La gastrite erosiva consiste nell'erosione della mucosa gastrica provocata da un danno alle difese mucosali. È tipicamente acuta, manifestandosi con sanguinamento, ma può essere subacuta o cronica con pochi o nessun sintomo. La diagnosi viene posta mediante l'endoscopia. La terapia è di supporto, con la rimozione della causa scatenante e l'inizio di una terapia di acido-soppressori. Alcuni pazienti in unità di terapia intensiva (p. es., con trauma cranico, ustioni, politrauma) traggono beneficio dalla profilassi con acido-soppressori.
(Vedi anche Panoramica sulla secrezione acida e Panoramica sulla gastrite.)
Le cause frequenti di gastrite erosiva comprendono
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Alcol
Stress
Le cause meno frequenti di gastrite erosiva comprendono
Radiazioni
Infezioni virali (p. es., cytomegalovirus)
Lesioni vascolari
Traumi diretti (p. es., sondini nasogastrici)
Si verificano erosioni superficiali e lesioni puntiformi delle mucose. Queste si possono sviluppare rapidamente, anche 12 h dopo la lesione iniziale. Le erosioni profonde, le ulcere e, a volte, la perforazione si possono verificare nei casi gravi o non trattati. Le lesioni si verificano tipicamente nel corpo, ma può essere coinvolto anche l'antro.
La gastrite acuta da stress, una forma di gastrite erosiva, si verifica in circa il 5% dei pazienti critici. L'incidenza aumenta con la durata della permanenza in unità di terapia intensiva e la durata del periodo in cui il paziente non riceve una nutrizione enterale. La patogenesi probabilmente comprende l'ipoperfusione della mucosa gastrointestinale, che comporta alterazioni delle difese della mucosa stessa. Anche i pazienti con trauma cranico o ustioni possono avere un aumento della secrezione di acido.
Sintomatologia della gastrite erosiva
I pazienti con gastrite erosiva lieve sono spesso asintomatici, sebbene alcuni lamentino dispepsia, nausea o vomito.
Spesso, il primo segno è l'ematemesi, la melena o il sangue nell'aspirato nasogastrico, solitamente entro 2-5 giorni dall'evento scatenante. Il sanguinamento di solito va dal lieve al moderato, sebbene possa essere massivo se è presente una profonda ulcerazione, particolarmente nella gastrite acuta da stress.
Diagnosi della gastrite erosiva
Endoscopia
Le gastriti erosive acute e croniche vengono diagnosticate endoscopicamente.
Trattamento della gastrite erosiva
Per l'emorragia: emostasi endoscopica
Per la soppressione dell'acido: un inibitore della pompa protonica o un anti-H2
Nella gastrite grave, il sanguinamento viene trattato con l'infusione EV di liquidi e trasfusioni di sangue, se necessario. L'emostasi endoscopica deve essere tentata, lasciando alla chirurgia il ruolo di procedura di riserva se il sanguinamento non può essere controllato endoscopicamente. È improbabile che l'angiografia arresti un grave sanguinamento gastrico a causa dei molti vasi collaterali che irrorano lo stomaco. Le terapie acido-soppressorie devono essere iniziate se il paziente non le sta già ricevendo.
Per la gastrite più lieve, rimuovere l'agente offensivo e utilizzare farmaci per ridurre l'acidità gastrica (vedi Terapia farmacologica dell'acidità gastrica) per limitare ulteriori lesioni e promuovere la guarigione può essere tutto ciò che è necessario.
Prevenzione della gastrite erosiva
La profilassi con farmaci acido-soppressori può ridurre l'incidenza della gastrite acuta da stress. Tuttavia, essa è utile principalmente in alcuni pazienti in unità di terapia intensiva, ad alto rischio, inclusi quelli con gravi ustioni, traumi del sistema nervoso centrale, coagulopatia, sepsi, shock, politrauma, ventilazione meccanica per > 48 h, malattia epatica cronica, danno renale acuto, insufficienza epatica o renale, disfunzione multiorgano e un'anamnesi positiva per ulcera gastroduodenale o sanguinamento gastrointestinale.
Una guideline for gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill patients del 2020 raccomanda che nella maggior parte dei pazienti critici il beneficio della soppressione dell'acidità debba essere valutato rispetto al rischio di polmonite. Le linee guida comprendono un calcolatore per aiutare a valutare il rischio di sanguinamento gastrointestinale. Vi è un possibile aumento del rischio di polmonite nosocomiale nei pazienti critici sottoposti a soppressione dell'acidità. Una recente meta-analisi ha concluso che gli inibitori della pompa protonica e gli antagonisti del recettore dell'istamina-2 possono aumentare il rischio di polmonite (incrementi assoluti del 5% per gli inibitori della pompa protonica e del 3,4% per gli antagonisti del recettore dell'istamina-2; 1). Tuttavia, un precedente ampio studio clinico di un inibitore della pompa protonica per pazienti a rischio di sanguinamento gastrointestinale nel reparto di terapia intensiva non ha rilevato un aumento dell'incidenza di polmonite (2). La linea guida raccomanda inoltre l'uso di un inibitore della pompa protonica piuttosto che un antagonista del recettore dell'istamina-2 (raccomandazione debole) e raccomanda di non utilizzare il sucralfato.
Anche l'alimentazione enterale precoce può ridurre l'incidenza di sanguinamento.
La soppressione acida non è raccomandata per i pazienti che assumono semplicemente FANS a meno che non abbiano avuto precedentemente un'ulcera.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Wang Y, Ye Z, Ge L, et al: Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: Systematic review and network meta-analysis. BMJ 368:l6744, 2020. doi: 10.1136/bmj.l6744PMCID
2. Krag M, Marker S, Perner A, et al: Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinal bleeding in the ICU. N Engl J Med 379(23):2199–2208, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1714919
Punti chiave
La gastrite erosiva è l'erosione della mucosa gastrica dovuta a danni alla barriera mucosa gastrica.
Cause frequenti comprendono i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), l'alcol e lo stress; la gastrite acuta da stress si verifica in circa il 5% dei pazienti critici.
I sintomi comprendono dispepsia, nausea e vomito, ma i casi lievi possono essere asintomatici.
Un sanguinamento gastrointestinale (ematemesi o melena) può essere il segno iniziale.
La diagnosi si basa sull'endoscopia del tratto superiore.
Trattare con un inibitore della pompa protonica o con anti-H2 e con la rimozione dell'agente responsabile; trattare i pazienti che sanguinano con liquidi EV e/o trasfusioni di sangue se necessario ed emostasi endoscopica con supporto chirurgico in caso di bisogno.
La prevenzione della gastrite acuta da stress mediante un inibitore della pompa protonica è raccomandata per pazienti selezionati in condizioni critiche, sebbene questo possa aumentare leggermente il rischio di polmonite.
La prevenzione della gastrite correlata ai FANS con inibitori della pompa protonica o anti-H2 non è indicata a meno che non vi sia una precedente anamnesi di malattia ulcerosa gastroduodenale.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
