La colecistite acuta è l'infiammazione della colecisti, che si sviluppa nel corso di ore, solitamente per ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo. I sintomi comprendono dolore e dolorabilità nel quadrante superiore destro dell'addome, talvolta accompagnati da febbre, brividi, nausea e vomito. L'ecografia addominale evidenzia i calcoli nella colecisti e talvolta l'infiammazione associata. Il trattamento di solito prevede l'uso di antibiotici e la colecistectomia.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione biliare.)
La colecistite acuta è la complicanza più comune della colelitiasi. Infatti, ≥ 95% dei pazienti con colecistite acuta ha una colelitiasi. Quando un calcolo si incunea nel dotto cistico e lo ostruisce in modo persistente, si determina un'infiammazione acuta. La stasi biliare determina il rilascio di enzimi infiammatori (p. es., fosfolipasi A, che converte la lecitina in lisolecitina, che può successivamente mediare l'infiammazione).
La mucosa danneggiata secerne una maggiore quantità di liquidi nella colecisti, più di quanti ne assorba. La distensione che ne risulta determina la liberazione di mediatori dell'infiammazione (p. es., prostaglandine), peggiorando il danno della mucosa e causando ischemia, che perpetua la flogosi. Un'infezione batterica può sovrapporsi. Il circolo vizioso della secrezione di liquidi e l'infiammazione, se non controllate, portano a necrosi e perforazione.
Se l'infiammazione acuta si risolve e poi continua a ripetersi, la colecisti diventa fibrotica e contratta, e non concentra la bile o non si svuota normalmente (caratteristiche della colecistite cronica).
Colecistite acuta alitiasica
La colecistite alitiasica è l'infiammazione della colecisti in assenza di calcoli biliari. Essa rappresenta il 5-10% delle colecistectomie eseguite per colecistite acuta. I fattori di rischio comprendono i seguenti:
Malattie gravi (p. es., importanti interventi chirurgici, ustioni, sepsi, o trauma)
Digiuno prolungato o nutrizione parenterale totale (entrambi predispongono alla stasi biliare)
Deficit immunitario
Vasculite (p. es., lupus eritematoso sistemico, poliarterite nodosa)
Il meccanismo d'azione probabilmente implica il rilascio di mediatori dell'infiammazione a causa dell'ischemia, dell'infezione o della stasi biliare. A volte un microrganismo infettante può essere identificato (p. es., Salmonella spp o cytomegalovirus in pazienti immunodepressi). Nei bambini piccoli, la colecistite acuta alitiasica tende ad associarsi a una malattia febbrile senza un microrganismo infettante identificabile.
Sintomatologia della colecistite acuta
La maggior parte dei pazienti ha avuto attacchi precedenti di colica biliare o di colecistite acuta. Il dolore della colecistite ha una qualità e una localizzazione simili a quelle della colica biliare, ma con una maggiore durata (ossia, > 6 h) e una maggiore gravità. Il vomito è frequente, come anche la dolorabilità in ipocondrio destro. Entro alcune ore, il segno di Murphy diventa positivo (la profonda inspirazione esacerba il dolore durante la palpazione del punto cistico all'ipocondrio destro e blocca l'inspirazione) insieme con la reazione di difesa involontaria dei muscoli addominali del quadrante superiore destro. La febbre, in genere lieve, è frequente.
Nell'anziano i primi o soli sintomi possono essere sistemici e non specifici (p. es., inappetenza, vomito, malessere, debolezza, febbre). A volte la febbre non si sviluppa.
Una colecistite acuta comincia a migliorare dopo 2-3 giorni e si risolve entro 1 settimana nell'85% dei pazienti perfino in assenza di trattamento.
Complicanze
Senza trattamento, i pazienti possono sviluppare una perforazione localizzata o libera e una peritonite. Dolore addominale ingravescente, febbre elevata e brividi intensi, rigidità con positività del segno di Blumberg o ileo paralitico suggeriscono empiema (pus) nella colecisti, gangrena o perforazione. Se la colecistite acuta si associa a ittero o colestasi, molto probabilmente si è verificata un'ostruzione parziale del dotto comune (coledoco), di solito dovuta ai calcoli o all'infiammazione.
Altre complicanze comprendono le seguenti:
Sindrome di Mirizzi: raramente, un calcolo impatta nel dotto cistico e comprimendo ostruisce il dotto biliare comune, provocando colestasi.
Pancreatite biliare: i calcoli biliari passano dalla colecisti nella via biliare e bloccano il dotto pancreatico.
Fistola colecisto-enterica: raramente, un calcolo di grosse dimensioni erode la parete della colecisti, determinando la creazione di una fistola con un'ansa dell'intestino tenue (o altrove nella cavità addominale); il calcolo può progredire liberamente o ostruire il tenue determinando una condizione di ileo biliare.
Colecistite acuta alitiasica
I sintomi sono simili a quelli della colecistite acuta con i calcoli biliari, ma può essere difficile da identificare perché i pazienti tendono a essere gravemente malati (p. es., in unità di terapia intensiva) e possono non essere in grado di comunicare in modo chiaro. La distensione addominale o una febbre inspiegabile possono essere gli unici segni. Se non trattata, la malattia può rapidamente progredire fino alla gangrena della colecisti e alla sua perforazione, che causano sepsi, shock e peritonite; la mortalità si avvicina al 65%.
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi della colecistite acuta
Ecografia
È possibile l'impiego della colescintigrafia se i risultati dell'ecografia non sono chiari o se si sospetta colecistite alitiasica
La colecistite acuta si sospetta in relazione alla sintomatologia e ai segni clinici.
L'ecografia transaddominale è il miglior esame strumentale per individuare i calcoli biliari. L'esame strumentale può anche suscitare difesa addominale localizzata a livello della colecisti (segno di Murphy ecografico). La presenza di liquido pericolecistico o l'ispessimento della parete colecistica indicano un'infiammazione acuta.
La colescintigrafia è utile quando i risultati non sono chiari; il mancato riempimento della colecisti con materiale radioattivo suggerisce l'ostruzione del dotto cistico (ossia, un calcolo bloccato). Possono determinarsi falsi positivi a causa di:
Una malattia critica
Nutrizione parenterale totale senza alimenti per via orale (la stasi biliare nella colecisti ne impedisce il riempimento)
Epatopatia grave (perché il fegato non riesce a secernere il radionuclide)
Pregressa sfinterotomia (che facilita l'uscita nel duodeno piuttosto che nella colecisti)
La somministrazione di morfina, che aumenta il tono dello sfintere di Oddi e facilita il riempimento, può eliminare un risultato falso positivo.
La TC addominale rivela complicanze come la perforazione della colecisti o la pancreatite.
Esami di laboratorio vengono solitamente eseguiti ma non sono diagnostici. È frequente una leucocitosi con deviazione a sinistra della formula. Nella colecistite acuta non complicata, i test di funzionalità epatica sono normali o solo leggermente elevati. Lievi anomalie colestatiche (bilirubina totale fino a 4 mg/dL e leggermente elevazione della fosfatasi alcalina) sono frequenti, probabilmente indicando mediatori infiammatori che interessano il fegato piuttosto che ostruzione meccanica. Gli aumenti più marcati dei valori soprattutto della lipasi (l'amilasi è meno specifica) > 3 volte la norma, suggeriscono ostruzione della via biliare principale. L'eliminazione di un calcolo attraverso la via biliare principale aumenta il valore delle aminotransferasi (alanina, aspartato).
Colecistite acuta alitiasica
La diagnosi di colecistite acuta alitiasica si può porre nel paziente non portatore di calcoli biliari ma che ha un segno di Murphy ecografico positivo o le pareti della colecisti ispessite con versamento pericolecistico. La colecisti distesa, il fango biliare, e le pareti della colecisti ispessite senza versamento pericolecistico (a causa di ascite o bassi livelli sierici di albumina) possono essere il risultato semplicemente di una malattia critica.
Le scansioni TC identificano le anomalie non di pertinenza biliare. La colescintigrafia è più utile; il mancato riempimento con il radionuclide può indicare l'ostruzione edematosa del dotto cistico. La somministrazione di morfina aiuta a escludere falsi positivi a causa di stasi biliare in colecisti.
Trattamento della colecistite acuta
Terapia medica di supporto (idratazione, analgesici, antibiotici)
Colecistectomia
La gestione clinica comprende ricovero in ospedale, liquidi EV e analgesici come FANS (ketorolac) o oppiacei. Non viene somministrato nulla per bocca e si instaura un'opportuna aspirazione nasogastrica quando il vomito o l'ileo paralitico rappresentano un problema. Di solito, viene instaurata un'antibioticoterapia per via parenterale per trattare una possibile infezione, anche se manca l'evidenza di un beneficio. La copertura empirica, diretta ai microrganismi enterici Gram-negativi, coinvolge regimi EV come ceftriaxone più metronidazolo, piperacillina/tazobactam, o ticarcillina/clavulanato.
La colecistectomia rappresenta il trattamento per la colecistite acuta e allevia il dolore biliare. La colecistectomia precoce è generalmente preferita, possibilmente durante le prime 24-48 h nelle seguenti situazioni:
La diagnosi è chiara e i pazienti sono a basso rischio chirurgico.
I pazienti sono anziani o diabetici e sono quindi a maggior rischio di complicanze infettive.
I pazienti sono affetti da empiema, gangrena, perforazione, o colecistite alitiasica.
La chirurgia può essere ritardata quando i pazienti hanno un sottostante disturbo cronico grave (p. es., malattia cardiopolmonare o malattia epatica grave), che aumenta i rischi chirurgici. In tali pazienti, la colecistectomia viene differita fino a quando la terapia medica stabilizza le comorbilità o fino a quando si risolve il quadro di colecistite. Se la colecistite si risolve, la colecistectomia può essere eseguita dopo ≥ 6 settimane. L'atto chirurgico differito comporta comunque il rischio di ricorrenti complicanze biliari.
La colecistostomia percutanea rappresenta un'alternativa alla colecistectomia nei pazienti ad alto rischio chirurgico, come quelli più anziani, quelli con colecistite alitiasica, quelli con malattia epatica grave, e quelli in unità di terapia intensiva a causa di ustioni, traumi, o insufficienza respiratoria.
Punti chiave
La maggior parte dei pazienti (≥ 95%) con colecistite acuta ha una colelitiasi.
Nell'anziano i sintomi di colecisti possono essere non specifici (p. es., inappetenza, vomito, malessere, debolezza) e la febbre può essere assente.
Anche se la colecistite acuta si risolve spontaneamente nell'85% dei pazienti, una perforazione localizzata o un'altra complicanza si sviluppano nel 10% dei casi.
Diagnosticare tramite ecografia e, se i risultati non sono dirimenti, proseguire la diagnostica con la colescintigrafia.
Trattare i pazienti con liquidi EV, antibiotici e analgesici; eseguire la colecistectomia quando i pazienti sono stabili.
