La dispepsia è una sensazione di dolore o fastidio nelle porzioni superiori dell'addome; spesso è ricorrente. Può essere descritta come indigestione, presenza di gas, sazietà precoce, senso di ripienezza postprandiale, dolore sordo o urente.
Eziologia della dispepsia
Ci sono diverse cause frequenti di dispepsia (vedi tabella Alcune cause di dispepsia).
Alcune cause di dispepsia
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Cancro (p. es., cancro dell'esofago, cancro gastrico) | Fastidio cronico, vago Più tardi, disfagia (cancro dell'esofago) o sazietà precoce (cancro gastrico) Perdita di peso | Endoscopia del tratto superiore TC addominale |
Variazioni dell'alvo (p. es., diarrea, steatorrea, gonfiore) Anemia inspiegabile da carenza di ferro | Test sierologici Biopsia dell'intestino tenue | |
Sintomi descritti come gas o difficoltà nella digestione, piuttosto che come dolore toracico da parte di alcuni pazienti Può avere una componente da sforzo Fattori di rischio cardiaco | ECG Marker cardiaci sierici Talvolta prova da sforzo | |
Rallentato svuotamento gastrico (causato da diabete, malattie virali o farmaci) | Nausea, meteorismo, senso di pienezza | Esame scintigrafico di svuotamento gastrico |
Farmaci (p. es., bifosfonati, eritromicina e altri antibiotici macrolidi, estrogeni, ferro, FANS, oppiacei, potassio) | Uso evidente all'anamnesi Sintomi coincidenti con l'uso | Valutazione clinica |
I sintomi da reflusso non rispondono alla terapia acido-soppressiva | Endoscopia superiore con biopsia | |
Dolore toracico retrosternale con o senza disfagia per i liquidi e i solidi | Pasto baritato Manometria esofagea | |
Pirosi A volte reflusso di acido o contenuto gastrico in bocca Comparsa dei sintomi in posizione clinostatica Sollievo con antiacidi | Valutazione clinica Talvolta endoscopia Talvolta pHmetria esofagea | |
Il dolore urente o lancinante può essere alleviato dall'assunzione di cibo o di antiacidi Fattori di rischio: uso di FANS, fumo, uso di alcol, infezione da Helicobacter pylori | Endoscopia superiore con test per H. pylori Prova di esclusione dei FANS | |
FANS = Farmaci antinfiammatori non steroidei. | ||
In molti pazienti si rilevano patologie (p. es., duodenite, alterazioni della motilità, gastrite da Helicobacter pylori, deficit di lattasi, colelitiasi) che sono scarsamente correlate ai sintomi (ossia, il trattamento di tale patologia non migliora la dispepsia).
La dispepsia non ulcerosa (funzionale) è definita dalla presenza di sintomi dispeptici in un paziente con esame obiettivo negativo e normale endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e/o altre valutazioni (p. es., esami di laboratorio, imaging).
Valutazione della dispepsia
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale è volta a caratterizzare in maniera chiara la sintomatologia, e se questa sia acuta, cronica o ricorrente. Altri elementi comprendono il periodo d'insorgenza e la frequenza delle recidive, eventuali difficoltà nella deglutizione, e la correlazione dei sintomi con i pasti o l'assunzione di farmaci. Devono essere indagati i fattori precipitanti la sintomatologia (in particolare lo sforzo, particolari alimenti o alcol) o ciò che allevia i disturbi (in particolare l'assunzione di cibi o antiacidi).
La rassegna dei sistemi è volta ad individuare ulteriori sintomi gastrointestinali come anoressia, nausea, vomito, ematemesi, perdita di peso e presenza di feci picee (o melena) o ematiche. Altri sintomi comprendono dispnea e sudorazione.
L'anamnesi patologica remota deve comprendere patologie gastrointestinali e cardiache già note, fattori di rischio cardiovascolare (p. es., ipertensione, ipercolesterolemia) e i risultati di esami precedenti e di eventuali trattamenti adottati. L'anamnesi farmacologica/delle droghe deve comprendere prescrizioni ed uso di droghe illecite, così come di alcol.
Esame obiettivo
La rassegna dei parametri vitali deve annotare l'eventuale presenza di tachicardia o polso irregolare.
L'esame obiettivo generale deve rilevare la presenza di pallore o sudorazione, cachessia o ittero.
L'addome deve essere palpato alla ricerca di dolorabilità, masse e organomegalia.
Si esegue un'esplorazione rettale per evidenziare la presenza macroscopica o occulta di sangue.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Episodio acuto con dispnea, sudorazione o tachicardia
Anoressia
Nausea o vomito
Perdita di peso
Sangue nelle feci
Disfagia o odinofagia
Mancata risposta al trattamento con anti-H2 o inibitori della pompa protonica
Interpretazione dei reperti
Alcuni reperti sono utili (vedi tabella Alcune cause di dispepsia).
È da valutare con attenzione un paziente con un singolo episodio acuto di dispepsia all'esordio, soprattutto se i sintomi sono accompagnati da dispnea, sudorazione o tachicardia; tali pazienti possono avere un'ischemia coronarica acuta. Sintomi cronici che compaiono con gli sforzi e regrediscono a riposo possono suggerire angina.
Le cause gastrointestinali si manifestano con maggior probabilità come sintomi cronici. I sintomi sono talvolta classificati come simil-ulcerosi, simil-motori o simili al reflusso; tali classificazioni suggeriscono ma non confermano un'eziologia. I sintomi simil-ulcerosi consistono in un dolore localizzato all'epigastrio, che spesso compare prima dei pasti, ed è parzialmente alleviato da cibo, antiacidi, o anti-H2. I sintomi simil-motori consistono in un senso di sazietà precoce, senso di ripienezza postprandiale, nausea, vomito, gonfiore e sintomi che sono peggiorati dal cibo e tipicamente senza dolore. I sintomi simili al reflusso consistono in pirosi o rigurgito acido. Tuttavia, i sintomi spesso si sovrappongono.
L'alternanza di stipsi e diarrea con dispepsia suggerisce una sindrome dell'intestino irritabile o l'uso eccessivo di lassativi o antidiarroici da banco.
Esami
I pazienti nei quali i sintomi suggeriscono ischemia coronarica acuta, in particolare quelli con fattori di rischio, devono essere inviati in Pronto Soccorso per una valutazione urgente con esecuzione di ECG e dosaggio enzimi di miocardionecrosi. I test per i disturbi cardiaci devono precedere i test per i disturbi gastrointestinali come l'endoscopia.
I pazienti con sintomi cronici e aspecifici vanno sottoposti a un emocromo con formula (per escludere anemia causata da perdita di sangue dal tratto gastrointestinale), esami ematochimici di routine e possibilmente test per la malattia celiaca e per H. pylori. In caso di riscontro di alterazione di tali parametri, va considerato un approfondimento diagnostico (p. es., indagini di imaging, endoscopia). A causa del rischio di neoplasie, i pazienti con età > 60 anni devono sottoporsi a un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore. Per i pazienti < 60 anni, la necessità di un endoscopia deve essere valutata caso per caso utilizzando il giudizio clinico (1). Per i pazienti < 60 anni, alcune autorità raccomandano lo screening per l'infezione da H. pylori con il test del respiro (breath test) all'urea marcata al 14C o al 13C o il test sulle feci (vedi Tests non invasivi) (1). Se sono H. pylori-negativi o rimangono sintomatici dopo la terapia di eradicazione di H. pylori, si raccomanda la terapia empirica per 4-8 settimane con agenti antisecretori (p. es., inibitori della pompa protonica) (1). Bisogna, comunque, usare molta cautela nel considerare l'infezione da H. pylori o altri rilievi aspecifici come spiegazione dei sintomi.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1484]. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013. doi:10.1038/ajg.2017.154
Trattamento della dispepsia
Vengono trattate le singole condizioni particolari. I pazienti nei quali si rilevano alterazioni di rilievo vanno osservati nel tempo e rassicurati.
I sintomi vanno trattati con inibitori della pompa protonica, anti-H2 o farmaci citoprotettori (1) (vedi tabella Alcuni farmaci orali per la dispepsia). Se i sintomi persistono, possono essere provati anche antidepressivi triciclici o farmaci procinetici (p. es., metoclopramide, eritromicina) somministrati come sospensione liquida. Non vi è una chiara evidenza che l'utilizzo di determinate classi farmacologiche adatte a sintomi specifici (p. es., reflusso versus dismotilità) sia risolutivo. Il misoprostolo e gli anticolinergici non sono efficaci nella dispepsia funzionale.
Alcuni farmaci orali per la dispepsia
Farmaci * | Commenti |
|---|---|
Inibitori della pompa protonica | |
Dexlansoprazole | Con l'uso a lungo termine, sono stati osservati elevati livelli di gastrina, ma non vi sono evidenze che questo causi displasia o cancro Può determinare dolori addominali o diarrea |
Esomeprazolo | |
Lansoprazolo | |
Omeprazolo | |
Pantoprazolo | |
Rabeprazolo | |
Anti-H2 | |
Cimetidina | Dose ridotta negli anziani Con la cimetidina e in misura minore con gli altri farmaci, possono verificarsi effetti antiandrogeni di scarsa rilevanza clinica e, meno frequentemente, disfunzione erettile Può verificarsi un rallentamento nel metabolismo dei farmaci eliminati dal sistema enzimatico del citocromo P-450 (p. es., fenitoina, warfarin, diazepam) Possono causare stipsi o diarrea |
Famotidine | |
Nizatidine | |
Ranitidina† | |
Agente citoprotettore | |
Sucralfato | Raramente stipsi Può legarsi ad altri farmaci e interferire con il loro assorbimento L'assunzione di cimetidina, ciprofloxacina, digossina, norfloxacina, ofloxacina, e ranitidina† va evitata nelle 2 h precedenti o successive l'assunzione di sucralfato |
* Gli antidepressivi triciclici possono essere utili. Il metoclopramide o l'eritromicina somministrati come sospensione liquida possono essere utilizzati nel trattamento della dispepsia simil-motoria. | |
† La ranitidina (orale, EV e da banco) è stata rimossa dal mercato negli Stati Uniti e in molti altri paesi a causa di concentrazioni inaccettabili di N-nitrosodimetilammina, un probabile cancerogeno per l'uomo. La cimetidina e la famotidina sono alternative che non contengono NDMA, come anche gli inibitori della pompa protonica. | |
Riferimento relativo al trattamento
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1484]. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013. doi:10.1038/ajg.2017.154
Punti chiave
Un paziente che lamenti un "gonfiore addominale" acuto può in realtà essere affetto da sindrome coronarica acuta.
L'endoscopia è indicata per i pazienti > 60 anni.
Nei pazienti < 60 anni, la necessità di un'endoscopia deve essere valutata caso per caso utilizzando il giudizio clinico.
Per i pazienti H. pylori-negativi o che rimangono sintomatici dopo la terapia di eradicazione di H. pylori, è raccomandata una terapia empirica per 4-8 settimane con agenti antisecretori (p. es., inibitori della pompa protonica).
