Cancro dello stomaco

I fattori di rischio per il cancro allo stomaco comprendono:

• Infezione da Helicobacter pylori (quando è associato a una metaplasia intestinale gastrica estesa)

• Gastrite atrofica autoimmune

• Fumo (e le persone che fumano possono avere una risposta ridotta al trattamento)

• Polipi gastrici

• Fattori genetici

I fattori dietetici non sono cause provate; tuttavia, l'International Agency for Research on Cancer (IARC) dell'OMS ha riportato un'associazione positiva tra consumo di carne lavorata e cancro allo stomaco (1).

I polipi gastrici possono essere precursori del cancro. Il polipo infiammatorio si può sviluppare in soggetti che assumono FANS e l'iperplasia foveolare del fondo è frequente nei pazienti che assumono inibitori della pompa protonica. I polipi adenomatosi, in particolare quelli multipli, anche se rari, tendono con maggiore probabilità a sviluppare un cancro. Un cancro è particolarmente probabile se un polipo adenomatoso ha un diametro > 2 cm o ha un'istologia villosa.

Vari fattori genetici sono anche fattori di rischio. Il cancro gastrico diffuso ereditario è associato a una mutazione nel gene cadherin 1 (CDH1) e non ha una lesione precursore. Questa mutazione è un tratto autosomico dominante ad alta penetranza. I pazienti affetti di solito sviluppano il cancro gastrico in età precoce (età media 38 anni) e hanno un rischio di circa l'80% nel corso della vita di sviluppare un cancro gastrico (2). Le donne affette sono anche ad alto rischio di sviluppare il cancro al seno lobulare. I pazienti con anamnesi personale o familiare di cancro gastrico diffuso e/o carcinoma mammario lobulare in più membri della famiglia, specialmente se sono stati diagnosticati prima dei 50 anni, devono essere sottoposti a consulenza genetica e test. La gastrectomia profilattica deve essere offerta ai portatori asintomatici della mutazione del CDH1 tra i 18 e i 40 anni (3). La sorveglianza del cancro al seno con RM annuale della mammella a partire dall'età di 30 anni è raccomandata anche per le donne con mutazione del CDH1 (4). Ci sono casi clinici di cancro del colon-retto in portatori della mutazione CDH1. I dati sono insufficienti per raccomandare lo screening del cancro del colon di tutti i portatori o delle loro famiglie; tuttavia, se il cancro del colon è stato diagnosticato in un portatore, i suoi familiari devono essere sottoposti a screening per il cancro del colon a partire dall'età di 40 anni o da un'età di 10 anni più giovane di quando è stato diagnosticato il membro della famiglia più giovane (4). Altre sindromi genetiche che predispongono al cancro dello stomaco comprendono la poliposi adenomatosa familiare, la sindrome di Lynch, la sindrome della poliposi giovanile e la sindrome di Peutz-Jeghers.

Gli adenocarcinomi gastrici possono essere classificati secondo l'aspetto macroscopico:

• Protrudente: il tumore è polipoide o fungiforme.

• Penetrante: il tumore è ulcerato.

• Diffuso superficialmente: il tumore si estende lungo la mucosa o infiltra superficialmente la parete dello stomaco.

• Linite plastica: il tumore infiltra la parete gastrica con una reazione fibrosa associata che provoca uno stomaco rigido a borsa di cuoio.

• Vari: il tumore presenta caratteristiche ≥ 2 degli altri tipi; questa è la classificazione più ampia.

La prognosi è migliore con i tumori protrudenti che con quelli infiltranti perché i tumori protrudenti diventano sintomatici prima.

Cancro dello stomaco

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Immagine procurata da David M. Martin, MD.

I sintomi iniziali del cancro dello stomaco sono aspecifici, spesso limitati a una dispepsia indicativa per l'ulcera gastroduodenale. Pazienti e medici spesso tendono a trascurare i sintomi o a trattarli per la patologia da acidi.

Successivamente, compare senso di sazietà precoce (senso di ripienezza dopo l'ingestione di piccole quantità di cibo) se il cancro ostruisce la regione pilorica o se lo stomaco diventa non distensibile a causa della linite plastica. Se un carcinoma della regione cardiale dello stomaco ostruisce l'egresso esofageo può comparire disfagia. Sono frequenti la perdita di peso o l'astenia, dovute alla ridotta alimentazione. L'ematemesi o la melena massive sono rare, ma può esistere un'anemia secondaria a perdite ematiche occulte. Occasionalmente, i primi sintomi sono causati dalle metastasi (p. es., ittero, ascite, fratture).

I segni obiettivi possono essere irrilevanti o limitati alle feci ematiche positive. Più avanti nel decorso le alterazioni patologiche comprendono una massa epigastrica; linfonodi ombelicali, sovraclaveari di sinistra o ascellari di sinistra aumentati di volume; epatomegalia; e una massa ovarica o rettale. Possono essere presenti lesioni polmonari, del sistema nervoso centrale e ossee.

• Endoscopia con biopsia

• Successivamente TC ed ecografia endoscopica

Di solito la diagnosi differenziale di cancro dello stomaco comprende l'ulcera gastroduodenale e le sue complicanze.

I pazienti con un sospetto cancro gastrico devono essere sottoposti a endoscopia con biopsie multiple e a citologia con brushing. A volte una biopsia limitata alla mucosa non riesce a includere il tessuto tumorale presente nella sottomucosa. Le RX, in particolare gli esami baritati con doppio mezzo di contrasto, possono mostrare le lesioni, ma raramente rendono superflua la successiva endoscopia.

Nei pazienti in cui si è individuato un carcinoma è necessaria la TC del torace e dell'addome per determinare la diffusione neoplastica. Se la TC è negativa per metastasi, deve essere eseguita un'ecografia endoscopica per stabilire l'infiltrazione parietale del tumore e il coinvolgimento dei linfonodi regionali. I reperti guidano la terapia e aiutano a determinare la prognosi.

Devono essere eseguiti gli esami ematochimici di routine, come emocromo con formula, elettroliti e test epatici, per valutare l'anemia, lo stato di idratazione, le condizioni generali e le possibili metastasi epatiche. Il livello dell'antigene carcinoembrionario deve essere misurato prima e dopo l'intervento.

• Resezione chirurgica, a volte in combinazione con la chemioterapia, la radioterapia o entrambe (chemioradioterapia)

Le decisioni terapeutiche sul cancro dello stomaco dipendono dalla stadiazione del tumore e dalle la volontà del paziente (alcuni possono scegliere di rinunciare a un trattamento aggressivo, vedi Direttive anticipate).

L'intervento chirurgico oncologicamente radicale consiste nella rimozione della maggior parte (gastrectomia subtotale) o di tutto lo stomaco (gastrectomia totale) e dei linfonodi adiacenti ed è indicato nei pazienti con una malattia limitata allo stomaco e ai linfonodi regionali (< 50% dei pazienti). A seconda dello stadio iniziale del tumore, alcuni pazienti ricevono la chemioterapia prima dell'intervento e dopo l'intervento. Questa strategia, definita chemioterapia perioperatoria, era lo standard di cura (1), ma è stata perfezionata secondo l'attuale standard di cura definito FLOT perioperatorio (5-fluorouracile, leucovorin, oxaliplatino, docetaxel) (2).

Per i pazienti con linfoadenectomia inadeguata o con linfonodi positivi o con resezione incompleta, viene talvolta utilizzata la chemioterapia adiuvante o la chemioradioterapia.

Le metastasi o un esteso coinvolgimento linfonodale precludono l'intervento chirurgico oncologicamente radicale ed è possibile eseguire, al massimo, una procedura palliativa. Tuttavia, l'effettiva estensione della diffusione del tumore spesso non viene riconosciuta fino a quando non si tenta la chirurgia curativa. L'intervento palliativo prevede di solito una gastroenterostomia per superare l'ostruzione pilorica e deve essere eseguito solo se può migliorare la qualità della vita del paziente. Nei pazienti non operati, vari schemi combinati di chemioterapia (5-fluorouracile, capecitabina, doxorubicina, mitomicina, cisplatino, oxaliplatino, irinotecano, paclitaxel, docetaxel, o leucovorinai) possono dare una risposta temporanea e un modesto miglioramento della sopravvivenza.

Negli ultimi anni, le terapie mirate che utilizzano il trastuzumab per i tumori che sovraesprimono il recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano (tumori HER2+) e il ramucirumab (un inibitore del vascular endothelial growth factor [VEGF]) in combinazione con la chemioterapia sono state utilizzate nel cancro avanzato. L'immunoterapia, ad esempio con il pembrolizumab, è disponibile per l'uso in pazienti con carcinoma gastrico avanzato o metastatico programmed cell death ligand 1 (PD-L1) positivo. Gli inibitori del recettore della morte cellulare programmata 1 (Programmed cell death receptor 1 inhibitors, p. es., nivolumab) sono disponibili per l'uso al di fuori degli Stati Uniti per i pazienti con cancro gastrico avanzato. La radioterapia è di limitato beneficio per i pazienti con metastasi.

La prognosi dipende soprattutto dallo stadio, ma in generale è scarsa (sopravvivenza a 5 anni: < 5-15%), in quanto la maggior parte dei pazienti si presenta con malattia in stadio avanzato. La sopravvivenza mediana complessiva in pazienti ben selezionati dopo chemioterapia perioperatoria e chirurgia può raggiungere i 50 mesi in base ai moderni studi randomizzati (1, 2). Se il tumore è limitato alla mucosa o alla sottomucosa, la sopravvivenza a 5 anni raggiunge l'90% (3). Per i tumori che coinvolgono i linfonodi locali, la sopravvivenza è correlata con il numero di linfonodi coinvolti. Una malattia più diffusa è quasi sempre fatale entro 6-12 mesi.

I linfomi gastrici hanno una prognosi migliore (vedi Linfoma del tessuto linfoide associato alle mucose [Mucosa-Associated Lymphoid Tissue, MALT] e Linfomi non-Hodgkin).