Gastrite atrofica metaplastica autoimmune

I pazienti con gastrite atrofica metaplastica autoimmune hanno anticorpi contro le cellule parietali e i loro componenti (che comprendono il fattore intrinseco e la pompa protonica H⁺,K⁺-ATPasi). La gastrite atrofica metaplastica autoimmune è ereditata come tratto autosomico dominante.

Alcuni pazienti sviluppano anche una tiroidite di Hashimoto e il 50% ha anticorpi antitiroidei; di contro, gli anticorpi anti-cellule parietali si presentano nel 30% dei pazienti con tiroidite.

In alcuni pazienti, la gastrite atrofica metaplastica autoimmune può essere associata all'infezione cronica da Helicobacter pylori, anche se la relazione non è chiara. La gastrectomia e la soppressione acida cronica con inibitori di pompa protonica causano una carenza simile di secrezione di fattore intrinseco.

Le complicanze della gastrite atrofica metaplastica autoimmune comprendono

• Deficit di vitamina B12

• Adenocarcinoma gastrico

• Tumore carcinoide

La mancanza di fattore intrinseco porta a deficit di vitamina B12 che può causare un'anemia megaloblastica (anemia perniciosa) o sintomi neurologici (degenerazione combinata subacuta).

Le aree di gastrite atrofica nel corpo e nel fondo possono presentarsi come metaplasie. I pazienti con gastrite atrofica metaplastica autoimmune hanno un rischio relativo di sviluppare un adenocarcinoma gastrico 3 volte superiore.

I pazienti con atrofia ghiandolare e/o metaplasia intestinale distribuita multifocalmente, anche della curvatura minore del corpo e del fondo, hanno un fenotipo chiamato gastrite atrofica multifocale. Il coinvolgimento multifocale è considerato "esteso", in contrasto con "marcato", che si riferisce alla gravità in un determinato sito. Il rischio di adenocarcinoma gastrico è più alto nei pazienti che hanno una gastrite atrofica multifocale.

L'ipocloridria porta a iperplasia delle cellule G e a elevati livelli sierici di gastrina (spesso > 1000 pg/mL [> 481 pmol/L]). Elevati livelli di gastrina causano iperplasia delle cellule enterocromaffino-simili, che a volte progredisce fino a tumore carcinoide.

Le manifestazioni della gastrite atrofica metaplastica autoimmune stessa sono poche e aspecifiche, sebbene alcuni pazienti abbiano un fastidio all'addome superiore.

La sintomatologia della carenza di vitamina B12 può essere minima all'inizio perché l'anemia si sviluppa lentamente, ma alla fine compaiono affaticamento e debolezza. Le manifestazioni neurologiche si verificano indipendentemente dall'anemia ma tipicamente iniziano con una riduzione del senso della postura e della sensibilità vibratoria delle estremità degli arti è accompagnata da una debolezza da lieve a moderata e da un'iporeflessia.

• Biopsia endoscopica

Non ci sono specifici sintomi che indicano questo disturbo. Viene scoperto il più delle volte quando i pazienti vengono sottoposti a endoscopia per valutare un fastidio nella parte alta dell'addome o un'anemia inspiegabile. La biopsia endoscopica conferma la diagnosi. Devono essere dosati i livelli sierici di B12. Gli anticorpi anti-cellule parietali sono in genere presenti, ma di solito non vengono misurati.

Gastrite atrofica

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Questa vista endoscopica mostra il rivestimento atrofico del fondo gastrico.

ASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Le 2020 guidelines on management of gastric intestinal metaplasia dell'American Gastroenterological Association (AGA) raccomandano test e trattamento dell'H. pylori in pazienti con metaplasia intestinale gastrica. Le linee guida dell'AGA raccomandano anche di evitare l'endoscopia di sorveglianza di routine nei pazienti con gastrite atrofica metaplastica autoimmune e metaplasia gastrica intestinale. I pazienti con gastrite atrofica e metaplasia intestinale gastrica che hanno un aumentato rischio di cancro gastrico possono scegliere di essere sottoposti a sorveglianza, ma devono essere consapevoli del basso valore della sorveglianza e dei potenziali effetti avversi delle ripetute endoscopie superiori. I fattori che aumentano il rischio di cancro gastrico comprendono

• Metaplasia incompleta

• Metaplasia estesa

• Anamnesi familiare del carcinoma gastrico

• Immigrazione da regioni con alta incidenza di cancro gastrico come la Corea, il Giappone e il Sud America

La ripetizione dell'endoscopia e della biopsia di routine a breve intervallo (entro 1 anno) non è raccomandata a meno che l'endoscopia di base non fosse adeguata o mostrasse istologia ad alto rischio o a meno che il paziente sia a maggior rischio di cancro gastrico. Anche in questo caso, la decisione di ripetere l'endoscopia entro 1 anno deve essere presa dopo che i pazienti hanno compreso il basso valore della sorveglianza e i potenziali effetti avversi delle ripetute endoscopie superiori. Un'endoscopia di sorveglianza a più lungo intervallo (ogni 3-5 anni) tra i pazienti con metaplasia intestinale rilevata accidentalmente può essere ragionevole se un processo decisionale condiviso favorisce la sorveglianza. Non vi è consenso sulla sorveglianza nei pazienti con gastrite autoimmune senza metaplasia intestinale. Una linea guida raccomanda la sorveglianza endoscopica per i tumori gastrici ogni 3-5 anni, ma non ci sono prove che suggeriscano che questo sia efficace (1).

L'update del 2019 delle guidelines on management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach dell'European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Helicobacter and Microbiota Study Group, European Society of Pathology, e Sociedade Portou de Endoscopia Digestiva enfatizza l'uso dell'endoscopia ad alta definizione con cromoendoscopia nella valutazione endoscopica di questi pazienti. Le linee guida raccomandano l'endoscopia ogni 3 anni nei pazienti con gastrite atrofica avanzata o nei pazienti con metaplasia intestinale. Un piccolo studio longitudinale ha riportato un'incidenza del 10% di tumori gastrici a 3 anni in una coorte di pazienti con gastrite atrofica autoimmune e multifocale che sono stati sottoposti a endoscopia a 3 anni come raccomandato dalle linee guida (2).

• Vitamina B12 parenterale

Non è necessaria nessuna terapia eccetto la somministrazione parenterale di vitamina B12.

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

1. American Gastroenterological Association: Guidelines on management of gastric intestinal metaplasia (2020)

2. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED): Guidelines for the management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS) (2019)