Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la presenza di pensieri e progetti riguardanti il suicidio. L'invio a uno specialista psichiatra è solitamente necessario.
(Vedi anche Comportamento suicida negli adulti.)
Tra il 1999 e il 2019, i tassi di suicidio tra gli americani indiani/nativi d'Alaska, i bianchi, i neri, gli asiatici/originari delle isole del Pacifico e i giovani ispanici (maschi e femmine dai 15 ai 24 anni) sono stati segnalati a 23, 6,1, 4,3, 5,1 e 4,4 per 100 000 individui. Durante l'ultima parte di questo periodo, i tassi per i giovani neri e gli asiatici delle isole del Pacifico sono aumentati del 30% e del 16%, rispettivamente (1). In un rapporto che descrive in dettaglio le tendenze in aumento della mortalità per suicidio negli Stati Uniti (NCHS Brief No 398, February 2021), le femmine (dai 10 ai 14 anni) hanno mostrato un aumento dei decessi per suicidio dallo 0,5% nel 1999 al 3,1% nel 2019; nei maschi (di età compresa tra 10 e 14 anni) i tassi sono aumentati dall'1,9% al 3,1%.
Un certo numero di fattori può contribuire all'aumento dei tentativi, tra cui l'aumento della depressione adolescenziale, specialmente nelle ragazze (2); aumento delle prescrizioni di oppiacei dei genitori (3); aumento del tasso di suicidi tra gli adulti che porta a una maggiore consapevolezza del suicidio da parte dei giovani (4); relazioni sempre più contrastanti con i genitori; e fattori di stress accademici (5, 6). La pandemia COVID-19 è un fattore recente che contribuisce all'aumento delle tendenze al suicidio. Rispetto agli stessi periodi del 2019, le visite al pronto soccorso per sospetti tentativi di suicidio erano del 22% più elevate durante l'estate del 2020 e del 39% durante l'inverno del 2021 negli adolescenti di età compresa tra 12 e 17 anni per entrambi i sessi. Tassi più elevati sono stati riportati nelle ragazze (26% più alti durante l'estate e del 51% durante l'inverno) (7).
Molti esperti ritengono che il tasso variabile con cui vengono prescritti gli antidepressivi possa essere un fattore (vedi Disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti: rischio di suicidio e antidepressivi). Alcuni esperti ipotizzano che gli antidepressivi hanno effetti paradossi, rendendo i bambini e gli adolescenti più disposti a parlare dei sentimenti suicidari ma meno propensi a commettere un suicidio. Ciononostante, benché raro in bambini di età prepuberale, il suicidio è la 2a causa di decesso in soggetti tra 10 e 24 anni e la 9a causa di morte dei bambini tra i 5 e gli 11 anni (8). Questo rimane un problema considerevole per la salute pubblica, specialmente nei gruppi di minoranza, poiché il tasso di suicidi è quasi raddoppiato nei bambini di colore delle scuole elementari tra il 1993 e il 2012 (9).
Riferimenti generali
1. Rachmand R, Gordon JA, Pearson JL: Trends in suicide rates by race and ethnicity in the United States. JAMA Netw Open 2021:4(5):e2111563. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.11563
2. Mojtabai R, Olfson M, Han B: National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics 138(6):e20161878, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-1878
3. Brent DA, Hur K, Gibbons RD: Association between parental medical claims for opioid prescriptions and risk of suicide attempt by their children. JAMA Psychiatry 76(9):941-947, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.0940
4. Wang J, Sumner SA, Simon TR, et al: Trends in the incidence and lethality of suicidal acts in the United States, 2006 to 2015. JAMA Psychiatry 77(7):684-693, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0596
5. Shain B, Committee on Adolescence: Suicide and suicide attempts in adolescents. Pediatrics 138(1):e20161420, 2016. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2016-1420
6. Bilsen J: Suicide and youth: Risk factors. Front Psychiatry 9:540, 2018. doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00540
7. Yard E, Radhakrishnan L, Ballesteros MF, et al: Emergency department visits for suspected suicide attempts among persons aged 12–15 years before and during the COVID-19 pandemic—United States, January 2019–May 2021. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 70; 888-894, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7024e1
8. Centers for Disease Control and Prevention: WISQARSTM: Web-based Injury Statistics Query and Reporting Systems. 2020. Consultato il 12/03/2021.
9. Bridge JA, Asti L, Horowitz LM, et al: Suicide trends among elementary school-aged children in the United States from 1993 to 2012. JAMA Pediatr169(7):673-677, 2015. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0465
Eziologia
Nei bambini e negli adolescenti, il rischio di comportamento suicida è influenzato dalla presenza di altri disturbi psichiatrici e altri disturbi che colpiscono il cervello, la storia familiare, fattori psicosociali e fattori ambientali (vedi tabella Fattori di rischio per comportamento suicida nei bambini e negli adolescenti).
Fattori di rischio per il comportamento suicida nei bambini e negli adolescenti
Tipo | Esempi |
|---|---|
Disturbi psichiatrici e disturbi fisici che colpiscono il cervello | Disturbi dell'umore* (p. es., schizofrenia, disturbo depressivo) Uso di sostanze, soprattutto di alcol e THC† e/o uso di sostanze negli adolescenti Tendenze impulsive, aggressive (disturbo della condotta) Precedenti tentativi di suicidio Disturbo post-traumatico da stress Disturbi d'ansia |
Anamnesi familiare | Anamnesi familiare di comportamento suicida Aumento dei tassi di suicidio negli adulti Uso da parte dei genitori di oppiacei ‡ Madre con un disturbo dell'umore Padre con una storia di problemi con la polizia Scarsa comunicazione con i genitori |
Fattori psicosociali | Azione disciplinare recente§ (in genere, sospensione dalla scuola) Perdita interpersonale (perdita di una ragazza o ragazzo, soprattutto nei maschi; separazione dai genitori) Difficoltà a scuola Isolamento sociale (in particolare disoccupazione o il non andare all'università) Minoranza con grande mobilità del domicilio Vittima di bullismo Report di suicidi dai media (Effetto Werther) Stato di minoranza sessuale/di genere |
Fattori ambientali | Facile accesso a metodi letali (p. es., pistole) Ostacoli e/o stigma associati all'accesso ai servizi di salute mentale |
Farmaci e cure | Isotretinoina¶ Montelukasta Gabapentinb Inibitori selettivi della ricaptazione della serotoninac, d Prednisoned Benzodiazepined (alprazolam, diazepam) |
* Disturbi dell'umore sono presenti in più della metà degli adolescenti suicidi. | |
† Gobbi G, Atkin T, Zytynski, et al: Association of cannabis use in adolescence and risk of depression, anxiety, and suicidality in young adulthood: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 76(4):426-434, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.4500. | |
‡ Turecki G, Brent DA, Gunnell D, et al: Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5(1):74, 2019. doi: 10.1038/s41572-019-0121-0. | |
§ Quasi la metà dei suicidi effettivi si verifica dopo i recenti provvedimenti disciplinari. ¶Bremner JD, Shearer K, McCaffery: Retinoic acid and affective disorders: The evidence for an association. J Clin Psychiatry 73(1):37-50, 2012. aBenard B, Bastein V, Vinet B, et al: Neurosychiatric adverse drug reactions in children initiated on montelukast in real-life practice. Eur Respir J 50(2):1700148. doi: 10.1183/13993003.00148-2017. bMolero Y, Larsson H, D'Onofrio B, et al: Associations between gabapentinoids and suicidal behaviour, unintentional overdoses, injuries, road traffic incidents, and violent crime: Population based cohort study in Sweden. BMJ Clin Res 365:12147, 2019. doi: 10.1136/bmj.l2147. cGibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164(9);1356-1363, 2007. doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07030454. dGibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas). Harvard Data Sci Rev 1.2 2019 (revised 2020). doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9d | |
Altri farmaci sono stati segnalati per aumentare il rischio, portando ad allarmi black box warning (avvertimento inquadrato di nero della FDA). Tuttavia, in alcuni casi, come in caso di uso di farmaci anticonvulsivanti, la causa esatta di un aumento del rischio in un dato caso è difficile da determinare perché la malattia da trattare (ossia, l'epilessia) è di per sé associata a un aumento del rischio di suicidio di 5 volte in assenza di farmaci antiepilettici. Allo stesso modo, l'azitromicina è stata associata a un aumento del rischio di suicidio (1), sulla base dei dati degli assicuratori privati raccolti da MarketScan su oltre 150 milioni di persone tra il 2003 e il 2014. Tuttavia, questo aumento del rischio suicidario può essere dovuto all'aumento del rischio conferito dalle infezioni (2). Anche la liraglutide e la vareniclina (usate rispettivamente per trattare l'obesità e per la cessazione del fumo) sono associate a un aumentato rischio di suicidio; in entrambi i casi, l'aumento del rischio può essere stato conferito dalle condizioni sottostanti per le quali i farmaci sono stati prescritti. Studi randomizzati, controllati con placebo saranno necessari per accertare il rischio reale da questi farmaci.
Altri fattori di rischio comprendono
Una mancanza di struttura e legami, che porta a una sensazione travolgente di mancanza di direzione
Intensa pressione da parte dei genitori di avere successo che porta alla continua sensazione che non vengano soddisfatte le aspettative
Una frequente motivazione per un tentativo di suicidio è quella di manipolare o punire gli altri con la fantasia "vi dispiacerà che sarò morto".
I fattori protettivi associati alla diminuzione degli eventi suicidari comprendono
Efficace terapia clinica per disturbi mentali, fisici, e da uso di sostanze
Accesso facile ad interventi clinici
Supporto familiare e della comunità (relazioni sociali)
Capacità nella risoluzione dei conflitti
Credenze colturali e religiose che scoraggiano il suicidio
Farmaci: 44 farmaci, molti dei quali sono psicotropi (compresi antidepressivi, antipsicotici, stabilizzatori dell'umore, litio, alfa-agonisti, anticonvulsivanti) così come l'acido folico (1). L'effetto protettivo dell'acido folico è stato replicato in dati aggiuntivi dal 2021 al 2022 (3).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas). Harvard Data Sci Rev 1.2 2019 (revised 2020). doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
2. Lund-Sorensen H, Benros ME, Madsen T, et al: A nationwide cohort study of the association between hospitalization with infection and risk of death by suicide. JAMA Psychiatry 73:912-919, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1594
3. Gibbons RD, Hur K, Lavigne HE, et al: Association between folic acid prescription fills and suicide attempts and intentional self-harm among privately insured US adults. JAMA Psychiatry79(11):1118-1123, 2022. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2022.2990
Trattamento
Interventi di crisi, forse anche ricovero in ospedale
Psicoterapia
Possibilmente somministrazione di farmaci per il trattamento delle patologie di base, in genere associata a psicoterapia
Invio allo specialista psichiatra di riferimento
Ogni tentativo di suicidio è un grave problema che richiede un intervento ponderato e appropriato. Una volta che l'immediato pericolo per l'incolumità del soggetto è rimosso, deve essere presa una decisione per un'eventuale ospedalizzazione. La decisione presa è ponderata sulla base di una valutazione del grado di rischio suicidario insieme alla capacità della famiglia di fornire aiuto. L'ospedalizzazione (anche in un reparto medico o pediatrico sotto sorveglianza da parte di infermieri specializzati), rappresenta la forma più sicura di protezione a breve termine e talvolta risulta essere indicata se si sospetta una forma di depressione e/o psicosi.
La letalità dell'intento suicida può essere valutata in base ai seguenti criteri:
Grado di premeditazione osservato (p. es., scrivendo un biglietto d'addio)
Misure adottate per impedirne la scoperta
Metodo utilizzato (p. es., le armi da fuoco sono più letali delle medicine)
Gravità delle lesioni inflitte a se stessi
Circostanze o fattori immediatamente precipitanti che sottostanno al tentativo
Stato mentale al momento dell'episodio (l'agitazione acuta è particolarmente preoccupante)
Dimissione recente da ospedale
Recente sospensione di farmaci psicoattivi
Le terapie farmacologiche possono essere indicate per ogni condizione sottostante (p. es., depressione, disturbo bipolare, disturbo della condotta, psicosi) ma non sono in grado di prevenire il suicidio. L'uso di antidepressivi può aumentare il rischio di suicidio in alcuni adolescenti (vedi Disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti: rischio di suicidio e antidepressivi). L'uso dei farmaci deve essere attentamente monitorato, e solo dosaggi sub-letali devono essere forniti.
L'invio allo specialista psichiatra è in genere necessario per fornire un trattamento appropriato sia farmacologico che psicoterapico. La terapia cognitivo-comportamentale per la prevenzione del suicidio e la terapia comportamentale dialettica possono essere preferite. Il trattamento risulta più efficace se il medico di medicina generale continua a essere coinvolto.
È essenziale ricostruire una morale e riportare un equilibrio dell'emotività all'interno della famiglia. Un approccio negativo o il mancato aiuto da parte della famiglia rappresenta un grave problema, e può suggerire il bisogno di un intervento più efficace come l'allontanamento da casa. È più probabile ottenere un risultato positivo se la famiglia dimostra amore e coinvolgimento.
Riferimento relativo al trattamento
1. Hesdorffer DC, Ishihara L, Webb DJ, et al: Occurrence and recurrence of attempted suicide among people with epilepsy. JAMA Psychiatry 73(1):80-86. 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.2516
Risposta al suicidio
I familiari di bambini e adolescenti che si sono suicidati hanno complicate reazioni al suicidio, tra cui il dolore, il senso di colpa e la depressione. La consulenza può aiutarli a comprendere il contesto psichiatrico del suicidio e riflettere e riconoscere le difficoltà del bambino prima del suicidio.
Dopo un suicidio, il rischio di suicidio può aumentare in altre persone della comunità, specialmente amici e compagni di classe della persona che si è suicidata. Sono disponibili risorse (p. es., guides for coping with a suicide loss) per aiutare le scuole e le comunità dopo un suicidio. I funzionari scolastici e comunitari possono provvedere a rendere disponibili i medici dei centri di salute mentale a fornire informazioni e consultazioni.
Prevenzione
I suicidi spesso sono preceduti da cambiamenti nel comportamento (p. es., umore depresso, bassa autostima, disturbi dell'appetito e del sonno, incapacità di mantenere la concentrazione, assenze ingiustificate dalla scuola, disturbi somatici e pensieri suicidari) che spesso portano al consulto di un medico. Dichiarazioni come "Vorrei non essere mai nato" o "Mi piacerebbe andare a dormire e non svegliarmi mai più" devono essere considerate seriamente come possibili annunci di suicidio. Una minaccia o un tentativo di suicidio rappresentano un importante segnale sull'intensità della disperazione esperita.
Il riconoscimento precoce dei fattori di rischio sopra menzionati può aiutare a prevenire un tentativo di suicidio. In presenza di questi indizi premonitori volti al tentativo di suicidio o all'assunzione di comportamenti ad alto rischio, bisogna istituire un forte intervento terapeutico. Gli adolescenti devono essere interrogati direttamente circa la propria infelicità e i propri pensieri autodistruttivi; tali domande mirate riducono il rischio di suicidio. Un medico non deve fornire un'infondata rassicurazione, che può minare la credibilità stessa del medico e ridurre ulteriormente l'autostima da parte dell'adolescente.
I medici devono fare uno screening per il suicidio in ambito medico. Le ricerche pubblicate nel 2017 hanno indicato che il 53% dei pazienti pediatrici che si presentano al pronto soccorso per motivi medici non correlati al suicidio è risultato positivo per la tendenza al suicidio (1). Vi sono anche prove che la maggior parte degli adulti e dei bambini che alla fine muoiono per suicidio aveva ricevuto cure mediche nell'anno prima della morte (2, 3). A partire da luglio 2019, la Joint Commission ha richiesto agli ospedali di valutare il rischio di suicidio come parte delle cure mediche standard (4, 5). Tuttavia, negli adulti, è stato riportato che quasi il 40% dei tentativi di suicidio e oltre il 30% dei decessi da suicidi si verificano entro 30 giorni da uno screening negativo per il paziente (6). Lo sviluppo di migliori strumenti di screening è in corso. L'"open source suicidality scale" (7) che comprende anche domande sul dibattito suicidario e se la vita merita di essere vissuta è riportata avere un'alta capacità predittiva tra i gruppi demografici a partire dai 13 anni (7).
I medici devono indagare circa le armi da fuoco, la principale causa di morte per i giovani negli Stati Uniti (60% omicidi, 35% suicidi, 4% non intenzionali) (8). È stato segnalato che la consulenza medica in combinazione con la fornitura di un dispositivo di blocco per armi da fuoco aumenta la messa al sicuro delle armi da fuoco (9).
In aggiunta allo screening per il suicidio, i medici devono aiutare i pazienti a fare quanto segue, per aiutare a ridurre il rischio di suicidio:
Ottenere una terapia efficace per disturbi mentali, fisici, e da uso di sostanze
Accedere ai servizi di salute mentale
Ottenere supporto dalla famiglia e dalla comunità
Scoprire come risolvere pacificamente i conflitti
Limitare l'accesso mediatico ai contenuti legati al suicidio (10)
I programmi di prevenzione del suicidio possono anche aiutare. I programmi più efficaci sono quelli che si sforzano di assicurare che il bambino abbia i seguenti (11):
Un ambiente educativo di supporto
Accesso e fornitura pronti ed equi di servizi di salute mentale per tutti i giovani
Un ambiente sociale caratterizzato dal rispetto delle differenze individuali, razziali e culturali
Nel 2022 fu attivato negli Stati Uniti un nuovo codice a 3 cifre (988), denominato 988 Suicide and Crisis Lifeline. Una chiamata, un SMS o una chat dal 988 indirizzerà i chiamanti al National Suicide Prevention Lifeline (il cui precedente numero di telefono Lifeline, 1-800-273-8255, continuerà a rimanere disponibile). Consulenti qualificati, in inglese e in spagnolo, disponibili 24 h su 24, 7 giorni su 7, forniranno supporto e collegheranno i chiamanti risorse, se necessario. Il servizio è confidenziale e gratuito. Il SPRC Suicide Prevention Resource Center elenca alcuni dei programmi. Ulteriori informazioni sulla linea Suicide and Crisis lifeline sono disponibili online (988Lifeline.org).
Riferimenti relativi alla prevenzione
1. Ballard ED, Cwik M, Van Eck K, et al: Identification of at-risk youth by suicide screening in a pediatric emergency department. Prev Sci 18(2);174-182, 2017. doi: 10.1007/s11121-016-0717-5
2. Ahmedani BI, Simon GE, Stewart C, et al: Health care contacts in the year before suicide death. J Gen Intern Med 29(6):870-877, 2014.
3. Oein-Odegaard C, Reneflot A, Haugue LI: Use of primary healthcare services prior to suicide in Norway: A descriptive comparison of immigrants and the majority population. BMC Health Serv Res19(1):508, 2019.
4. The Joint Commission: Detecting and treating suicide ideation in all settings. Sentinel Alert Event, 56:1-7, 2016.
5. Brahmbhatt K, Kurtz BP, Afzal KI, et al: Suicide risk screening in pediatric hospitals: Clinical pathways to address a global health crisis. Psychosomatics 60(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.psym.2018.09.003
6. Simon GE, Coleman KJ, Rossom RC, et al: Risk of suicide attempt and suicide death following completion of the PHQ depression module in community practice. J Clin Psychiatry77; 221-227, 2016. doi: 10.4088/JCP.15m09776
7. Harris KM, Wang L, Mu GM, et al: Measuring the suicidal mind: The "open source"Suicidality Scale, for adolescents and adults. PLoS ONE 18(2): e0282009. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0282009
8. Cunningham RM, Walten MA, Carter PM: The major causes of death in children and adolescents in the United States. N Engl J Med Dec 379(25):2468-2475, 2018. doi: 10.1056/NEJMsr1804754
9. Barkin SL, Finch SA, Ip EH, et al: Is office-based counseling about media use, timeouts, and firearm storage effective? Results from a cluster-randomized, controlled trial. Pediatrics 122(1)e15-25, 2008. doi: 10.1542/peds.2007-2611
10. Bridge JA, Greenhouse JB, Ruch D, et al: Association between the release of Netflix's 13 Reasons Why and suicide rates in the US: An interrupted time series analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(2):236-243. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.04.020
11. Brent DA: Master clinician review: Saving Holden Caulfield: Suicide prevention in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry58(1):25-35, 2019. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2018.05.030
Punti chiave
Il suicidio è raro nei bambini in età prepuberale, ma è la seconda o la terza causa di morte tra i 15 e i 19 anni.
Considerare il trattamento farmacologico per qualsiasi disturbo sottostante (p. es., disturbi dell'umore, psicosi); tuttavia, gli antidepressivi possono aumentare il rischio di suicidio in alcuni adolescenti, quindi bisogna monitorare attentamente l'uso dei farmaci e fornire solo quantità subletali.
Cercare cambiamenti precoci del comportamento (p. es., non andare a scuola, dormire o mangiare troppo o troppo poco, fare affermazioni che suggeriscono propositi suicidari, intraprendere comportamenti molto rischiosi).
Per ulteriori informazioni
I seguenti strumenti di screening per il suicidio in inglese in ambito medico possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) Toolkit: This five-question screening tool is designed to be used by doctors to screen children and adolescents for suicide risk for immediate, appropriate treatment.
Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): Comprehensive information on a unique suicide risk assessment tool that is endorsed by the World Health Organization, the Food and Drug Administration, and the Centers for Disease Control and Prevention, among other prestigious agencies.
Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Tool: Along with this tool, there is in-depth information on when and why to use it as well as the pearls and pitfalls associated with its use.
