L'Helicobacter pylori è un comune patogeno gastrico che provoca gastrite, malattia ulcerosa gastroduodenale, adenocarcinoma gastrico e linfoma gastrico a basso grado. L'infezione può essere asintomatica o causare vari gradi di dispepsia. La diagnosi si effettua mediante test del respiro (breath test) all'urea, test dell'antigene fecale e analisi dei campioni bioptici endoscopici. Il trattamento è in genere con un inibitore della pompa protonica più due antibiotici e spesso bismuto subsalicilato.
(Vedi anche Panoramica sulla secrezione acida e Panoramica sulla gastrite.)
L'H. pylori è un microrganismo a forma spirale, Gram-negativo che si è adattato a crescere nell'ambiente acido. Nei Paesi con basso e medio reddito, causa comunemente infezioni croniche e di solito viene acquisito durante l'infanzia. Negli Stati Uniti, l'infezione è meno frequente tra i bambini, ma aumenta con l'età: entro i 60 anni di età, circa il 50% dei soggetti è infetto. L'infezione è più frequente tra i neri, gli ispanici e gli asiatici.
Il microrganismo è stato isolato nelle feci, nella saliva e nella placca dentaria, suggerendo una trasmissione oro-orale o oro-fecale. Le infezioni tendono a concentrarsi nelle famiglie e nei residenti degli istituti penitenziari. Infermieri e gastroenterologi sembrano essere ad alto rischio di infezione perché i batteri possono essere trasmessi dagli endoscopi disinfettati in modo improprio.
Fisiopatologia dell'infezione da H. pylori
Gli effetti dell'infezione da H. pylori variano a seconda della localizzazione nello stomaco.
L'infezione a predominanza antrale si traduce in un aumento della produzione di gastrina, probabilmente attraverso una riduzione locale della somatostatina. La conseguente ipersecrezione di acido predispone all'ulcera prepilorica e all'ulcera duodenale.
L'infezione a predominanza del corpo causa atrofia gastrica e ridotta produzione di acido, forse attraverso un aumento della produzione locale di interleuchina-1 beta. I pazienti con infezione predominante del corpo sono predisposti a sviluppare l'ulcera gastrica e l'adenocarcinoma gastrico.
Alcuni pazienti hanno un'infezione mista dell'antro e del corpo, con conseguenti vari effetti sul piano clinico. Molti pazienti con infezione da H. pylori non hanno evidenti effetti clinici.
L'ammonio prodotto dall'H. pylori consente al microrganismo di sopravvivere nell'ambiente acido dello stomaco e di erodere la barriera di muco. Le citotossine e gli enzimi mucolitici (p. es., proteasi batterica, lipasi) prodotti da H. pylori possono avere un ruolo nel danno mucosale e nella conseguente ulcerogenesi.
Le persone infette hanno da 3 a 6 volte più probabilità di sviluppare un cancro dello stomaco. L'H. pylori è un agente carcinogeno del gruppo 1 (1). L'infezione da H. pylori è associata all'adenocarcinoma di tipo intestinale del corpo e dell'antro gastrico, ma non al carcinoma del cardia. Altre neoplasie associate comprendono il linfoma gastrico e il linfoma del tessuto linfoide associato alle mucose, un tumore monoclonale a cellule B.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. American Cancer Society: Known and probable human carcinogens. 2022. Consultato il 20/01/23.
Diagnosi di infezione da H. pylori
Test del respiro (breath test) all'urea e test dell'antigene delle feci
Lo screening dei pazienti asintomatici non è indicato. Gli esami sono eseguiti durante la valutazione per l'ulcera gastroduodenale e la gastrite. La valutazione dopo il trattamento viene in genere eseguita per confermare l'eradicazione del microrganismo.
Test non invasivi
I test sierologici di laboratorio e ambulatoriali per gli anticorpi anti-H. pylori hanno una sensibilità e una specificità > 85% e precedentemente venivano considerati esami non invasivi di scelta per l'iniziale documentazione dell'infezione da H. pylori. Tuttavia, poiché la prevalenza dell'infezione è diminuita, la percentuale di risultati falsi positivi con saggi sierologici è aumentata in modo significativo, rendendo questi test troppo inaffidabili nella maggior parte dei paesi e delle regioni. Di conseguenza, per la diagnosi iniziale sono preferiti il test del respiro (breath test) all'urea e il test dell'antigene fecale. I test qualitativi rimangono positivi fino a 3 anni dopo un trattamento eradicante di successo e dal momento che i livelli quantitativi degli anticorpi non si riducono significativamente per almeno 6-12 mesi dopo l'eradicazione, i test sierologici non sono di solito utilizzati per valutare la guarigione.
L'test del respiro (breath test) all'urea utilizza una dose orale di urea marcata con C13 o C14. In un paziente infetto, il microrganismo metabolizza l'urea e libera CO2 marcata, che viene espirata e può essere quantificata in campioni di respiro prelevati da 20 a 30 minuti dopo l'ingestione dell'urea. La sensibilità e la specificità sono > 95%. Il test del respiro (breath test) è un esame adeguato per confermare l'eradicazione del microrganismo dopo la terapia. Risultati falsi negativi sono possibili in caso di recente assunzione di antibiotici o di una concomitante terapia con inibitori di pompa protonica; pertanto, l'esame nel follow up deve essere rimandato ≥ 4 settimane dopo la terapia antibiotica e 1 settimana dopo la terapia con inibitori di pompa protonica. I farmaci anti-H2 non alterano l'esame.
I test antigenici fecali hanno una sensibilità e una specificità simili a quelle del test del respiro (breath test), in particolare per la diagnosi iniziale; un esame ambulatoriale delle feci non è ancora disponibile. Dei test molecolari per la resistenza antimicrobica di H. pylori sono stati sviluppati e sono disponibili in Europa.
Esami invasivi
L'esame endoscopico viene utilizzato per ottenere campioni bioptici su cui eseguire un test rapido all'ureasi o una colorazione istologica. L'esame colturale è di uso limitato a causa della natura esigente del microrganismo. L'esame endoscopico non è raccomandato per la sola diagnosi di H. pylori; sono preferiti i test non invasivi, a meno che l'esame endoscopico non sia indicato per altri motivi.
Il test rapido all'ureasi, in cui la presenza di ureasi batterica nel campione bioptico causa un cambiamento di colore di un terreno speciale, è la metodica diagnostica di scelta da eseguire su campioni di tessuto. La colorazione istologica dei campioni bioptici deve essere eseguita nei pazienti con un risultato negativo del test rapido all'ureasi, ma con reperti clinici sospetti, recente uso di antibiotici o trattamento con inibitori di pompa protonica. Il test rapido all'ureasi e la colorazione istologica hanno una sensibilità e una specificità > 90%. L'immunoistochimica viene utilizzata di routine in alcuni sistemi ospedalieri e aumenta l'efficacia dell'istologia perché può essere utilizzata per rilevare un numero molto piccolo di microrganismi.
Trattamento dell'infezione da H. pylori
Antibiotici (diversi schemi terapeutici) insieme a un inibitore della pompa protonica
Per la conferma della cura, test del respiro (breath test), test antigenici fecali o endoscopia del tratto superiore
(Vedi anche the American College of Gastroenterology’s [ACG] 2017 guidelines Treatment of Helicobacter pylori Infection and the European 2022 guidelines Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report.)
Nei pazienti con complicanze (p. es., ulcera, neoplasia) si deve eradicare il microrganismo. L'eradicazione dell'H. pylori può anche guarire alcuni casi di tessuto linfoide associato alle mucose (ma non altre neoplasie correlate all'infezione).
Il trattamento dell'infezione asintomatica è stato controverso, ma il riconoscimento del ruolo dell'H. pylori nella cancerogenesi ha portato a raccomandarne lo svolgimento.
I vaccini, sia preventivi che terapeutici (ossia, in aggiunta al trattamento dei pazienti infetti), sono in fase di sviluppo.
L'eradicazione dell'H. pylori richiede una terapia con più farmaci, tipicamente antibiotici e acido-soppressori (1). Gli inibitori della pompa protonica reprimono l'H. pylori, e l'aumentato pH gastrico che accompagna il loro uso può aumentare la concentrazione tissutale e l'efficacia degli antimicrobici, creando un ambiente ostile per l'H. pylori.
La terapia quadrupla è la migliore terapia iniziale in aree in cui il tasso di resistenza alla claritromicina è > 15% ed è raccomandata in entrambe le linee guida europee (2) e nelle linee guida ACG (3). Nella terapia quadrupla, i seguenti farmaci orali vengono somministrati per 14 giorni (4):
Un inibitore della pompa protonica (lansoprazolo 30 mg 2 volte/die, omeprazolo 20 mg 2 volte/die, pantoprazolo 40 mg 2 volte/die, rabeprazolo 20 mg 2 volte/die o esomeprazolo 40 mg 1 volta/die)
Subalicilato di bismuto 524 mg 4 volte/die
Metronidazolo da 250 mg 4 volte/die
Tetraciclina 500 mg 4 volte/die
Nelle regioni in cui H. pylori la resistenza alla claritromicina è nota essere < 15% e in pazienti senza un'anamnesi positiva per esposizione a macrolidi, la terapia tripla con i seguenti farmaci orali per 14 giorni rimane l'opzione di trattamento iniziale (2, 3):
Un inibitore della pompa protonica (lansoprazolo 30 mg 2 volte/die, omeprazolo 20 mg 2 volte/die, pantoprazolo 40 mg 2 volte/die, rabeprazolo 20 mg 2 volte/die o esomeprazolo 40 mg 1 volta/die)
Amoxicillina 1 g 2 volte/die o metronidazolo 250 mg 4 volte/die
Claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die
Se la terapia quadrupla fallisce, le linee guida europee suggeriscono una terapia doppia con un inibitore della pompa protonica ad alte dosi e amoxicillina o una terapia tripla con un inibitore della pompa protonica, amoxicillina, e un fluorochinolone (2). Vi è un'alta prevalenza di resistenza ai fluorochinoloni negli Stati Uniti, quindi questa strategia potrebbe non esservi applicabile. La tripla terapia con basse dosi di rifabutina, amoxicillina, e un inibitore della pompa protonica è un'alternativa (5). Per i ceppi multiresistenti di H. pylori, la tripla terapia con un inibitore della pompa protonica, rifabutina e amoxicillina sembra essere efficace (6).
Le linee guida ACG raccomandano che la tripla terapia con claritromicina non sia utilizzata se la terapia quadrupla fallisce (3).
Le linee guida europee suggeriscono che la doppia o tripla terapia con un inibitore dell'acidità potassio-competitivo possa essere superiore o non inferiore alla tripla terapia standard (2, 7).
I pazienti infetti da ulcera duodenale o gastrica richiedono la continuazione della soppressione acida per almeno 4 settimane. L'eradicazione può essere confermata dal test del respiro (breath test), dal test dell'antigene fecale o dall'endoscopia del tratto superiore eseguita ≥ 4 settimane dopo il completamento della terapia. La conferma dell'eradicazione è plausibile in tutti i pazienti trattati, ma è obbligatorio verificarla nei pazienti con gravi manifestazioni da infezione da H. pylori (p. es., ulcera sanguinante). L'ulcera sanguinante ricorrente è probabile se l'infezione non viene eliminata.
Se la terapia quadrupla o quella tripla non riescono ad eradicare H. pylori, il trattamento viene ripetuto. Se due cicli sono inefficaci, alcuni specialisti raccomandano di eseguire un esame endoscopico per ottenere colture per i test di sensibilità. Se la terapia quadrupla con bismuto fallisce, i medici devono impegnarsi in una discussione decisionale condivisa con i pazienti per determinare se debbano ricevere la terapia tripla con levofloxacina (con amoxicillina), la terapia tripla con rifabutina, o una terapia alternativa contenente bismuto (8).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Yang JC, Lin CJ, Wang HL, et al: High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 13(5):895–905.e5, 2015. doi: 10.1016/j.cgh.2014.10.036
2. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al: Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report. Gut gutjnl-2022-327745, 2022. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745
3. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG clinical guideline: Treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 112(2):212–239, 2017. doi: 10.1038/ajg.2016.563. Clarification and additional information. Am J Gastroenterol 113(7):1102, 2018. doi: 10.1038/s41395-018-0132-6
4. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al: The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 151(1):51–69, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006
5. Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al: Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 172(12):795–802, 2020. doi: 10.7326/M19-3734
6. Fiorini G, Zullo A, Vakil N, et al: Rifabutin triple therapy is effective in patients with multidrug-resistant strains of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 52(2):137–140, 2018. doi: 10.1097/MCG.0000000000000540
7. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al: Vonoprazan triple and dual therapy for Helicobacter pylori infection in the United States and Europe: Randomized clinical trial. Gastroenterology 163(3):608–619, 2022. doi: 10.1053/j.gastro.2022.05.055
8. Shah SC, Iyer PG, Moss SF: AGA clinical practice update on the management of refractory Helicobacter pylori infection: Expert review. Gastroenterology 160(5):1831–1841, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.059
Punti chiave
L'H. pylori è un microrganismo Gram-negativo che si è altamente adattato a un ambiente acido e spesso infetta lo stomaco; l'incidenza di infezione aumenta con l'età, dai 60 anni, circa il 50% delle persone viene infettato.
L'infezione predispone ad ulcere gastriche, prepiloriche, e duodenali e aumenta il rischio di adenocarcinoma e linfoma gastrico.
Porre la diagnosi iniziale con un test del respiro (breath test) o con test antigenici fecali; se l'endoscopia è stata fatta per altri motivi, analizzare i campioni di biopsia utilizzando un test rapido all'ureasi o la colorazione istologica.
Prescrivere un trattamento per eradicare il microrganismo in pazienti con complicanze (p. es., ulcera, cancro); un regime tipico comprende una terapia quadrupla in aree che hanno tassi di resistenza alla claritromicina > 15% o un inibitore della pompa protonica più due antibiotici (p. es., claritromicina più o amoxicillina o metronidazolo).
Confermare la cura con un test del respiro (breath test), un test dell'antigene fecale o un'endoscopia del tratto superiore.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection (2017)
Maastricht VI/Florence consensus report: Management of Helicobacter pylori infection (2022)
