi maniacali o ipomaniacali acuti simili possono derivare dall'uso di stimolanti, dal trattamento con corticosteroidi o con agonisti della dopamina, o da patologie mediche generali come ipertiroidismo o feocromocitoma. I pazienti con ipertiroidismo di solito hanno anche altra sintomatologia fisica, ma i test della funzione tiroidea (livelli di T4 e ormone stimolante la tiroide [TSH]) sono ragionevoli esami di screening per i nuovi pazienti. I pazienti con feocromocitoma hanno una marcata ipertensione intermittente o sostenuta; se non è presente ipertensione, i test per il feocromocitoma non sono indicati. Altri disturbi meno frequentemente causano sintomi di mania, ma i sintomi depressivi possono verificarsi in un certo numero di disturbi (vedi tabella Alcune cause dei sintomi di depressione e mania).

Una revisione delle sostanze d'abuso (in particolare di amfetamine e cocaina) e screening tossicologici del sangue o delle urine possono aiutare a identificare i casi legati all'uso di droghe. Tuttavia, poiché l'uso di droghe può semplicemente aver innescato un episodio in un paziente con disturbo bipolare, sono importanti le ricerche dell'evidenza di sintomi (maniacali o depressivi) non legati al consumo di droghe.

Alcuni pazienti con disturbo schizoaffettivo presentano sintomi maniacali, ma questi pazienti hanno caratteristiche psicotiche che sono persistite al di là degli episodi di umore anomalo.

I pazienti con disturbo bipolare possono anche presentare disturbi d'ansia (p. es., fobia sociale, attacchi di panico, disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi di personalità), rendendo difficile la diagnosi.

• Stabilizzatori dell'umore (p. es., litio, alcuni anticonvulsivanti), un antipsicotico di 2a generazione o una combinazione

• Supporto e psicoterapia

• A volte terapia elettroconvulsivante o fototerapia

Il trattamento del disturbo bipolare solitamente ha 3 fasi:

• Acuta: per stabilizzare e controllare le manifestazioni iniziali, a volte gravi

• Continuazione: per raggiungere la remissione completa

• Mantenimento o prevenzione: per mantenere i pazienti in remissione

Sebbene la maggior parte dei pazienti con ipomania possa essere trattata ambulatorialmente, mania o depressione grave richiedono spesso la gestione ospedaliera.

(Vedi anche Trattamento farmacologico del disturbo bipolare.)