La febbre da morso di ratto è causata sia da Streptobacillus moniliformis sia da Spirillum minus. I sintomi della forma streptobacillare comprendono febbre, eruzione cutanea e artralgie. La forma spirillare causa febbre ricorrente, rash cutaneo e linfoadenite regionale. La diagnosi è clinica ed è confermata dagli esami colturali (della forma streptobacillare) e, talvolta, da un rialzo dei titoli degli anticorpi. La terapia si basa su penicillina o doxiciclina.
La febbre da morso di ratto viene trasmessa all'uomo in una percentuale fino al 10% dei casi di morso. Tuttavia, l'anamnesi per morso di ratto può essere negativa. La febbre da morso di ratto è in genere causata da morsi di ratto, ma può essere causata dal morso di un qualsiasi roditore o di un carnivoro che si nutre di roditori. Sia le forme streptobacillari che quelle spirillari colpiscono principalmente gli abitanti delle città che vivono in condizioni di sovraffollamento e il personale dei laboratori di analisi.
Il microrganismo responsabile tipico varia in base alla regione geografica:
Stati Uniti ed Europa: solitamente Streptobacillus moniliformis
Asia: solitamente il patogeno Gram-negativo a forma di spirale Spirillum minus
Febbre streptobacillare da morso di ratto
La febbre streptobacillare da morso di ratto è causata da S. moniliformis, un bacillo Gram-negativo pleomorfo, presente nell'orofaringe dei ratti sani. Le epidemie sono state associate con l'ingestione di latte non pastorizzato contaminato da S. moniliformis (febbre di Haverhill), ma l'infezione è solitamente conseguenza di un morso di un ratto o topo selvatico. Sono stati chiamati in causa anche altri roditori e le donnole.
La lesione primaria guarisce prontamente, ma dopo un periodo di incubazione di 1-22 giorni (di solito < 10) si manifesta improvvisamente una sindrome simil-virale, con brividi, febbre, vomito, cefalea e dolore alla schiena e alle articolazioni. La maggior parte dei pazienti sviluppa un rash petecchiale, morbilliforme o vescicolare a carico di mani e piedi circa 3 giorni più tardi. La poliartralgia migrante o l'artrite settica, che spesso interessano in modo asimmetrico le grosse articolazioni, si manifestano in molti pazienti entro 1 settimana e possono persistere per diversi giorni o mesi in assenza di terapia. La febbre può ricomparire, manifestandosi irregolarmente in un periodo di settimane o mesi.
L'endocardite batterica, l'artrite settica e gli ascessi cerebrali o di altri tessuti sono complicanze rare ma gravi. Alcuni pazienti hanno un versamento pericardico infetto e un'infezione del liquido amniotico.
La febbre di Haverhill (eritema epidermico artritico) assomiglia alla febbre da morso di ratto acquisita per via percutanea, ma con un quadro di faringite e vomito più marcati.
Febbre spirillare da morso di ratto (sodoku)
L'S. minus è un bacillo Gram-negativo di forma elicoidale. L'infezione si acquisisce attraverso il morso di ratto o, talvolta, attraverso il morso di topo. L'ingestione del microrganismo non causa malattie. Se inizialmente la ferita da morso inizia a guarire, l'infiammazione recidiva in sede dopo 4-28 giorni (solitamente > 10), accompagnata da febbre ricorrente e da linfoadenite regionale. Talvolta si sviluppa un'eruzione orticaria di colore marrone-rosso, ma meno evidente del rash streptobacillare. La febbre si accompagna spesso a sintomi sistemici, ma l'artrite è rara. Nei pazienti non trattati, si ripresentano cicli febbrili di 2-4 giorni per 4-8 settimane, ma raramente gli episodi febbrili ricorrono per > 1 anno.
Diagnosi della febbre da morso di ratto
Valutazione clinica
Esame colturale (della forma streptobacillare) e, talvolta, rialzo dei titoli anticorpali
La diagnosi di febbre da morso di ratto è clinica. Le due forme di solito possono essere differenziate clinicamente:
Sito del morso: il sito del morso nella febbre streptobacillare da morso di ratto, se presente, in genere guarisce rapidamente, con una minima infiammazione residua e senza significativa linfoadenopatia regionale, mentre il sito del morso nella febbre spirillare da morso di ratto persiste, diventa indurito e può ulcerare, con associata linfoadenopatia regionale.
Articolazioni: nella febbre streptobacillare da morso di ratto è frequente la poliartralgia migrante e, in alcuni pazienti, si verifica l'artrite settica delle grandi articolazioni, mentre nella febbre spirillare da morso di ratto le manifestazioni articolari sono rare.
Cute: l'eruzione nella febbre streptobacillare da morso di ratto è maculopapulare, petecchiale o purpurica, e le vescicole emorragiche che possono svilupparsi sulle estremità periferiche, specialmente le mani e i piedi, sono molto dolenti alla palpazione. L'eruzione cutanea nella febbre spirillare da morso di ratto è rappresentata da macule rosso-brunastre con orticaria occasionale.
Conferma della diagnosi di febbre streptobacillare da morso di ratto
La diagnosi di febbre streptobacillare da morso di ratto viene confermata dall'isolamento del microrganismo dal sangue o dal liquido articolare. Durante la 2a o la 3a settimana si ritrovano agglutinine misurabili che sono importanti dal punto di vista diagnostico se il loro titolo aumenta. L'amplificazione genomica (PCR [Polymerase Chain Reaction]) e il test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) possono essere di grande aiuto. La conta dei globuli bianchi varia tra 6000 e 30 000/mcL (tra 6 e 30 × 109/L). I test sierologici sulla sifilide nontreponemale (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] o tests rapid plasma reagin [RPR]) possono essere falsamente positivi.
Conferma della diagnosi di febbre spirillare da morso di ratto
La diagnosi di febbre spirillare da morso di ratto è confermata da
Visualizzazione diretta di Spirillum dagli strisci di sangue o da biopsie tissutali delle lesioni o da linfonodi
Colorazione di Giemsa o esame in campo oscuro del sangue da topi inoculati
La visualizzazione diretta è necessaria perché S. minus non può essere coltivato su supporti sintetici. La conta dei globuli bianchi varia tra 5000 e 30000/mcL (tra 5 e 30 × 109/L).
I risultati del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) sono falsamente positivi in metà dei pazienti. La malattia può essere facilmente confusa con la malaria o con la febbre ricorrente da Borrelia recurrentis; entrambe sono caratterizzate da febbre con andamento ricorrente.
Prognosi della febbre del morso di ratto
Non trattata, la febbre da morso di ratto ha un tasso di mortalità del caso di circa il 10%.
Trattamento della febbre del morso di ratto
Penicillina o doxiciclina
Il trattamento della febbre streptobacillare da morso di ratto e della febbre spirillare da morso di ratto consiste in un ciclo di antibiotici di 14 giorni che di solito inizia con un antibiotico EV per 6-7 giorni prima di passare a un antibiotico orale.
L'antibiotico EV è solitamente uno dei seguenti:
Penicillina G 200 000 unità ogni 4 h
Ceftriaxone 1 g 1 volta/die
Una dose maggiore di EV penicillina G può essere preferita per i pazienti con malattia grave.
Dopo 6 o 7 giorni, i pazienti che sono clinicamente migliorati possono passare a uno dei seguenti antibiotici orali per completare il ciclo di 14 giorni:
Amoxicillina 500 mg 3 volte/die
Ampicillina 500 mg 4 volte/die
Penicillina V 500 mg 4 volte/die
Gli antibiotici orali possono essere utilizzati per i pazienti con malattia lieve per l'intero ciclo di terapia. La doxiciclina 100 mg per via orale ogni 12 h per 14 giorni viene utilizzata per i pazienti allergici alla penicillina.
I pazienti con endocardite da S. moniliformis necessitano di una penicillina G ad alte dosi, oltre a streptomicina o gentamicina per 4 settimane.
