Professional edition active

Aspetti clinici della terapia sostitutiva renale a lungo termine

DiL. Aimee Hechanova, MD, Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso
Revisionato/Rivisto lug 2024
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
    Risorse sull’argomento

    Tutti i pazienti sottoposti a terapia sostitutiva renale a lungo termine sviluppano disturbi metabolici e altre alterazioni di accompagnamento. Queste alterazioni richiedono la giusta attenzione e trattamenti aggiuntivi. L'approccio varia da paziente a paziente, ma generalmente prevede delle modifiche nutrizionali e il trattamento delle alterazioni metaboliche multiple (vedi anche Nutrizione).

    (Vedi anche Panoramica sulla terapia sostitutiva renale.)

    Dieta

    La dieta deve essere accuratamente controllata. In generale, i pazienti in emodialisi tendono a essere inappetenti e devono essere incoraggiati ad assumere una dieta giornaliera di 35 kcal/kg di peso corporeo ideale (nei bambini, da 40 a 70 kcal/kg/die a seconda dell'età e dell'attività fisica). L'assunzione giornaliera di sodio deve essere limitata a 2 g (88 mEq [88 mmol]), quella di potassio a 2,3 g (60 mEq [60 mmol]), e quella di fosfato a 800-1000 mg. L'assunzione di liquidi, compresi i liquidi contenuti negli alimenti, è limitata a 1000-1500 mL/die e monitorata misurando l'aumento di peso tra le sedute dialitiche. I pazienti sottoposti a dialisi peritoneale hanno bisogno di un apporto proteico di 1,25-1,5 g/kg/die (rispetto a 1,0-1,2 g/kg/die in emodialisi) per sostituire le perdite peritoneali (8,4 +/- 2,2 g/die). La sopravvivenza è migliore per i pazienti (sia in emodialisi che in dialisi peritoneale) che mantengono l'albumina sierica > 3,5 g/dL (35 g/L); l'albumina sierica è il miglior fattore predittivo della sopravvivenza in questi pazienti.

    Calcolatore Clinico

    Anemia da insufficienza renale

    L'anemia dell'insufficienza renale deve essere trattata con agenti stimolanti l'eritropoiesi e con la supplementazione di ferro (vedi Anemia della malattia renale e Anemia e disturbi della coagulazione in Trattamento della malattia renale cronica). Poiché l'assorbimento orale del ferro è limitato, molti pazienti richiedono la somministrazione EV di ferro durante l'emodialisi. (Il carbossimaltosio ferrico, il complesso gluconato ferrico sodico e il ferro saccarato sono da preferire al ferro destrano perché quest'ultimo ha una maggiore incidenza di anafilassi.) Le riserve di ferro vengono valutate sulla base del ferro sierico, della capacità totale di legare il ferro e della ferritina sierica. Generalmente, le riserve di ferro vengono valutate prima dell'inizio della terapia con eritropoietina e successivamente ogni 2-3 mesi (1). La carenza di ferro è la ragione più frequente della resistenza all'eritropoietina. Tuttavia, alcuni pazienti in dialisi che hanno ricevuto multiple trasfusioni di sangue presentano un sovraccarico di ferro e non devono assumere integrazioni marziali.

    Coronaropatia

    I fattori di rischio della coronaropatia devono essere trattati in maniera aggressiva perché molti pazienti che necessitano di terapia sostitutiva renale hanno ipertensione, dislipidemia o diabete; fumano sigarette; ed infine possono morire di malattia cardiovascolare (2). La dialisi peritoneale continua è più efficace rispetto all'emodialisi nella rimozione dei liquidi. Di conseguenza, i pazienti ipertesi hanno meno bisogno di antipertensivi. L'ipertensione può essere controllata in molti pazienti in dialisi anche con la sola filtrazione. I farmaci antipertensivi sono necessari per il resto. Trattamento della dislipidemia, gestione del diabete e cessazione del fumo sono molto importanti.

    Iperfosfatemia

    L'iperfosfatemia, conseguenza della ritenzione dei fosfati dovuta alla bassa velocità di filtrazione glomerulare, aumenta il rischio di calcificazione nei tessuti molli specialmente nelle arterie coronariche e nelle valvole cardiache. Essa stimola pure lo sviluppo di un iperparatiroidismo secondario. I pazienti con iperfosfatemia devono evitare cibi ricchi di fosforo. Le opzioni di trattamento farmacologico comprendono i leganti del fosforo a base di calcio, i leganti del fosforo non a base di calcio o l'inibizione dell'assorbimento del fosforo.

    I leganti del fosforo a base di calcio comprendono il carbonato di calcio assunto per via orale 3 volte/die con i pasti, e l'acetato di calcio assunto per via orale 3 volte/die con i pasti. Questi sono più economici rispetto agli altri leganti del fosforo, ma possono causare calcificazioni vascolari e ipercalcemia.

    I leganti del fosforo non a base di calcio comprendono il sevelamer carbonato, il carbonato di lantanio, l'ossidrossido sucroferrico, o il citrato ferrico ad ogni pasto. L'uso di leganti del fosforo non a base di calcio è associato a una diminuzione del 22% della mortalità per tutte le cause rispetto all'uso di leganti a base di fosforo (3). Alcuni pazienti (p. es., quelli ospedalizzati con danno renale acuto e concentrazioni sieriche di fosfato molto elevate) richiedono l'aggiunta di leganti del fosfato a base di alluminio, ma questi devono essere usati solo come farmaci a breve termine (p. es., 1-2 settimane se necessario) per prevenire l'intossicazione da alluminio (4).

    Il tenapanor inibisce l'assorbimento del fosforo nel tratto gastrointestinale e può essere utilizzato come terapia aggiuntiva per i pazienti con risposta inadeguata ai leganti del fosforo (5). La diarrea è un potenziale effetto avverso.

    Ipocalcemia e iperparatiroidismo secondario

    Queste complicanze spesso coesistono come conseguenza dell'alterata produzione renale di vitamina D e ipofosfatemia. Il trattamento dell'ipocalcemia è il calcitriolo per via orale o EV. Il trattamento può aumentare i livelli sierici di fosfato e deve essere sospeso fino a quando tali livelli non si sono normalizzati per evitare calcificazioni ai tessuti molli. Le dosi vengono titolate per sopprimere i livelli del paratormone a solitamente 150-600 pg/mL ([150 ng/L a 600 ng/L]; il paratormone riflette il turnover osseo meglio del calcio sierico) (4). L'eccessiva soppressione diminuisce il turnover osseo e porta a malattia adinamica dell'osso, la quale comporta un elevato rischio di fratture. Gli analoghi della vitamina D doxercalciferolo e paracalcitolo hanno minori effetti sul riassorbimento di calcio e fosfato dall'intestino ma sopprimono il paratormone ugualmente bene. Anche se ci sono precoci indizi che questi farmaci possano ridurre la mortalità rispetto al calcitriolo, studi successivi non mostrano alcuna differenza statisticamente significativa della mortalità. .

    Il cinacalcet, un farmaco calciomimetico, aumenta la sensibilità al calcio dei recettori paratiroidei Ca-sensibili e può essere indicato anche per l'iperparatiroidismo, ma il suo ruolo nella pratica routinaria rimane ancora da definire. La sua capacità di diminuire i livelli di paratormone fino al 75% può ridurre la necessità di una paratiroidectomia in questi pazienti.

    Tossicità da alluminio

    La tossicità è un rischio nei pazienti in emodialisi che sono esposti a dializzati contaminati da alluminio (adesso non comune) e a chelanti del fosfato a base di alluminio. Si manifesta con l'osteomalacia, con l'anemia microcitica (ferro-resistente) e con una probabile demenza dialitica (un insieme di perdita della memoria, disprassia, allucinazioni, spasmi facciali, miocloni, convulsioni e un'elettroencefalografia caratteristica).

    La tossicità dell'alluminio deve essere considerata in pazienti trattati con terapia sostitutiva renale che sviluppano osteomalacia, anemia microcitica ferro resistente, o manifestazioni neurologiche come la perdita di memoria, disprassia, allucinazioni, smorfie facciali, mioclono, o convulsioni. La diagnosi si basa sulla misurazione dei livelli plasmatici di alluminio prima e 2 giorni dopo l'infusione EV di desferoxamina 5 mg/kg. La deferoxamina chela l'alluminio, mobilitandolo dai tessuti e aumentando il livello di sangue tra i pazienti con tossicità da alluminio. Un aumento dei livelli di alluminio 50 mcg/L indica tossicità. L'osteomalacia correlata all'alluminio può essere diagnosticata anche con un'agobiopsia dell'osso (vi è il bisogno di particolari colorazioni per l'alluminio).

    Il trattamento consiste nell'evitare i chelanti a base di alluminio e nell'uso di deferoxamina EV o intraperitoneale.

    Consigli ed errori da evitare

    • Prendere in considerazione la tossicità dell'alluminio in pazienti in terapia sostitutiva renale con osteomalacia, anemia microcitica ferro resistente, o sintomi neurologici.

    Malattia dell'osso

    L'osteodistrofia renale è la mineralizzazione ossea anormale. Essa riconosce cause molteplici, tra cui la carenza di vitamina D, un elevato fosfato sierico, l'iperparatiroidismo secondario, l'acidosi metabolica cronica e l'intossicazione da alluminio. Il trattamento è quello della causa.

    Carenze di vitamine

    Le carenze di vitamine sono causate da una perdita di vitamine idrosolubili (p. es., la B, la C e i folati) dovuta alla dialisi e possono essere trattate con integratori multivitaminici renali giornalieri (p. es., contenenti tiamina, riboflavina, niacina/niacinamide, vitamina B6, vitamina B12, acido folico, ed acido pantotenico).

    Calcifilassi

    La calcifilassi è una rara malattia che provoca una calcificazione sistemica delle arterie provocando ischemia e la necrosi in aree localizzate del tessuto adiposo o della cute del tronco, dei glutei e degli arti inferiori. La causa è sconosciuta, anche se si pensa che vi contribuiscano l'iperparatiroidismo, l'integrazione della vitamina D e gli elevati livelli di calcio (Ca) e fosfato (PO4). Si manifesta con placche dolorose, violacee e purpuree e con noduli che possono ulcerarsi, formare escare e infettarsi. È spesso fatale. Il trattamento è solitamente di supporto. Sono stati segnalati svariati casi in cui il sodio tiosolfato somministrato EV alla fine della dialisi 3 volte/settimana assieme a sforzi aggressivi per ridurre il prodotto sierico calcio (Ca) × fosfato (PO4) hanno determinato un miglioramento considerevole (6, 7). Un recente studio clinico suggerisce anche che la supplementazione di vitamina K può essere utile (8).

    Calcifilassi (tronco)
    Nascondi dettagli
    Questa immagine mostra i cambiamenti cutanei precoci di ischemia e necrosi nelle aree localizzate derivanti dalla calcifilassi.
    Immagine cortesia di Karen McKoy, MD.

    Stipsi

    La stipsi è un aspetto minore, ma fastidioso di una terapia sostitutiva renale a lungo termine e, a causa della conseguente distensione intestinale, può interferire con il drenaggio del catetere nella dialisi peritoneale. Molti pazienti richiedono lassativi osmotici (p. es., sorbitolo) o di massa (p. es., psyllium). I lassativi contenenti magnesio (p. es., idrossido di magnesio) o fosfato (p. es., microclisma) devono essere evitati.

    Riferimenti

    1. 1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: Diagnosis and evaluation of anemia in CKD. Kidney Int Suppl 2:288-291, 2012. doi:10.1038/kisup.2012.33

    2. 2. U.S. Renal Data System (USRDS), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: End Stage Renal Disease. Consultato il 14/05/2024.

    3. 3. Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, et al: Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 382(9900):1268-1277, 2013. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60897-1

    4. 4. KDIGO Executive Committee: KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease—Mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 7(1):1-159.

    5. 5. Pergola PE, Rosenbaum DP, Yang Y, et al: A randomized trial of tenapanor and phosphate binders as a dual-mechanism treatment for hyperphosphatemia in patients on maintenance dialysis (AMPLIFY). J Am Soc Nephrol 32(6):1465-1473, 2021. doi: 10.1681/ASN.2020101398

    6. 6. Zitt E, König M, Vychytil A, et al: Use of sodium thiosulphate in a multi-interventional setting for the treatment of calciphylaxis in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 28(5):1232–1240, 2013. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs548

    7. 7. Nigwekar SU, Brunelli SM, Meade D, et al: Sodium thiosulfate therapy for calcific uremic arteriolopathy. Clin J Am Soc Nephrol 8(7):p 1162-1170, 2013. doi:10.2215/CJN.09880912

    8. 8. Nigwekar SU: Phase 2 trial of phytonadione in calciphylaxis. American Society of Nephrology. Abstract TH-PO1188. Accessed May 16, 2024.

    quizzes_lightbulb_red
    Test your KnowledgeTake a Quiz!
    iOS ANDROID
    iOS ANDROID
    iOS ANDROID