Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele, disposti a sandwich di membrane semipermeabili. Nell'una o nell'altra configurazione, il sangue del primo compartimento viene pompato lungo un lato di una membrana semipermeabile mentre una soluzione cristalloide (liquido di dialisi) viene pompata lungo l'altro lato, in un compartimento separato e nella direzione opposta. (Vedi Panoramica sulla terapia sostitutiva renale per altre terapie di sostituzione renale.)
I gradienti di concentrazione dei soluti tra sangue e liquido di dialisi portano alle modificazioni desiderate nei soluti sierici del paziente, tra cui la riduzione dell'azoto ureico e della creatinina; un aumento di bicarbonato; e l'equilibrio di sodio, cloro, potassio, e magnesio. Il compartimento del bagno di dialisi è sotto pressione negativa rispetto al compartimento ematico e ha un'alta osmolalità per prevenire la filtrazione del bagno di dialisi nel flusso sanguigno e per rimuovere l'eccesso di liquidi dal paziente. Il sangue dializzato fa quindi ritorno nel paziente.
Il paziente viene solitamente anticoagulato sistemicamente durante l'emodialisi per evitare la coagulazione del sangue nella macchina di dialisi. Il trattamento emodialitico, comunque, può essere eseguito anche tramite il trattamento anticoagulante regionale del circuito extracorporeo (usando eparina o citrato trisodico) o tramite lavaggi con fisiologica, in cui 50-100 mL di soluzione fisiologica ogni 15-30 minuti eliminano dal circuito di dialisi qualsiasi coagulo di sangue.
Gli obiettivi immediati di emodialisi consistono nel
Correggere gli squilibri idroelettrolitici
Rimuovere le tossine
Gli obiettivi a lungo termine nei pazienti con insufficienza renale sono
Ottimizzare lo stato funzionale del paziente, il suo benessere e la sua pressione arteriosa
Prevenire le complicanze dell'uremia
Prolungare la sopravvivenza
La "dose" ottimale di emodialisi non è certa, ma per la maggior parte dei pazienti 3-5 h di emodialisi 3 volte/settimana risultano adeguate. Un modo per valutare l'adeguatezza di ogni sessione è quello di misurare l'azotemia prima e dopo ogni sessione. Una diminuzione ≥ 65% dell'azotemia dal livello predialisi ([azotemia predialisi − azotemia postdialisi]/azotemia predialisi × 100% è ≥ 65%) indica una sessione adeguata. Gli specialisti possono usare altre formule che richiedono uno sforzo matematico maggiore, come Kt/V ≥ 1,2 (dove K è la clearance dell'urea del dializzatore in mL/min, t è il tempo di dialisi in minuti e V è il volume di distribuzione dell'urea [che è all'incirca uguale all'acqua totale corporea] in mL) (1). La dose dell'emodialisi può essere aumentata allungando il tempo di dialisi, aumentando il flusso sanguigno, l'area di superficie della membrana e la porosità della membrana. Le sedute di emodialisi notturne (da 6 a 8 h, 3 o 6 giorni/settimana) e le sessioni brevi (da 1,5 a 2,5 h), quando disponibili, sono usate selettivamente per pazienti che hanno uno dei seguenti:
Accumulo eccessivo di liquidi tra le sedute di dialisi
Ipotensione frequente durante la dialisi
Pressione arteriosa scarsamente controllata
Iperfosfatemia che è altrimenti difficile da controllare
Queste sessioni quotidiane sono più fattibili economicamente se i pazienti possono fare l'emodialisi a casa.
Impostazioni per l'emodialisi
L'emodialisi al centro è il tipo di emodialisi più comune negli Stati Uniti (2). La maggior parte dei trattamenti viene eseguita 3 volte a settimana per 3-5 h per sessione. Il vantaggio principale dell'emodialisi al centro è che il personale addetto alla dialisi controlla completamente il trattamento dialitico. Il tecnico di dialisi incannula la fistola, decide la quantità di liquido da rimuovere ed esegue l'intero trattamento dialitico sotto la supervisione dell'infermiera e del nefrologo.
L'emodialisi notturna al centro viene eseguita 3 volte a settimana per 6-8 h per sessione. Questa modalità è più adatta per i pazienti che hanno alti guadagni di liquidi, bassa pressione arteriosa, o fosforo difficile da controllare (3). È anche vantaggioso per coloro che lavorano durante il giorno, ma che non vogliono fare la dialisi a casa.
L'emodialisi domiciliare è altrettanto valida quanto l'emodialisi in un centro. I pazienti trattati con emodialisi domiciliare hanno una sopravvivenza più lunga e un migliore controllo dell'ipertensione (4), dei livelli di fosforo e dei liquidi, e una migliore qualità di vita rispetto all'emodialisi al centro. L'emodialisi domiciliare è in genere eseguita 5-7 giorni alla settimana per circa 2 h per sessione. Tuttavia, l'emodialisi domiciliare può essere eseguita anche con un programma diurno 3 volte alla settimana o con un programma notturno. La maggior parte dei programmi di emodialisi a domicilio richiede un collaboratore in grado di aiutare nel caso in cui sia necessario. Come con la dialisi peritoneale, l'emodialisi domiciliare richiede un maggiore coinvolgimento del paziente che nell'emodialisi al centro.
Accesso vascolare per la dialisi
Fistola artero-venosa creata chirurgicamente
Catetere venoso centrale
L'emodialisi si effettua solitamente attraverso una fistola arterovenosa creata chirurgicamente.
Le fistole arterovenose create chirurgicamente sono meglio dei cateteri venosi centrali in quanto più durature e meno soggette alle infezioni (4, 5). Ma sono anche soggette a complicanze (trombosi, infezione, aneurisma o pseudoaneurisma). Una fistola appena creata può richiedere 2-3 mesi per maturare e diventare utilizzabile. Tuttavia, può essere necessario un ulteriore periodo di tempo per la revisione della fistola, quindi nei pazienti con malattia renale cronica, la fistola deve essere creata almeno 6 mesi prima del bisogno anticipato della dialisi. La procedura chirurgica prevede l'anastomosi dell'arteria radiale, brachiale o femorale a una delle vene adiacenti, con tecnica termino-laterale tra la vena e l'arteria. Quando la vena adiacente non è adatta al confezionamento di un accesso, viene adoperato un innesto protesico. Per questi pazienti un'altra opzione è rappresentata dal trapianto autologo di vena safena.
Un catetere venoso centrale può essere usato per la dialisi se una fistola arterovenosa non è ancora stata creata o non è pronta per l'uso o la creazione di una fistola arterovenosa è impossibile. Gli svantaggi principali dei cateteri venosi centrali sono il calibro relativamente piccolo che non permette una velocità di flusso abbastanza elevata da raggiungere la clearance ottimale e un alto rischio di infezioni e trombosi nella sede del catetere. È meglio incannulare la vena giugulare destra ai fini dell'emodialisi. La maggior parte dei cateteri per la giugulare interna è efficiente per 2-6 settimane a condizione di mantenere la cute sterile e di utilizzare il catetere solo per l'emodialisi. I cateteri tunnellizzati nel sottocute e con un manicotto di tessuto hanno una durata maggiore e possono essere utili nei pazienti in cui è impossibile confezionare una fistola arterovenosa.
Complicanze dell'accesso vascolare
Le complicanze di accesso vascolare comprendono
Infezione
Stenosi
Trombosi (spesso in un passaggio stenotico)
Aneurisma o pseudoaneurisma
Queste complicazioni limitano significativamente la qualità dell'emodialisi che può essere fornita, aumentano la morbilità e la mortalità a lungo termine e sono così frequenti che sia i pazienti sia gli operatori devono prestare attenzione ai cambiamenti evocativi di complicanze. Questi cambiamenti comprendono dolore, edema, eritema, fissurazioni della cute sovrastante l'accesso, assenza di soffio e di polso in corrispondenza dell'accesso, ematoma attorno all'accesso e sanguinamento prolungato nella sede di puntura della cannula dialitica. L'infezione viene trattata con gli antibiotici, con la chirurgia o con entrambi.
La fistola può essere monitorata per segni di guasto imminente mediante misurazioni seriali del flusso ematico di diluizione Doppler, tecniche di diluizione termica o dell'urea, o mediante misurazione delle pressioni venose statiche. È di solito consigliato praticare almeno mensilmente uno di questi test. Il trattamento della stenosi, della trombosi, dello pseudoaneurisma o dell'aneurisma può includere l'angioplastica, l'impianto di uno stent o l'intervento chirurgico.
Riferimenti generali
1. National Kidney Foundation: KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 Update. Am J Kidney Dis66(5):884-930, 2015. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.07.015. Erratum in: Am J Kidney Dis 67(3):534, 2016. PMID: 26498416
2. U.S. Renal Data System (USRDS), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: End Stage Renal Disease. Consultato il 14/05/2024.
3. Copland M, Komenda P, Weinhandl ED, et al: Intensive hemodialysis, mineral and bone disorder, and phosphate binder use. Am J Kidney Dis 68(5S1):S24-S32, 2016. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.05.024
4. Weinhandl ED, Liu J, Gilbertson DT, et al: Survival in daily home hemodialysis and matched thrice-weekly in-center hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 23(5):895-904, 2012. doi: 10.1681/ASN.2011080761
5. Fisher M, Golenstaneh L, Allon M: Prevention of bloodstream infections inpatients undergoing hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 5(1):CJN.06820619, 2019.
Complicanze dell'emodialisi
Le complicanze sono elencate nella tabella Complicanze della terapia sostitutiva renale.
La complicanza più frequente della dialisi è
Ipotensione
L'ipotensione riconosce molteplici cause, tra cui la rimozione troppo rapida dell'acqua, lo spostamento osmotico dei liquidi attraverso le membrane cellulari, l'acetato nel liquido di dialisi, la vasodilatazione legata al calore, le reazioni allergiche, la sepsi e le condizioni sottostanti (p. es., la neuropatia autonomica, cardiomiopatia con bassa frazione di eiezione, l'ischemia miocardica, le aritmie).
Altre complicanze frequenti comprendono
Spasmi
Prurito
Nausea e vomito
Cefalea
Dolore al petto e alla schiena
Nella maggior parte dei casi queste complicanze sono dovute a cause sconosciute, ma alcune possono far parte di una sindrome da primo uso (quando il sangue del paziente viene esposto al cuprophan oppure alle membrane di cellulosa del dializzatore) o della sindrome da squilibrio da dialisi, una sindrome che si pensa sia causata dalla troppo rapida rimozione di urea e altri osmoliti dal siero, causando il movimento osmotico di liquido a livello cerebrale. I casi più gravi di squilibrio da dialisi si presentano con disorientamento, irrequietezza, offuscamento della vista, confusione, convulsioni e perfino con la morte.
L'amiloidosi correlata a dialisi colpisce i pazienti che sono stati in emodialisi per anni e si manifesta come sindrome del tunnel carpale, cisti ossee, artrite e spondiloartropatia cervicale (1). L'amiloidosi correlata alla dialisi si pensa che sia meno comune con i dializzatori a flusso elevato in largo uso oggi, perché con questi la beta-2-microglobulina (la proteina che causa l'amiloidosi) viene rimossa in modo più efficace.
Complicanze della terapia sostitutiva renale
Tipo | Emodialisi | Dialisi peritoneale |
|---|---|---|
Cardiovascolare | Embolia gassosa Arresto cardiaco (raro) | Aritmia Ipotensione* Edema polmonare |
Infettive | Colonizzazione di cateteri venosi centrali temporanei Infezione dei siti di uscita dei cateteri venosi centrali tunnellizzati e temporanei Cellulite o ascesso dell'accesso vascolare | Infezione del punto di uscita del catetere* |
Meccanica | Ostruzione della fistola artero-venosa a causa di trombosi o infezione Stenosi o trombosi della vena succlavia o della vena cava superiore per uso ricorrente di cateteri nelle vene succlavia e giugulare | Ostruzione del catetere da coaguli, fibrina, omento, o rivestimento fibroso Perdita di liquido di dialisi attorno al catetere Spandimento di liquido nella parete addominale Ematoma nel tragitto pericatetere Perforazione di un viscere a causa del catetere |
Metaboliche | Ipoglicemia nei diabetici che fanno uso di insulina Perdita di ferro | Ipoalbuminemia Iperglicemia Iperlipidemia Obesità |
Polmonare | Dispnea dovuta a reazione anafilattica alla membrana dell'emodialisi Ipossia quando viene utilizzato un bagno di dialisi tamponato con acetato | |
Vari | Depositi di amiloide Emorragia dovuta al catetere Febbre a causa di batteriemia, pirogeni, o dialisato surriscaldato Emorragia (gastrointestinale, endocranica, retroperitoneale, intraoculare) Insonnia Crampi muscolari* Prurito Stato di agitazione Convulsioni | Ernie addominali e inguinali Emorragia intra-addominale dovuta al catetere Ipotermia Sclerosi peritoneale Convulsioni |
*Le complicanze più frequenti complessivamente. | ||
Riferimento relativo alle complicazioni
1. Danesh F, Ho LT: Dialysis-related amyloidosis: History and clinical manifestations. Semin Dial 14(2):80-85, 2001. doi: 10.1046/j.1525-139x.2001.00035.x
Prognosi dell'emodialisi
La mortalità annua complessiva nei pazienti dipendenti dall'emodialisi è circa del 15%. La sopravvivenza a 5 anni è più bassa nei soggetti diabetici che nei pazienti con glomerulonefrite (1). Il decesso è di solito essenzialmente attribuibile a malattie cardiovascolari, seguito dalle infezioni e dalla sospensione del trattamento emodialitico. I fattori non legati all'emodialisi che contribuiscono alla mortalità comprendono le comorbilità (p. es., iperparatiroidismo, diabete, denutrizione, altre malattie croniche), l'età avanzata e la tardiva richiesta di dialisi.
Riferimento relativo alla prognosi
1. U.S. Renal Data System (USRDS), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: End Stage Renal Disease. Consultato il 14/05/2024.
