Infezione da Helicobacter pylori

Gli effetti dell'infezione da H. pylori variano a seconda della localizzazione nello stomaco.

L'infezione a predominanza antrale si traduce in un aumento della produzione di gastrina, probabilmente attraverso una riduzione locale della somatostatina. La conseguente ipersecrezione di acido predispone all'ulcera prepilorica e all'ulcera duodenale.

L'infezione a predominanza del corpo causa atrofia gastrica e ridotta produzione di acido, forse attraverso un aumento della produzione locale di interleuchina-1 beta. I pazienti con infezione predominante del corpo sono predisposti a sviluppare l'ulcera gastrica e l'adenocarcinoma gastrico.

Alcuni pazienti hanno un'infezione mista dell'antro e del corpo, con conseguenti vari effetti sul piano clinico. Molti pazienti con infezione da H. pylori non hanno evidenti effetti clinici.

L'ammonio prodotto dall'H. pylori consente al microrganismo di sopravvivere nell'ambiente acido dello stomaco e di erodere la barriera di muco. Circa il 10% delle persone con infezione da H. pylori sviluppa un'ulcera gastroduodenale, rispetto all'1% di quelli non infetti da H. pylori (1). Le citotossine e gli enzimi mucolitici (p. es., proteasi batterica, lipasi) prodotti da H. pylori possono avere un ruolo nel danno mucosale e nella conseguente ulcerogenesi.

Le persone infette hanno più probabilità di sviluppare un cancro dello stomaco (2, 3). L'H. pylori è un cancerogeno del gruppo 1 (cancerogeno per l'uomo) (4). L'infezione da H. pylori è associata all'adenocarcinoma di tipo intestinale del corpo e dell'antro gastrico, ma non al carcinoma del cardia. Altre neoplasie associate comprendono il linfoma gastrico e il linfoma del tessuto linfoide associato alle mucose, un tumore monoclonale a cellule B.

• Test del respiro (urea breath test) all'urea e test dell'antigene delle feci

Lo screening dei pazienti asintomatici non è indicato. Gli esami sono eseguiti durante la valutazione per l'ulcera gastroduodenale e la gastrite. La valutazione dopo il trattamento viene in genere eseguita per confermare l'eradicazione del microrganismo.

• Antibiotici (diversi schemi terapeutici) insieme a un inibitore della pompa protonica

• Per la conferma della cura, test del respiro (urea breath test), test antigenici fecali o endoscopia del tratto superiore

Nei pazienti con complicanze (p. es., ulcera, neoplasia) si deve eradicare il microrganismo. L'eradicazione dell'H. pylori può anche guarire alcuni casi di tessuto linfoide associato alle mucose (ma non altre neoplasie correlate all'infezione) (1).

Il trattamento dell'infezione asintomatica è stato controverso, ma il riconoscimento del ruolo dell'H. pylori nella cancerogenesi ha portato a raccomandarne il trattamento in pazienti con una storia familiare di cancro gastrico e negli immigrati provenienti da paesi con un alto tasso di cancro gastrico (1).

I vaccini, sia preventivi che terapeutici (ossia, in aggiunta al trattamento dei pazienti infetti), non hanno avuto successo negli studi sull'uomo (2).

L'eradicazione dell'H. pylori richiede una terapia con più farmaci, tipicamente antibiotici e acido-soppressori (3). Gli inibitori della pompa protonica reprimono l'H. pylori, e l'aumentato pH gastrico che accompagna il loro uso può aumentare la concentrazione tissutale e l'efficacia degli antimicrobici, creando un ambiente ostile per l'H. pylori.

La terapia quadrupla è la migliore terapia iniziale in aree in cui il tasso di resistenza alla claritromicina è > 15% o in pazienti in cui non sono disponibili dati sulla resistenza microbica ed è raccomandata sia dalle linee guida europee (4) che dalle linee guida ACG (1). Nella terapia quadrupla, i seguenti farmaci orali vengono somministrati per 14 giorni (5):

• Un inibitore della pompa protonica (lansoprazolo 30 mg 2 volte/die, omeprazolo 20 mg 2 volte/die, pantoprazolo 40 mg 2 volte/die, rabeprazolo 20 mg 2 volte/die o esomeprazolo 40 mg 1 volta/die)

• Subalicilato di bismuto 524 mg 4 volte/die

• Metronidazolo da 250 mg 4 volte/die

• Tetraciclina 500 mg 4 volte/die

Nelle regioni in cui H. pylori la resistenza alla claritromicina è nota essere < 15% e in pazienti senza un'anamnesi positiva per esposizione a macrolidi, la terapia tripla con i seguenti farmaci orali per 14 giorni rimane l'opzione di trattamento iniziale (1, 4):

• Un inibitore della pompa protonica (lansoprazolo 30 mg 2 volte/die, omeprazolo 20 mg 2 volte/die, pantoprazolo 40 mg 2 volte/die, rabeprazolo 20 mg 2 volte/die o esomeprazolo 40 mg 1 volta/die)

• Amoxicillina 1 g 2 volte/die o metronidazolo 250 mg 4 volte/die

• Claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die

Se la terapia quadrupla fallisce, le linee guida europee suggeriscono una terapia doppia con un inibitore della pompa protonica ad alte dosi e amoxicillina o una terapia tripla con un inibitore della pompa protonica, amoxicillina, e un fluorochinolone (4). Vi è un'alta prevalenza di resistenza ai fluorochinoloni negli Stati Uniti, quindi questa strategia potrebbe non esservi applicabile. La tripla terapia con basse dosi di rifabutina, amoxicillina, e un inibitore della pompa protonica è un'alternativa (6). Per i ceppi multiresistenti di H. pylori, la tripla terapia con un inibitore della pompa protonica, rifabutina e amoxicillina sembra essere efficace (7). Un'alternativa è la doppia terapia con vonoprazan e amoxicillina, che è efficace nei pazienti con ceppi di H pylori resistenti alla claritromicina (8).

Le linee guida ACG raccomandano che la tripla terapia con claritromicina non sia utilizzata se la terapia quadrupla fallisce (1).

Le linee guida europee suggeriscono una doppia o tripla terapia con un inibitore dell'acido K-competitivo invece di un inibitore della pompa protonica in quanto il soppressore dell'acido può essere superiore o non inferiore alla tripla terapia standard, ma la superiorità del vonoprazan non è stata stabilita al di fuori dell'Asia (4, 8) .

I pazienti infetti da ulcera duodenale o gastrica richiedono la continuazione della soppressione acida per almeno 4 settimane. L'eradicazione può essere confermata dal test del respiro (urea breath test), dal test dell'antigene fecale (9) o dall'endoscopia del tratto superiore eseguita ≥ 4 settimane dopo il completamento della terapia. La conferma dell'eradicazione è plausibile in tutti i pazienti trattati, ma è obbligatorio verificarla nei pazienti con gravi manifestazioni da infezione da H. pylori (p. es., ulcera sanguinante). L'ulcera sanguinante ricorrente è probabile se l'infezione non viene eliminata.

Se la terapia quadrupla o quella tripla non riescono ad eradicare H. pylori, il trattamento viene ripetuto. Se 2 cicli sono inefficaci, alcuni specialisti raccomandano di eseguire un esame endoscopico per ottenere colture per i test di sensibilità. Il sequenziamento di nuova generazione (NGS) di un campione di feci è un'alternativa per determinare la resistenza dell'H pylori agli antibiotici (10). Se la terapia quadrupla con bismuto fallisce, i medici devono impegnarsi in una discussione decisionale condivisa con i pazienti per determinare se debbano ricevere la terapia tripla con levofloxacina (con amoxicillina), la terapia tripla con rifabutina, o una terapia alternativa contenente bismuto o sottoporsi a test per la resistenza con un trattamento personalizzato basato sui risultati (11).