Stipsi

L'anamnesi della malattia attuale deve accertare un'anamnesi della frequenza della defecazione, della consistenza delle feci e della necessità di sforzarsi o di usare manovre perineali (p. es., premendo sul perineo, regione glutea, o parete retto-vaginale) durante la defecazione. Deve essere valutata la soddisfazione dopo la defecazione, compresa la frequenza e la durata dell'uso di lassativi o di clisteri. Devono essere ricercate anche la presenza, la quantità e la durata dell'emissione del sangue nelle feci.

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, compresi i cambiamenti del calibro delle feci o la presenza di sangue (eventualmente dovuti a un cancro). Devono essere ricercati i sintomi sistemici che suggeriscono malattie croniche (p. es., perdita di peso).

L'anamnesi patologica remota deve indagare cause note, tra cui precedente chirurgia addominale e sintomi di patologie metaboliche (p. es., ipotiroidismo, diabete mellito) e neurologiche (p. es., malattia di Parkinson, sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale). Il paziente deve essere attentamente interrogato sull'eventuale utilizzo di altri farmaci da prescrizione e da banco, soprattutto i farmaci anticolinergici e gli oppiacei.

Si effettua un esame obiettivo generale per ricercare segni di malattie sistemiche, come febbre e cachessia.

Eventuali masse addominali devono essere ricercate mediante palpazione.

Un esame rettale deve essere effettuato non solo per ragadi, stenosi, sanguinamenti o masse (compresi i fecalomi occludenti), ma anche per valutare il tono anale a riposo (il "lift" puborettale quando il paziente stringe lo sfintere anale), la discesa perineale durante l'evacuazione simulata e la sensibilità rettale. I pazienti con disturbi della defecazione possono avere un aumentato tono anale a riposo (o anismus), una ridotta (ossia, < 2 cm) o aumentata (ossia, > 4 cm) discesa perineale e/o contrazione paradossa del puborettale durante l'evacuazione simulata.

Alcuni reperti possono far sorgere il sospetto di un'eziologia più grave della stipsi cronica:

• Addome disteso, timpanico

• Vomito

• Sangue nelle feci

• Perdita di peso

• Grave stipsi di recente insorgenza/peggioramento negli anziani

Alcuni sintomi (p. es., un senso di ostruzione a livello anorettale, defecazione prolungata o difficile, necessità di frammentazione digitale), in particolare quando associati a anormale (ossia, aumentato o diminuito) movimento del perineo durante l'evacuazione simulata, suggeriscono un disturbo della defecazione. Un addome teso, disteso, timpanico, soprattutto se associato a nausea e vomito, suggerisce la presenza di un'ostruzione meccanica.

Una stipsi cronica con modesto fastidio addominale in un paziente che utilizza lassativi da molto tempo suggerisce una stipsi da transito rallentato.

Una stipsi acuta che coincide con l'inizio dell'assunzione di un farmaco costipante in pazienti che non presentano i suddetti reperti può essere dovuta all'assunzione del suddetto farmaco.

Una stipsi di nuova insorgenza che persiste per settimane o compare in modo intermittente con crescente frequenza o gravità, in assenza di una causa nota, suggerisce un tumore del colon o altre cause di ostruzione parziale.

Eccessivi sforzi, o una defecazione prolungata o insoddisfacente, con o senza digitazione anale, suggeriscono un disturbo della defecazione.

I pazienti con un fecaloma possono presentare crampi e produrre feci acquose mucose o materiale fecale attorno al fecaloma, simulando diarrea (diarrea da overflow/sovrariempimento).

I pazienti con sindrome dell'intestino irritabile tipicamente hanno dolore addominale con modifiche dell'alvo. I pazienti con stipsi cronica che non soddisfano i criteri per la sindrome dell'intestino irritabile possono avere una stipsi funzionale (1).

La scelta degli esami è guidata dalla manifestazione clinica e dall'anamnesi alimentare del paziente.

La stipsi con una chiara eziologia (farmaci, trauma, allettamento) può essere trattata in modo sintomatico senza ulteriori studi. I pazienti con sintomi di ostruzione intestinale richiedono RX addominali in clino e ortostatismo, eventualmente un clisma opaco con mezzo di contrasto idrosolubile per valutare un'ostruzione del colon, e forse una TC o una RX con bario dell'intestino tenue (vedi anche diagnosi di ostruzione intestinale). La maggior parte dei pazienti che non presenta una chiara eziologia deve essere sottoposta a colonscopia e a esami di laboratorio (emocromo con formula, ormone stimolante la tiroide (TSH), glicemia a digiuno, elettroliti e calcio).

Ulteriori esami sono di solito riservati ai pazienti con reperti anormali negli esami sopraindicati o che non rispondono al trattamento sintomatico. L'American Gastroenterological Association's 2013 medical position statement on constipation attuale suggerisce una prova di fibre e/o di lassativi da banco. Se questo tentativo fallisce, si deve eseguire una manometria anorettale con espulsione del palloncino per identificare i disturbi del pavimento pelvico e defecazione dissinergica (2). Se la manometria è negativa e il disturbo primario è una defecazione infrequente, i tempi di transito del colon devono essere misurati con marker radiopachi (marker di Sitz), scintigrafia o con una capsula di motilità wireless. Nei pazienti affetti da costipazione cronica, è importante distinguere tra stipsi a lento transito (studio con marker di Sitz radiopachi anormale) e disfunzione muscolare del pavimento pelvico (marcatori trattenuti solo nel colon distale). (Vedi anche the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)

1. 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

2. 2. Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016. doi: 10.5056/jnm16060

La dieta deve contenere abbastanza fibre (solitamente 15-20 g/die) in modo da assicurare un'adeguata massa fecale. Le fibre vegetali, che sono in gran parte indigeribili e non assorbibili, aumentano la massa fecale. Alcuni componenti delle fibre inoltre assorbono liquidi, rendendo le feci più soffici e facilitando la loro eliminazione. Frutta e vegetali sono fonti raccomandate di fibre, come anche i cereali che contengono crusca. L'aggiunta di fibre è particolarmente efficace nel trattare la stipsi con transito normale, ma non è molto efficace per la stipsi da transito lento o i disturbi della defecazione.

Cambiamenti comportamentali possono essere d'aiuto. I pazienti devono cercare di stimolare il proprio intestino tutti i giorni allo stesso momento della giornata, preferibilmente 15-45 minuti dopo la colazione, poiché l'ingestione del cibo stimola la motilità del colon. I tentativi iniziali per ottenere delle evacuazioni regolari, senza fretta, possono essere aiutati dall'uso di supposte di glicerina.

I pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo richiedono un trattamento per tale disturbo. Inoltre, i medici devono spiegare che non sono indispensabili le evacuazioni quotidiane, che l'intestino deve avere la possibilità di funzionare e che l'uso frequente di lassativi o clisteri (> 1 volta ogni 3 giorni) toglie all'intestino questa possibilità.

Gli agenti che aumentano il volume delle feci (p. es., psyllium, calcio policarbofil, metilcellulosa) agiscono lentamente e delicatamente e rappresentano il mezzo più sicuro per favorire l'evacuazione. Un uso appropriato implica il graduale aumento della dose ideale; assunto 3 o 4 volte/die con una sufficiente quantità di liquidi (p. es., 500 mL/die di liquidi extra) per prevenire la formazione di un fecaloma fino a quando non si hanno delle feci più soffici, con massa aumentata. Il meteorismo può essere ridotto portando gradualmente la dose di fibre alimentari a quella raccomandata o passando a una preparazione di fibre sintetiche come la metilcellulosa.

Gli agenti osmotici contengono ioni polivalenti scarsamente assorbiti (p. es., mg, fosfato, solfato) o carboidrati (p. es., lattulosio, sorbitolo) che rimangono nell'intestino, aumentando la pressione osmotica intraluminale e quindi richiamando acqua nell'intestino. L'aumentato volume fecale stimola la peristalsi. Questi farmaci agiscono di solito entro 3 h.

In generale, i lassativi osmotici sono ragionevolmente sicuri anche quando usati regolarmente. Tuttavia, il sodio fosfato non deve essere usato per la pulizia dell'intestino poiché può provocare, anche se raramente, insufficienza renale acuta anche dopo un singolo utilizzo per preparazione dell'intestino. Questi eventi si sono verificati principalmente in pazienti anziani, in quelli con malattie renali preesistenti, e in quelli che assumono farmaci che alterano la perfusione o la funzione renale (p. es., diuretici, ACE-inibitori, inibitori dei recettori dell'angiotensina II). Tuttavia, il magnesio e il fosfato vengono parzialmente assorbiti e possono essere nocivi in alcune situazioni (p. es., insufficienza renale). Il sodio (in alcune preparazioni) può peggiorare lo scompenso cardiaco. A dosi ampie o frequenti, questi farmaci possono sconvolgere il bilancio idroelettrolitico. Un altro approccio per la pulizia dell'intestino per esami diagnostici o intervento chirurgico o talvolta per stipsi cronica utilizza grandi volumi di un agente osmotico bilanciato (p. es., soluzione orale di polietine glicol-elettrolito) somministrato per via orale o attraverso sondino nasogastrico.

I lassativi secretori o stimolanti (p. es., fenolftaleina, bisacodile, olio di ricino, antrachinoni) agiscono irritando la mucosa intestinale o stimolando direttamente i plessi sottomucoso e mioenterico. Il bisacodile è un efficace farmaco di salvataggio per la stipsi cronica. Gli antrachinoni senna, la cascara sagrada, l'aloe e il rabarbaro sono comuni costituenti dei lassativi di erboristeria e da banco. Essi passano immodificati al colon, dove il metabolismo batterico li converte nelle forme attive.

Gli effetti avversi comprendono reazioni allergiche, deplezione elettrolitica, melanosi colica, e colon da lassativi. La melanosi colica è una pigmentazione bruno-nerastra di composizione ignota. Il colon da catartici è l'alterazione dell'anatomia colica osservata al clisma opaco in pazienti con uso cronico di lassativi stimolanti. Il colon catartico può causare stipsi che porta a un aumentato uso di lassativi e quindi della stipsi, creando un circolo vizioso. Non è chiaro se il colon da lassativi, che è stato attribuito alla distruzione dei neuroni del plesso mioenterico da parte degli antrachinoni, sia causato dagli agenti attualmente disponibili o da altri agenti neurotossici (p. es., la podofillina), che non sono più disponibili. Non sembra esistere un aumento del rischio di cancro del colon con l'uso a lungo termine di antrachinoni.

Possono essere utilizzati clisteri, con acqua di rubinetto o soluzioni ipertoniche commercialmente già pronte.

Gli agenti emollienti (p. es., docusato, olio minerale) agiscono lentamente per ammorbidire le feci, facilitandone il passaggio. Tuttavia, essi non sono potenti stimolatori della defecazione. Il docusato è un surfattante, che permette all'acqua di penetrare la massa fecale per ammorbidire e aumentare il suo volume.

Gli antagonisti del recettore mu degli oppioidi ad azione periferica (PAMORA [Peripherally acting mu-opioid receptor antagonists]; p. es., metilnaltrexone, naloxegol, naldemedina) possono essere utilizzati per trattare la stipsi indotta dagli oppiacei che non si risolve con altre misure. L'alvimopan è un antagonista dei recettori oppiacei mu disponibile per uso ospedaliero a breve termine in pazienti chirurgici per il trattamento dell'ileo postoperatorio.

Il fecaloma viene inizialmente trattato con clisteri di acqua di rubinetto seguiti da piccoli clisteri (100 mL) di soluzione ipertonica pronti in commercio.

Se questi non funzionano, possono essere necessarie la frammentazione e l'evacuazione manuale della massa. Questa procedura è dolorosa, pertanto si consiglia l'applicazione perirettale e intrarettale di un anestetico locale (p. es., unguento di lidocaina al 5% o di dibucaina all'1%). Alcuni pazienti richiedono sedazione.

1. 1. Chang L, Chey WD, Imdad A, et al. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology. 2023;164(7):1086-1106. doi:10.1053/j.gastro.2023.03.214