La colelitiasi è la presenza di uno o più calcoli (calcoli biliari) nella colecisti. La presenza di calcoli biliari tende a essere generalmente asintomatica. Il sintomo più frequente è la colica biliare; la presenza di calcoli biliari non causa dispepsia o intolleranza agli alimenti ricchi di grassi. Fra le complicanze più gravi sono incluse colecistite; ostruzione della via biliare (da migrazione di calcoli nelle vie biliari [coledocolitiasi]), a volte con sovrainfezione batterica (colangite); e pancreatite biliare. La diagnosi in genere viene posta mediante ecografia addominale. La colecistectomia rappresenta la terapia per una colelitiasi sintomatica o complicata.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione biliare.)
I fattori di rischio per la litiasi della colecisti comprendono sesso femminile, obesità, età avanzata, etnia indiana americana, una dieta di tipo occidentale, rapida perdita di peso e un'anamnesi familiare positiva. Negli Stati Uniti, i calcoli biliari sono presenti in oltre il 15% delle persone di età compresa tra 60 e 75 anni (1). I calcoli biliari rappresentano la causa principale dei disturbi delle vie biliari.
Riferimento generale
1. Everhart JE, Khare M, Hill M, et al: Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 117(3):632-639, 1999. doi: 10.1016/s0016-5085(99)70456-7
Fisiopatologia della colelitiasi
Il fango biliare spesso è il precursore di calcoli biliari. Esso è composto da bilirubinato di calcio (un polimero di bilirubina), microcristalli di colesterolo e mucina. Il fango si forma durante la stasi colecistica, come si verifica durante la gravidanza o l'uso di nutrizione parenterale totale. Nella maggior parte dei casi il fango è asintomatico e scompare quando la condizione primaria si risolve. In alternativa, il fango biliare può evolvere in calcoli biliari o migrare nella via biliare, ostruendo i condotti e portando alla colica biliare, alla colangite o alla pancreatite.
Esistono svariati tipi di calcoli biliari.
I calcoli di colesterolo rappresentano > 85% dei calcoli colecistici nei paesi occidentali (1). Perché i calcoli di colesterolo si formino, deve accadere quanto segue:
La bile deve essere sovrasatura con il colesterolo. Normalmente, il colesterolo idro-insolubile è reso idro-solubile dalla combinazione con i sali biliari e con la lecitina a formare delle micelle miste. La sovrasaturazione della bile con il colesterolo spesso è legata a un'eccessiva secrezione di colesterolo (p. es., nel diabete o nell'obesità), ma può essere causata anche da una riduzione della secrezione di sali biliari (p. es., nella fibrosi cistica per via del malassorbimento dei sali biliari) o da una riduzione della secrezione della lecitina (p. es., come avviene in un disturbo genetico che causa una forma di colestasi intraepatica familiare progressiva).
Il colesterolo in eccesso precipita nella soluzione sotto forma di microcristalli solidi. Tale precipitazione nella colecisti è accelerata dalla mucina, una glicoproteina, o da altre proteine contenute nella bile.
I microcristalli devono aggregarsi e aumentare di volume. Questo processo è facilitato dalla capacità legante della mucina a formare un'impalcatura e dalla ritenzione dei microcristalli nella colecisti la cui contrattilità risulta alterata a causa dell'eccesso di colesterolo nella bile.
I calcoli neri pigmentari sono piccoli e duri, formati da bilirubinato di calcio e da sali inorganici di calcio (p. es., carbonato di calcio, fosfato di calcio). I fattori che accelerano lo sviluppo dei calcoli comprendono l'epatopatia alcolica, l'emolisi cronica e l'età avanzata.
I calcoli marroni pigmentari sono soffici, untuosi e sono composti da bilirubinato e da acidi grassi (palmitato di calcio o stearato di calcio). Si formano durante l'infezione, l'infiammazione e l'infestazione parassitaria (p. es., trematodi epatici in Asia).
I calcoli della colecisti crescono di circa 1-2 mm/anno, impiegando da 5 a 20 anni per diventare sufficientemente grandi da causare problemi. La maggior parte dei calcoli si forma nella colecisti, ma i calcoli marroni si formano nelle vie biliari. I calcoli possono migrare nella via biliare principale dopo la colecistectomia o, soprattutto nel caso dei calcoli marroni pigmentari, si possono formare a monte di una stenosi, a causa della stasi biliare.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Sintomatologia della colelitiasi
Circa l'80% della popolazione affetta da calcoli della colecisti è asintomatico. Nei restanti casi, i sintomi variano da un tipo di dolore caratteristico (colica biliare) alla colecistite, o fino a una colangite pericolosa per la vita. La colica biliare è il sintomo più comune.
In alcuni casi, i calcoli possono passare attraverso il dotto cistico senza dare sintomi. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la migrazione dei calcoli biliari porta all'ostruzione del dotto cistico, che, anche se transitoria, causa una colica biliare. La colica biliare inizia caratteristicamente in ipocondrio di destra, ma può verificarsi in altre parti dell'addome. Il dolore è spesso mal localizzato, soprattutto nei diabetici e negli anziani. La sintomatologia dolorosa si può irradiare al dorso omolaterale o lungo il braccio.
Le coliche biliari iniziano improvvisamente, diventano intense entro 15-60 min, restano stabili (non più andamento colico) fino a 12 h (spesso < 6 h), poi tendono a scomparire gradualmente in 30-90 min, lasciando un residuo dolore sordo. Il dolore è solitamente abbastanza grave da far rivolgere i pazienti al pronto soccorso per una terapia antalgica. Nausea e vomito sono sintomi frequenti, ma la febbre e i brividi non si verificano a meno che non si sia sovrapposta una colecistite. Può essere presente indolenzimento al quadrante superiore destro o in epigastro; segni di interessamento peritoneale sono assenti. Tra gli episodi acuti, i pazienti si sentono bene.
Nonostante la colica biliare possa seguire un pasto abbondante, il cibo grasso non è un fattore precipitante specifico. Segni gastrointestinali aspecifici, tra cui eruttazione, distensione e nausea, sono stati ascritti in modo impreciso alla colecistopatia. Questi disturbi sono frequenti, con un'uguale prevalenza nella colelitiasi, nella malattia ulcerosa gastroduodenale e nei disturbi funzionali del tratto gastrointestinale.
Consigli ed errori da evitare
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Esiste una scarsa correlazione tra la gravità e la frequenza delle coliche biliari e le alterazioni patologiche nella colecisti. La colica biliare si può verificare in assenza di colecistite. Se la colica dura > 12 h, in particolare se associata a vomito o febbre, aumenta la probabilità di presenza di colecistite acuta o di pancreatite.
Diagnosi della colelitiasi
Ecografia
Nei pazienti affetti da colica biliare si sospetta una litiasi della colecisti. L'ecografia addominale è l'esame diagnostico d'elezione per individuare i calcoli colecistici; sensibilità e specificità sono del 95%. L'ecografia rileva, anche con precisione, fango biliare. La TC e la RM sono alternative. L'ecoendoscopia è particolarmente accurata per individuare i calcoli più piccoli (< 3 mm) e può essere necessaria se gli altri esami strumentali sono equivoci.
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I test di laboratorio in genere non sono utili; tipicamente i risultati sono normali a meno di insorgenza di complicanze.
Calcoli biliari asintomatici e fango biliare sono spesso rilevati incidentalmente quando l'imaging, solitamente ecografico, viene eseguito per altri motivi. Circa il 10-15% dei calcoli biliari è calcifico e visibile alle RX standard (dirette) addominali.
Trattamento della colelitiasi
Per la calcolosi sintomatica: colecistectomia laparoscopica o talvolta dissoluzione dei calcoli con acido ursodesossicolico
Per la calcolosi asintomatica: gestione di attesa
La maggior parte dei pazienti asintomatici pensa che il fastidio, la spesa e il rischio di un intervento elettivo non valgano il vantaggio derivante dalla rimozione di un organo che potrebbe non causare mai alcuna affezione clinica. Tuttavia, se i sintomi si verificano, la rimozione della colecisti (colecistectomia) è indicata a causa del dolore, del rischio di reiterazione della sintomatologia e delle gravi complicanze che si possono sviluppare.
Chirurgia
La chirurgia può essere eseguita con una tecnica open o una laparoscopica.
La colecistectomia open, che coinvolge una grande incisione addominale e l'esplorazione diretta, è sicura ed efficace. Il suo tasso di mortalità è di circa lo 0,1% se effettuata elettivamente in un periodo privo di complicanze.
La colecistectomia laparoscopica rappresenta attualmente il trattamento di scelta. Attraverso l'utilizzo di ottiche e strumentazioni endoscopiche attraverso piccole incisioni addominali, la procedura è meno invasiva della colecistectomia a cielo aperto. I risultati sono una convalescenza molto più breve, un fastidio postoperatorio ridotto, risultati estetici migliori e nessun aumento della morbilità o della mortalità. La colecistectomia laparoscopica viene convertita in una procedura aperta nel 4-8% (1) dei pazienti, generalmente perché l'anatomia biliare non può essere agevolmente identificata o a causa di una complicanza che non può essere gestita per via laparoscopica. L'età avanzata è pressoché correlata all'aumento dei rischi di qualsiasi tipo di chirurgia.
La colecistectomia previene efficacemente future coliche biliari, ma è meno efficace nel trattamento dei sintomi atipici come la dispepsia. La colecistectomia non causa problemi nutrizionali né sono necessarie restrizioni alimentari. Alcuni pazienti sviluppano diarrea, spesso perché si manifesta un malassorbimento dei sali biliari nell'ileo. La colecistectomia profilattica è giustificata nei pazienti asintomatici con colelitiasi solo se in possesso di grandi dimensioni (calcoli biliari > 3 cm) o di una colecisti calcificata (colecisti a porcellana); queste condizioni aumentano il rischio di carcinoma della colecisti.
Dissoluzione dei calcoli
Nei pazienti che rifiutano l'intervento chirurgico o per i quali i rischi chirurgici sono elevati (p. es., a causa di patologie mediche concomitanti o dell'età avanzata), i calcoli della colecisti possono talvolta essere sciolti mediante la somministrazione orale, per molti mesi, di acidi biliari. I migliori candidati per questo trattamento sono quelli con piccoli calcoli radiotrasparenti (più probabilità di essere composti da colesterolo) e con una colecisti funzionante non esclusa (indicata dal normale riempimento rilevato durante la colescintigrafia o dall'assenza di calcoli nel collo della colecisti).
L'acido ursodesossicolico orale dissolve l'80% dei calcoli di dimensioni < 0,5 cm di diametro entro 6 mesi (2). Per i calcoli più grandi (la maggioranza), la percentuale di successo è molto più bassa, anche con dosi più elevate di acido ursodesossicolico. Inoltre, anche dopo un'efficace dissoluzione, i calcoli si riformano nel 50% dei casi entro 5 anni. La maggior parte dei pazienti preferisce quindi la colecistectomia laparoscopica. Tuttavia, l'acido ursodesossicolico per via orale può aiutare a prevenire la formazione dei calcoli nei pazienti con obesità grave che perdono peso velocemente dopo un intervento di chirurgia bariatrica o con una dieta a contenuto calorico molto basso.
La frammentazione dei calcoli (litotrissia extracorporea) per aiutarne la dissoluzione e l'eliminazione viene eseguita raramente.
Riferimenti relativi al trattamento
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al: Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther 3(2):7-20, 2012. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
Prognosi della colelitiasi
I pazienti con litiasi biliare asintomatica diventano sintomatici con una frequenza di circa il 2%/anno (1). Il sintomo che si sviluppa più di frequente è la colica biliare piuttosto che una complicanza maggiore biliare. Una volta comparsi i sintomi biliari, è probabile che recidivino; il dolore si ripresenta nel 20-40% dei pazienti/anno, e fino all'1-2% dei pazienti/anno sviluppa complicanze quali colecistite, coledocolitiasi, colangite e pancreatite biliare (2).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B: Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Punti chiave
I calcoli biliari sono frequenti, ma l'80% è asintomatico.
L'ecografia addominale ha sensibilità e specificità del 95% per l'individuazione di calcoli colecistici.
Una volta che i sintomi si sviluppano (solitamente colica biliare), il dolore ritorna nel 20-40% dei pazienti/anno.
Trattare la maggior parte dei pazienti che presentano una calcolosi biliare sintomatica con colecistectomia laparoscopica.
