Il dolore addominale cronico viene definito cronico se persiste per più di 3 mesi, in modo continuo o intermittente. Un dolore intermittente può essere definito dolore addominale ricorrente. Il dolore addominale acuto è discusso altrove.
Il dolore addominale cronico può comparire in qualsiasi momento dopo i 5 anni di età. In uno studio di coorte di grandi dimensioni, l'11% dei bambini ha riferito dolore addominale ricorrente a ≥ 1 valutazione (1). Il dolore addominale cronico è presente in circa il 2% degli adulti, soprattutto donne (una percentuale molto più alta di adulti ha sintomi cronici di origine gastrointestinale, tra cui dispepsia non ulcerosa e alterazioni della motilità intestinale).
I disturbi funzionali intestinali sono cause frequenti di dolore addominale cronico. La sindrome dell'intestino irritabile è una malattia funzionale intestinale che causa dolore addominale ricorrente e alterazioni dell'alvo. La sindrome del dolore addominale centralmente mediato, precedentemente nota come dolore addominale funzionale, è un disturbo simile ma meno comune che non causa alterazioni dell'alvo. (Vedi the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)
Quasi tutti i pazienti con dolore addominale cronico hanno eseguito in precedenza una visita medica che non ha portato a una diagnosi dopo anamnesi, esame obiettivo ed esami di base.
Riferimento generale
1. Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, et al. Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(5):930-938.e8. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.047
Fisiopatologia
Le cause fisiologiche di dolore addominale cronico (vedi tabella Cause fisiologiche di dolore addominale cronico) derivano da stimoli dei recettori viscerali (meccanici, chimici, o entrambi). Il dolore può essere localizzato o riferito, a seconda dell'innervazione e del coinvolgimento di organi specifici.
La sindrome dell'intestino irritabile e la sindrome del dolore addominale centralmente mediato causano dolore che persiste > 6 mesi senza evidenza di malattia fisiologica. La fisiopatologia di questi disturbi è complessa e sembra coinvolgere un'alterata motilità intestinale, un aumento della nocicezione viscerale e fattori psicologici. L'iperalgesia viscerale consiste nell'ipersensibilità alla distensione della parete intestinale con aumentata percezione del dolore, indipendentemente da alterazioni della normale quantità di gas intestinale; essa può derivare da rimodellamento delle vie neurali nell'asse intestino-cervello (brain-gut axis).
Eziologia
Probabilmente, il 10% dei pazienti è affetto da una malattia occulta organica (vedi tabella Cause fisiologiche di dolore addominale cronico); nella restante percentuale si individua un disturbo funzionale. Tuttavia, può essere difficile stabilire se il riscontro di aderenze (p. es., cisti ovariche, endometriosi) rappresenti la causa dei sintomi di dolore addominale cronico o un reperto occasionale.
Cause fisiologiche di dolore addominale cronico
Causa | Reperti indicativi* | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Malattie genitourinarie | ||
Infezioni delle vie urinarie ricorrenti | Urografia Ecografia | |
Dolore prima o durante le mestruazioni | Laparoscopia | |
Vago fastidio all'addome inferiore, eruttazione Talvolta, massa pelvica palpabile | Ecografia pelvica Valutazione ginecologica | |
Febbre, dolore al fianco, urine scure o ematiche | Urinocoltura Urografia TC | |
Postumi di malattia infiammatoria pelvica acuta | Dolore pelvico Anamnesi di malattia infiammatoria pelvica acuta | Esame pelvico A volte laparoscopia |
Disturbi gastrointestinali | ||
Nei bambini, difficoltà di accrescimento Gonfiore addominale, diarrea, e spesso steatorrea Peggioramento dei sintomi quando vengono ingeriti prodotti contenenti glutine | Test dei marker sierologici, test dell'aplotipo HLA-DQ2/HLA-DQ8 Biopsia del piccolo intestino | |
Numerosi precedenti episodi di importante dolore addominale al quadrante inferiore destro | TC addominale Ecografia | |
Coliche addominali ricorrenti al quadrante superiore destro | Ecografia | |
Episodi di grave dolore epigastrico Talvolta malassorbimento (p. es., diarrea, steatorrea) Spesso anamnesi di pancreatite acuta | Livelli della lipasi sierica (spesso non elevati) TC o RM spesso con colangiopancreatografia in RM Esami delle feci (elastasi fecale o grasso fecale) | |
Fastidio infrequente, ma può comparire un disturbo a carattere colico se il colon sinistro è parzialmente ostruito Spesso sangue occulto o visibile nelle feci | Colonscopia | |
Dolore intenso episodico con febbre, inappetenza, perdita di peso, diarrea Sintomi extraintestinali a carico di articolazioni, occhi, bocca, pelle | Enterografia TC o RX del tratto gastrointestinale superiore con studio del transito Colonscopia ed esofagogastroduodenoscopia con biopsie | |
Dispepsia o lieve dolore Spesso sangue occulto nelle feci | Endoscopia del tratto superiore | |
Enterocolite granulomatosa | Anamnesi familiare Infezioni ricorrenti in altre sedi (p. es., polmoni, linfonodi) | VES, CRP Colonscopia Enterografia TC |
Ernia iatale con reflusso gastroesofageo | Pirosi A volte tosse e/o raucedine I sintomi migliorano grazie agli antiacidi A volte rigurgito del contenuto gastrico in bocca | Pasto baritato Endoscopia |
Dolore cronico non specifico A volte massa palpabile a livello del quadrante inferiore destro Febbre, diarrea, perdita di peso | Test cutaneo alla tubercolina o test di rilascio dell'interferone-gamma (p. es., QuantiFERON-TB Gold test, T-SPOT.TB test) Endoscopia con biopsia TC con contrasto orale Radiografia del torace | |
Flatulenza e crampi dopo ingestione di latte e derivati | Test del respiro (breath test) all'idrogeno Esclusione dalla dieta dei cibi contenenti lattosio | |
Grave dolore addominale ai quadranti superiori che
Può causare ittero ostruttivo | TC RM/colangiopancreatografia in RM o colangiopancreatografia retrograda endoscopica Ecografia endoscopica | |
Infestazione parassitaria (in particolare giardiasi) | Anamnesi di viaggi o esposizione Crampi, flatulenza, diarrea | Analisi delle feci per ricerca di uova o di parassiti Test immuno-enzimatico per feci (per Giardia) |
Dolore addominale ai quadranti superiori alleviato dall'assunzione di alimenti e antiacidi Può svegliare il paziente di notte | Endoscopia e biopsia per ricerca Helicobacter pylori Test del respiro (breath test) per H. pylori o test antigenici fecali Ricerca dell'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, di alcol e di tabacco Esame delle feci per ricerca del sangue occulto | |
Briglie aderenziali postoperatorie | Pregressa chirurgia addominale Dolore a carattere colico accompagnato da nausea e talvolta vomito | RX del tratto gastrointestinale superiore, esame RX dell'intestino tenue o enteroclisma con TC TC addominale |
Dolore crampiforme con diarrea ematica | Sigmoidoscopia Biopsia rettale Colonscopia A volte calprotectina fecale | |
Malattie sistemiche | ||
Epilessia addominale | Molto rara Dolore episodico Nessun altro sintomo gastrointestinale | Elettroencefalografia |
Grave dolore addominale ricorrente, vomito Esame obiettivo addominale benigno A volte sintomi neurologici (p. es., debolezza muscolare, convulsioni, disturbi mentali) In alcune varianti lesioni cutanee | Dosaggio di porfobilinogeno urinario e acido delta-aminolevulinico Dosaggio dell'adenosinadeaminasi eritrocitaria | |
Uso di cannabis (sindrome da iperemesi da cannabinoidi) | Nausea, vomito e dispepsia persistenti, spesso alleviati con una doccia calda o con la sospensione della marijuana Di solito richiede l'uso cronico di cannabis | Valutazione clinica Screening per farmaci/droghe urinari |
Anamnesi familiare Febbre quotidiana e peritoniti spesso accompagnano le crisi di dolore Inizio nell'infanzia o nell'adolescenza | Test genetici | |
Insorgenza dei sintomi correlata all'assunzione di determinati cibi (p. es., frutti di mare) | Dieta di eliminazione | |
Vasculite da deposito di immunoglobulina A (precedentemente nota come porpora di Henoch-Schönlein) | Eruzioni cutanee purpuriche palpabili Dolori articolari Sangue occulto nelle feci | Biopsia delle lesioni cutanee |
Anamnesi familiare Dolore spesso con angioedema periferico e febbre | Analisi dei livelli sierici di complemento (C4) durante gli attacchi | |
Alterazioni cognitive/comportamentali | Livello ematico del piombo | |
Rara variante con dolore epigastrico e vomito Soprattutto nei bambini Di solito anamnesi familiare positiva per emicrania | Valutazione clinica | |
Anamnesi familiare Gravi episodi di dolore addominale della durata di più di un giorno Dolore ricorrente in altri distretti del corpo | Test di falcizzazione Elettroforesi dell'emoglobina | |
*I reperti non sono sempre presenti e possono essere riscontrati in altre patologie. | ||
CRP = C-reactive protein; EEG = elettroencefalografia; ERCP = colangiopancreatografia retrograda endoscopica; VES = velocità di eritrosedimentazione (VES); GI = gastrointestinale; IVU = urografia endovenosa; MRCP = colangiopancreatografia a risonanza magnetica; PID = malattia infiammatoria pelvica; RBC = globuli rossi; RLQ = quadrante inferiore destro; RUQ = quadrante superiore destro; SBFT = follow-through dell'intestino tenue; UTI = infezione delle vie urinarie. | ||
Modified from Barbero GJ: Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn 7:1602–1609, 1992. | ||
Valutazione
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve ricercare la localizzazione del dolore, la sua qualità, la durata, il momento e la frequenza di ricorrenza, e i fattori che lo peggiorano o alleviano (in particolare l'assunzione di cibo o l'evacuazione delle feci). È necessaria una specifica indagine per valutare se latte e prodotti caseari provochino crampi addominali, meteorismo o distensione addominale poiché l'intolleranza al lattosio è frequente, soprattutto tra le persone di ascendenza africana, ispanica, asiatica (in particolare dai paesi dell'Asia orientale) e indiana americana con frequenza crescente con l'invecchiamento.
La rassegna dei sistemi è volta alla ricerca di concomitanti sintomi gastrointestinali come reflusso gastroesofageo, anoressia, gonfiore addominale o flatulenza, nausea, vomito, ittero, melena, ematuria, ematemesi, perdita di peso e muco o sangue nelle feci. I sintomi intestinali, come diarrea, stipsi, e variazioni in consistenza e colorito delle feci, o nelle caratteristiche dell'evacuazione, sono particolarmente importanti.
La storia della dieta è importante. Per esempio, l'ingestione di grandi quantità di bevande tipo coca-cola, succhi di frutta (che possono contenere quantità significative di fruttosio e sorbitolo) o alimenti che producono gas (p. es., fagioli, cipolle, cavoli, cavolfiori) può essere responsabile di un dolore addominale altrimenti inspiegabile.
L'anamnesi patologica remota deve comprendere tipologia ed epoca di eventuali interventi chirurgici, risultati di precedenti esami effettuati e trattamenti che sono stati intrapresi. Un'anamnesi farmacologica/delle droghe deve comprendere dettagli riguardanti prescrizioni ed uso di droghe illecite, così come di alcol.
Deve essere indagata un'anamnesi familiare di dolore addominale ricorrente, febbre o entrambi, così come la presenza di un tratto o di malattia falciforme, febbre familiare mediterranea, e porfiria.
Esame obiettivo
La rassegna dei parametri vitali deve essere volta ad individuare la presenza di febbre o tachicardia.
L'esame generale deve ricercare la presenza di ittero, rash cutaneo ed edema periferico.
L'esame dell'addome individua zone di dolorabilità, presenza di segni di peritonismo (p. es., reazione di difesa, rigidità, dolorabilità di rimbalzo), ed eventuali masse o organomegalia. La valutazione del dolore della parete addominale (segno di Carnett) può aiutare a distinguere tra dolore somatico e viscerale (1).
L'esame rettale e (nelle donne) l'esame pelvico per localizzare dolorabilità e le masse e l'esame delle feci per il sangue occulto sono essenziali.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Febbre
Inappetenza, perdita di peso
Dolore che sveglia il paziente
Sangue nel vomito, nelle feci o nelle urine
Vomito grave o frequente
Ittero
Edema
Massa addominale o organomegalia
Interpretazione dei reperti
L'esame clinico da solo raramente fornisce una diagnosi certa.
Determinare la natura organica o funzionale di un dolore addominale cronico può non essere semplice. Benché la presenza di segni d'allarme faccia propendere per una causa organica, la loro assenza non la esclude. Con una causa fisiologica, il dolore è di solito ben localizzato, specialmente in aree diverse dalla regione periombelicale. Il dolore che sveglia il paziente è in genere di origine organica. Alcuni reperti che suggeriscono affezioni specifiche sono elencati nella tabella Cause fisiologiche di dolore addominale cronico.
Il dolore addominale cronico funzionale può avere caratteristiche simili a quello di origine organica. Tuttavia, non vi sono segni d'allarme associati, e sono spesso predominanti le caratteristiche psicosociali. Un'anamnesi di violenza sessuale o fisica, o di una grave perdita non metabolizzata (p. es., un divorzio, un aborto, il decesso di un membro della famiglia) può essere un indizio.
I criteri di Roma IV sono linee guida di consenso che forniscono un quadro per la diagnosi di disturbi gastrointestinali funzionali, tra cui la sindrome dell'intestino irritabile (2). Secondo questi criteri, la sindrome dell'intestino irritabile è definita come la presenza di dolore addominale per almeno 1 giorno/settimana negli ultimi 3 mesi insieme ad almeno 2 dei seguenti:
Il dolore è legato alla defecazione.
Il dolore è associato a un cambiamento della frequenza delle evacuazioni.
Il dolore è associato a un cambiamento nella consistenza delle feci.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Schneiderman H, Lopetegui-Lia N, Nichols J: The enduring and practical power of physical examination: Carnett sign. Am J Med 133(6):682-684, 2020. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.09.027
2. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032
Esami
In linea generale, devono essere eseguiti esami semplici (esame delle urine, emocromo con formula, test di funzionalità epatica, azotemia, glicemia e lipasi). Anomalie in questi esami, la presenza di segni d'allarme, o di specifici segni clinici impongono ulteriori esami, anche se precedenti valutazioni sono risultate negative. Esami specifici vanno richiesti solo sulla base di determinati reperti (vedi Cause fisiologiche di dolore addominale cronico), ma tipicamente comprendono ecografia per escludere un cancro ovarico in donne di > 50 anni, una TC con mezzo di contrasto dell'addome e della pelvi, un'esofagogastroduodenoscopia (in particolare in pazienti di > 60 anni) o una colonscopia e, in alcuni casi, un imaging dell'intestino tenue o un esame delle feci.
Non è chiaro se sottoporre a ulteriori indagini i pazienti che non presentano segni d'allarme. I pazienti > 45 anni o con fattori di rischio per cancro del colon (p. es., storia familiare) devono essere sottoposti a colonscopia se non precedentemente sottoposti a screening; i pazienti ≤ 45 anni possono essere osservati o essere sottoposti a TC dell'addome e della pelvi con mezzo di contrasto se si desidera uno studio di imaging. La colangiopancreatografia in RM, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica e la laparoscopia, in assenza di indicazioni specifiche, sono utili solo in rari casi.
Tra la valutazione iniziale e la visita di controllo, il paziente (o la famiglia, se il paziente è un bambino) deve prender nota di qualsiasi dolore, inclusa la natura, l'intensità, la durata e i fattori scatenanti. Devono essere registrati anche la dieta, le caratteristiche della defecazione ed ogni rimedio adottato (e i risultati ottenuti). Questa annotazione sistematica può rivelare degli schemi di comportamento inadeguati e risposte esagerate al dolore o suggerire in altro modo una diagnosi.
Trattamento
Vengono trattate le cause organiche.
Se viene posta diagnosi di dolore addominale cronico di tipo funzionale, si devono evitare visite mediche ed esami frequenti in quanto essi possono focalizzare o ingigantire i disturbi lamentati o suggerire che il medico non sia ben orientato nella diagnosi.
Non vi sono indicazioni precise sulla cura del dolore addominale cronico di tipo funzionale; tuttavia, può essere utile adottare alcune misure. Queste si basano sull'instaurare un rapporto di fiducia ed empatia fra medico, paziente e familiari. I pazienti devono essere rassicurati sul fatto che non sono in pericolo; specifici timori devono essere indagati e discussi. Il medico deve spiegare i risultati degli esami di laboratorio e la natura del problema e descrivere come si genera il dolore e come il paziente lo percepisce (ossia, ciò può essere una tendenza costituzionale ad avvertire dolore nei momenti di stress). È importante interrompere le sequele negative psicosociali del dolore cronico (p. es., assenze prolungate dalla scuola o dal lavoro, esclusione dalle attività sociali) e promuovere l'indipendenza, la partecipazione sociale e la fiducia in sé stessi. Queste strategie aiutano il paziente a controllare o tollerare i sintomi partecipando attivamente alle attività quotidiane.
Agenti come antispastici, olio di menta piperita e antidepressivi triciclici possono essere efficaci (1). Gli oppiacei devono essere evitati a causa della preoccupazione per la potenziale dipendenza e possibilità di sindrome dell'intestino narcotico.
La modifica della dieta e il consumo di cibi ricchi di fibre o di integratori di fibre possono aiutare alcuni pazienti. Le prove a sostegno dell'uso di probiotici per la sindrome del dolore addominale centralmente mediato sono attualmente limitate. (Vedi the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)
I metodi cognitivi (p. es., la terapia cognitivo-comportamentale, l'allenamento di rilassamento, il biofeedback, l'ipnosi) possono aiutare contribuendo al senso di benessere e di controllo del paziente (1). Devono essere programmate visite regolari di controllo settimanali, mensili o bimestrali, a seconda delle esigenze del paziente; il follow up deve proseguire anche molto tempo dopo la risoluzione del problema. Può rendersi necessaria una consulenza psichiatrica se i sintomi persistono, specialmente se il paziente è depresso o vi sono significativi stress psicologici in famiglia.
Riferimento relativo al trattamento
1. Stemboroski L, Schey R. Treating Chronic Abdominal Pain in Patients with Chronic Abdominal Pain and/or Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2020;49(3):607-621. doi:10.1016/j.gtc.2020.05.001
Punti chiave
La maggior parte dei casi rappresenta un processo funzionale.
I segni d'allarme indicano una causa organica e la necessità di eseguire ulteriori indagini.
La scelta degli esami è guidata dai reperti clinici.
Escluse cause organiche, l'esecuzione frequente di esami ematochimici o strumentali potrebbe rivelarsi controproducente.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American College of Gastroenterology: Clinical guideline for the management of IBS (2021)
