Il disturbo bipolare è caratterizzato da periodi alternanti di stati d'umore maniacali, depressivi, e normali, ciascuno della durata di settimane o mesi ogni volta. La diagnosi si basa su criteri clinici. La terapia è una combinazione di farmaci stabilizzatori dell'umore (p. es., litio, alcuni farmaci anti-convulsivanti, antipsicotici), antidepressivi e psicoterapia.
Il disturbo bipolare solitamente esordisce durante l'adolescenza fino al 3o decennio di vita. In molti bambini, il sintomo iniziale è rappresentato da uno o più episodi depressivi. (Vedi anche Disturbi bipolari negli adulti.)
Il disturbo bipolare è raro nei bambini. In passato, il disturbo bipolare era diagnosticato nei bambini in fase prepuberale che erano invalidati anche da un umore fortemente instabile. Tuttavia, poiché questi bambini di solito progrediscono a una depressione piuttosto che verso un disturbo bipolare, sono ora classificati come aventi un disturbo da disregolazione dell'umore dirompente.
Eziologia
L'ereditarietà è coinvolta e diverse varianti genetiche sono state associate al disturbo bipolare (1), sebbene al momento non vi siano marker utili per la diagnosi del disturbo bipolare. Tuttavia studi di neuroimaging nei giovani riferiscono volumi più piccoli nell'amigdala (2-4) e nella corteccia prefrontale (5) così come la mancanza del normale aumento di volume dell'amigdala (6) e della sostanza bianca anteriore (5) che si verifica in normali controlli durante l'adolescenza.
Alcune sostanze (p. es., la cocaina, le anfetamine, la fenciclidina, alcuni antidepressivi) e tossine ambientali (p. es., il piombo) possono esacerbare o mimare il disturbo. Alcuni disturbi (p. es., le malattie della tiroide) possono causare sintomi simili. Ci sono anche alcuni casi di mania associata a infezioni da COVID-19 asintomatiche (7) e sintomatiche (8) nei giovani.
Riferimenti generali
1. Craddock N, Sklar P: Genetics of bipolar disorder. Lancet 381(9878):1654-1662, 2013. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60855-7
2. Phillips ML, Swartz HA: A critical appraisal of neuroimaging studies of bipolar disorder: Toward a new conceptualization of underlying neural circuitry and a road map for future research. Am J Psychiatry 171(8):829-843, 2014. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13081008
3. Hafeman D, Bebko G, Bertocci MA, et al: Amygdala-prefrontal cortical functional connectivity during implicit emotion processing differentiates youth with bipolar spectrum from youth with externalizing disorders. J Affect Disord 208:94-100, 2017. doi: 10.1016/j.jad.2016.09.064
4. Mwangi B, Spiker D, Zunta-Soares JC, et al: Prediction of pediatric bipolar disorder using neuroanatomical signatures of the amygdala. Bipolar Disord16(7):713-721, 2104.
5. Najt P, Wang F, Spencer L, et al: Anterior cortical development during adolescence in bipolar disorder. Biol Psychiatry 79(4):303-310, 2016.
6. Bitter SM, Mills NP, Adler CM, et al: Progression of amygdala volumetric abnormalities in adolescents following their first manic episode. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(10):1017-1026, 2011.
7. Meeder R, Adhikari S, Sierra-Cintron, et al: New-onset mania and psychosis in adolescents in the context of COVID-19 infection. Cureus14(4):e24322, 2022. doi: 10.7759/cureus.24322
8. Uzun O, Akpolat T, Varol A, et al: Could COVID-19 be a trigger for manic attack in an adolescent?Neurol Sci. 42(9):3521-3522, 2021. doi: 10.1007/s10072-021-05390-0
Sintomatologia
Il disturbo bipolare è caratterizzato da episodi ricorrenti di elevato umore (mania o ipomania). Gli episodi maniacali si alternano a episodi depressivi, che possono essere più frequenti. Durante un episodio maniacale negli adolescenti, l'umore può essere sia molto positivo che molto irritabile; i 2 umori spesso si alternano secondo le circostanze sociali. L'eloquio è veloce e pressante, il sonno diminuisce, e l'autostima è ipertrofica. La mania può raggiungere dei livelli psicotici (p. es., "sono diventato uno con Dio"). La capacità di giudizio può essere gravemente alterata, e gli adolescenti possono assumere comportamenti rischiosi (p. es., rapporti sessuali promiscui, guida imprudente).
I bambini in età prepuberale possono andare incontro a stati d'animo drammatici, ma la durata di questi stati d'umore è più breve (spesso della durata di alcuni istanti) rispetto agli adolescenti.
L'insorgenza è caratteristicamente insidiosa, e i bambini presentano tipicamente un'anamnesi in cui il temperamento è sempre stato imprevedibile e difficile da trattare.
Diagnosi
Valutazione psichiatrica
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, (DSM-5-TR) criteria
Test per verificare un'eziologia tossicologica
La diagnosi di disturbo bipolare si basa sull'identificazione dei sintomi di mania come descritto sopra, più un'anamnesi positiva per remissione e recidiva.
Numerosi disturbi organici (p. es., malattie della tiroide, infezioni o tumori cerebrali) e un'intossicazione da sostanze devono essere esclusi con un'adeguata valutazione medica, incluso un esame tossicologico per le droghe e le tossine ambientali. Il medico deve anche indagare eventuali fattori scatenanti, come un forte stress psicologico, includendo gli abusi sessuali o l'incesto.
Trattamento
Mania: antipsicotici di 2a generazione, a volte stabilizzatori dell'umore
Depressione: antipsicotici di seconda generazione più inibitori della ricaptazione della serotonina, a volte litio
Per la mania, gli antipsicotici di seconda generazione sono la prima linea di trattamento (1–3). Gli agenti comprendono aripiprazolo, lurasidone, olanzapina, quetiapina, risperidone, ziprasidone. Il litio o altri stabilizzatori dell'umore (divalproex, lamotrigina, carbamazepina) possono essere utilizzati per i pazienti che non superano 2 o 3 studi di antipsicotici (4).
Per la depressione, gli antipsicotici di 2a generazione combinati con un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina sono la prima linea di trattamento. Il litio è un'alternativa e può anche essere combinato con un inibitore della ricaptazione della serotonina. Rispetto ad altri stabilizzatori dell'umore e antipsicotici, il litio si traduce in diminuzione del rischio di suicidio, minore depressione e una migliore funzione psicosociale. Questi reperti simulano quelli riscontrati negli adulti (5). Gli antidepressivi non devono essere usati da soli ma in combinazione con gli antipsicotici o il litio. Gli antidepressivi non aumentano il rischio di mania emergente dal trattamento (come si pensava in passato), ma possono destabilizzare i bambini e gli adolescenti con un disturbo bipolare (6-8). Anche la psicoterapia è importante.
Consigli ed errori da evitare
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Farmaci di scelta per il disturbo bipolare*
Farmaci | Indicazione | Dose iniziale† | Dose di mantenimento† | Commenti |
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Litio | ||||
Litio a rilascio prolungato,‡,§, negli adolescenti ≥ 12 anni | Mania acuta e mantenimento | — | 450-900 mg 2 volte/die | Dose titolata per un livello ematico compreso tra 0,8 e 1,2 mEq/L (o mmol/L) |
Litio, a rilascio immediato‡,§, negli adolescenti | Mania acuta e mantenimento | 200-300 mg 3 volte/die | 300-600 mg 3 volte/die fino a 2400 mg | La dose massima giornaliera è di 40 mg/kg Associata a una diminuzione della tendenza suicidaria, a una depressione ridotta e a una migliore funzionalità psicosociale nei bambini e negli adolescenti con disturbo bipolare¶ |
Antipsicotici | ||||
Aripiprazolo§ nei bambini ≥ 10 anni | Mania acuta Psicosi | 2-5 mg 1 volta/die | Fino a 30 mg 1 volta/die | Esperienza limitata nei bambini |
Asenapina nei bambini > 10 anni | Mania bipolare | 2,5 mg 2 volte/die per via sublinguale | Fino a 10 mg 2 volte/die | Intorpidimento e formicolio della lingua |
Cloropromazina nei bambini > 5 anni‡,§ | Mania acuta Psicosi | 0,6-1,5 mg/kg ogni 6 h fino a 200 mg/die | — | È raramente utilizzato (nei bambini che non rispondono ai nuovi farmaci) perché gli antipsicotici di nuova generazione hanno un profilo più favorevole sugli effetti avversi |
Lurasidone nei bambini > 10 anni | Depressione bipolare | 20 mg 1 volta/die | Fino a 80 mg/die | — |
Olanzapina nei bambini > 13 anni d'etৠ| Mania acuta Psicosi | 2,5-5 mg 1 volta/die | Fino a 10 mg 2 volte/die | Provoca aumento di peso, che può limitarne l'uso in alcuni pazienti |
Olanzapina/fluoxetina combinate nei bambini > 10 anni‡,§ | Depressione bipolare | 3 mg/25 mg 1 volta/die | Fino a 12 mg/50 mg 1 volta/die | Esperienza limitata nei bambini |
Paliperidone nei bambini > 12 anni ‡,§ | Mania acuta Psicosi | 3 mg 1 volta/die | Fino a 3 mg 2 volte/die | È strettamente correlato al Risperidone Esperienza molto limitata nei bambini |
Quetiapina, a rilascio immediato, nei bambini > 10 anni§ | Mania acuta Psicosi | 25 mg 2 volte/die | Fino a 200 mg 2 volte/die | La sedazione può limitare l'aumento del dosaggio |
Risperidone nei bambini > 10 anni§ | Mania acuta Psicosi | 0,5 mg 1 volta/die | Fino a 2,5 mg/die | Il dosaggio di mantenimento è altamente variabile Si sono studiate dosi fino a 6 mg/die, ma non forniscono alcun beneficio aggiuntivo e aumentano il rischio di effetti neurologici avversi |
Ziprasidone nei bambini > 10 anni§ | Mania acuta Psicosi | 20 mg 1 volta/die | Fino a 40 mg 2 volte/die | Esperienza molto limitata nei bambini |
Anticonvulsivanti | ||||
Carbamazepina | Mania acuta ed episodi misti | 200 mg 2 volte/die | Fino a 600 mg 2 volte/die | Induzione degli enzimi metabolici, che possono richiedere un adattamento della dose Può causare la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica, specialmente nei pazienti con genotipo HLA-B*15:02 (più frequente nelle popolazioni dell'Asia orientale) e l'esantema maculopapulare, la reazione a farmaci con eosinofilia (drug reaction with eosinophilia, DRESS) e la SJS/TEN (Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica) in pazienti con genotipo HLA-A*31:01 (più comune nei caucasici e gli ispanici) a |
Divalproato | Mania acuta | 5 mg/kg 2 o 3 volte/die | Fino a 10-20 mg/kg 3 volte/die | La dose è regolata per un livello ematico compreso tra 50 e 125 mcg/mL |
Lamotrigina | Mantenimento | 25 mg 1 volta/die | Fino al 100 mg 2 volte/die | Si richiede che le raccomandazioni del dosaggio all'interno del foglietto illustrativo siano seguite attentamente |
* Questi farmaci comportano un basso rischio ma comunque serio per un'ampia varietà di effetti avversi gravi. Quindi, i benefici devono essere attentamente comparati con i potenziali rischi. | ||||
† Gli intervalli di dose sono approssimativi. La variabilità interindividuale nella risposta terapeutica e negli effetti avversi è notevole. Questa tabella non è sostitutiva delle informazioni di prescrizione complete. | ||||
‡ Questi farmaci non sono stati studiati nei bambini. Per il dosaggio nei bambini di meno di 12 anni, vedi le informazioni di prescrizione. | ||||
§ Questi farmaci aumentano il rischio di aumento di peso, di effetti negativi sul profilo lipidico, di aumenti dei livelli di glucosio e della prolattina, e di prolungamento dell'intervallo QT. | ||||
¶ Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.06.013 aPhillips EJ, Sukasem C, Whirl-Carrillo, et al: Clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline for HLA genotype and use of carbamazepine and oxcarbazepine: 2017 Update. https://doi.org/10.1002/cpt.1004 | ||||
Riferimenti relativi al trattamento
1. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g5673
2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for mood and anxiety treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
3. Walkup JT, Wagner KD, Miller L: Treatment of early-age mania: Outcomes for partial and nonresponders to initial treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(12):10081019, 2015.
4. Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, et al: Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry39(6):713-720, 2000. doi: 10.1097/00004583-200006000-00009
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.013
6. Biederman J, Mick E, Spencer TJ, et al: Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young. J Child Adolesc Psychopharmacol 10(3):185-192, 2000. doi: 10.1089/10445460050167296
7. Scheffer RE, Tripathi A, Kirkpatrick FG, et al: Guidelines for treatment-resistant mania in children with bipolar disorder. J Psychiatr Pract 17(3):186-193, 2011. doi: 10.1097/01.pra.0000398411.59491.8c
8. Baumer FM, Howe M, Gallelli K, et al: A pilot study of antidepressant-induced mania in pediatric bipolar disorder: Characteristics, risk factors, and the serotonin transporter gene. Biol Psychiatry60(9):1005-1012, 2006. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.06.010
Prognosi
La prognosi per gli adolescenti con disturbo bipolare è variabile ma peggiora ad ogni ricorrenza. I fattori che aumentano il rischio di recidiva comprendono la prima età di insorgenza, la gravità, la psicopatologia familiare e la mancanza di trattamento e/o la scarsa aderenza a esso (1). Quelli che presentano sintomi da lievi a moderati, che hanno una buona risposta alla terapia, e che restano collaborativi e aderenti al trattamento hanno un'eccellente prognosi. Tuttavia, la risposta al trattamento è spesso incompleta, e gli adolescenti sono notoriamente non aderenti ai farmaci prescritti. Per tali adolescenti, la prognosi a lungo termine non è così buona.
Poco si sa sulla prognosi a lungo termine per i bambini in età prepuberale la cui diagnosi di disturbo bipolare è stata fatta sulla base di un umore intenso e altamente instabile.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Birmaher B, Merranko JA, Gill MK: Predicting personalized risk of mood recurrences in youths and young adults with bipolar spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1156-1164, 2020. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.12.005
Punti chiave
Il disturbo bipolare è caratterizzato da periodi alternanti di stati d'umore maniacali, depressivi, e normali, ciascuno della durata di settimane o mesi ogni volta.
Il disturbo bipolare solitamente esordisce durante l'adolescenza continuando fino al 3o decennio di vita; esso è raro nei bambini.
Tipicamente, l'insorgenza è insidiosa; i bambini presentano un'anamnesi in cui il temperamento è stato imprevedibile e difficile da trattare.
Negli adolescenti e nei bambini in età prepuberale, trattare gli episodi maniacali o agitati prima con antipsicotici in quanto questi farmaci funzionano rapidamente, seguiti da stabilizzatori dell'umore per prevenire le recidive, e da inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e psicoterapia per trattare gli episodi depressivi.
