Il cancro del colon-retto è estremamente comune. I sintomi comprendono la presenza di sangue nelle feci e la modifica dell'alvo. La diagnosi viene posta con la colonscopia. Il trattamento consiste nella resezione chirurgica e nel trattamento chemioterapico in caso di coinvolgimento linfonodale. Misure comportamentali e possibilmente basse dosi di aspirina possono ridurre il rischio.
Il cancro colorettale è il 4o tumore più comunemente diagnosticato negli Stati Uniti. L'incidenza aumenta notevolmente tra i 40 e i 50 anni. Nel 2023, si stima che saranno diagnosticati 106 970 nuovi casi di cancro del colon e 46 050 nuovi casi di cancro del retto (1). Il numero di decessi per cancro colorettale è costantemente diminuito negli ultimi decenni e si ritiene che sia il risultato di un migliore screening e diagnosi nelle fasi precoci della malattia.
Complessivamente, in più della metà dei casi si sviluppa nel retto e nel sigma e nel 95% è rappresentato da adenocarcinomi. Il cancro del colon-retto è leggermente più comune tra gli uomini rispetto alle donne. In circa il 5% dei pazienti possono esserci cancri sincroni (più di un cancro) (2).
Riferimenti generali
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
2. Thiels CA, Naik ND, Bergquist JR, et al: Survival following synchronous colon cancer resection. J Surg Oncol 114(1):80-85, 2016. doi: 10.1002/jso.24258
Eziologia del cancro del colon-retto
Il cancro del colon-retto nella maggior parte dei casi si sviluppa come trasformazione di un polipo adenomatoso. Nell'80% circa dei casi è sporadico e nel 20% ha una componente ereditaria. Molte sindromi genetiche predispongono al carcinoma colorettale:
Sindrome da poliposi giovanile
Condizioni mediche predisponenti comprendono le malattie infiammatorie croniche (p. es., colite ulcerosa, colite di Crohn); il rischio di cancro aumenta con la durata di questi disturbi.
I pazienti nelle popolazioni con un'elevata incidenza di carcinoma colorettale consumano una dieta povera di fibre e ricca di proteine animali, grassi e carboidrati raffinati. I carcinogeni possono essere ingeriti con la dieta, ma è più probabile che siano prodotti dall'azione dei batteri sulle sostanze alimentari o dalle secrezioni biliari o intestinali. L'esatto meccanismo è sconosciuto.
Il carcinoma colorettale si diffonde per estensione diretta attraverso la parete intestinale, per metastasi ematogene, per metastasi ai linfonodi regionali e per diffusione perineurale.
Sintomatologia del cancro del colon-retto
Gli adenocarcinomi colorettali crescono lentamente e necessitano di un lungo intervallo di tempo prima che possano causare dei sintomi. Questi sintomi dipendono dalla sede e dal tipo di lesione, dalla sua estensione e dalle complicanze.
Il colon destro ha un grosso calibro e una parete sottile e il suo contenuto è liquido; così, l'ostruzione è un evento tardivo. Il sanguinamento è di solito occulto. La stanchezza e la debolezza causate da un'anemia grave possono essere gli unici disturbi, e i tumori sono spesso asintomatici e vengono rilevati solo quando una colonscopia o un imaging trasversale vengono eseguiti per un altro motivo. I tumori a volte diventano così grandi da poter essere palpabili attraverso la parete addominale prima che compaiano altri sintomi.
Il colon sinistro ha un lume più piccolo, le feci sono semisolide e il tumore tende a provocare ostruzione prima che nel colon destro. Il sintomo d'esordio può essere un'ostruzione parziale con dolore addominale crampiforme o un'ostruzione completa. Le feci possono essere nastriformi o miste a sangue. Alcuni pazienti si presentano con sintomi di perforazione, in genere coperta (dolore localizzato e dolorabilità) o raramente con una peritonite diffusa.
Nel cancro del retto il sintomo iniziale più comune è il sanguinamento durante la defecazione. Ogniqualvolta si verifica un sanguinamento rettale, anche in presenza di emorroidi evidenti o di malattia diverticolare nota, deve sempre essere esclusa la presenza di un cancro del retto. Può essere presente il tenesmo o una sensazione di evacuazione incompleta. Il dolore è frequente in caso di interessamento perirettale.
In alcuni pazienti la prima manifestazione è rappresentata dalla sintomatologia della malattia metastatica (p. es., epatomegalia, ascite, ingrossamento dei linfonodi sovraclaveari).
Diagnosi del cancro del colon-retto
Biopsia endoscopica
TC per valutare l'entità della crescita tumorale e la diffusione
Test genetici
I pazienti che hanno sintomi che suggeriscono un cancro del colon o che hanno un test di screening positivo devono subire un test diagnostico per confermare se hanno o non hanno un cancro. Le attuali linee guida raccomandano lo screening per tutte le persone, indipendentemente dai fattori di rischio.
I pazienti con positività dei test del sangue occulto nelle feci o dei test del DNA fecale devono eseguire una colonscopia, così come quelli che hanno delle lesioni viste durante la sigmoidoscopia oppure alla diagnostica per imaging. Tutte le lesioni devono essere completamente asportate per l'esame istologico. Se la lesione è sessile o impossibile da rimuovere mediante colonscopia, va presa seriamente in considerazione l'escissione chirurgica per eliminare un cancro occulto.
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Il clisma opaco del colon, in particolare l'esame a doppio contrasto, può rilevare molte lesioni ma è meno accurato della colonscopia e non è attualmente accettabile come follow up dei pazienti con test positivo del sangue occulto nelle feci o del DNA fecale.
Una volta il cancro diagnosticato, i pazienti devono essere sottoposti a stadiazione completa con TC di torace, addome e pelvi e test di laboratorio di routine per ricercare metastasi e anemia e per valutare le condizioni generali.
Elevati livelli di antigene carcinoembrionario sono presenti nel 70% dei pazienti con carcinoma colorettale. I livelli di CEA fanno normalmente parte della valutazione iniziale per il carcinoma colorettale, ma questo test non è né sensibile né specifico e pertanto non è raccomandato ai fini dello screening. Tuttavia, se i livelli di antigene carcinoembrionario sono elevati prima dell'intervento e sono invece bassi dopo la rimozione del cancro, monitorando l'antigene carcinoembrionario si possono individuare più precocemente le recidive.
I tumori del colon che sono stati rimossi durante l'intervento chirurgico sono ora regolarmente testati per le mutazioni genetiche che causano la sindrome di Lynch. I pazienti con parenti che hanno sviluppato tumore del colon, dell'ovaio o dell'endometrio in giovane età o che hanno più parenti con questi tumori devono essere testati per la sindrome di Lynch. I pazienti con sindrome di Lynch confermata o con un'anamnesi familiare positiva per la sindrome di Lynch sono sottoposti a consulenza genetica.
Trattamento del cancro del colon-retto
La resezione chirurgica, a volte in combinazione con la chemioterapia, la radioterapia o entrambe
Chirurgia
La resezione chirurgica è il cardine del trattamento con intenzione curativa del carcinoma colorettale. La resezione consiste nella rimozione del segmento anatomico dell'intestino crasso che contiene il tumore insieme al suo drenaggio linfatico regionale. In generale, è previsto un ampio margine di 5 cm, ma un margine negativo di qualsiasi distanza è accettabile. La resezione è tipicamente seguita dalla riconnessione dei segmenti intestinali per ripristinare la continuità enterale (anastomosi).
Per il cancro del retto, la resezione chirurgica che risparmia gli sfinteri (resezione anteriore bassa) può essere eseguita in pazienti con tumori bassi, vicini, ma non coinvolgenti, al complesso dello sfintere anale senza un rischio significativo di recidiva locale o di riduzione della sopravvivenza a lungo termine. Le procedure di risparmio dello sfintere richiedono un'anastomosi bassa, che spesso è seguita da problemi funzionali postoperatori (p. es., perdite fecali, incontinenza). In caso di recidiva locale o di funzione intestinale scarsamente tollerata dopo una procedura di salvataggio dello sfintere, allora viene abitualmente raccomandata una resezione addominoperineale con colostomia permanente (1).
In caso di metastasi epatiche, la resezione chirurgica può essere effettuata a seconda di molteplici fattori, tra cui i seguenti
Numero di lesioni metastatiche nel fegato
Quantità di parenchima epatico coinvolto dalla malattia metastatica
Asportabilità dei segmenti epatici coinvolti
Presentazione sincrona versus metacrona
Biologia tumorale (presenza di mutazioni di KRAS, NRAS, o BRAF)
I pazienti con metastasi epatiche devono essere valutati per le opzioni di trattamento da un team multidisciplinare che comprende oncologi medici, oncologi radioterapisti, radiologi interventisti e chirurghi epatobiliari. Un team multidisciplinare è fondamentale per il processo decisionale del trattamento.
Terapia adiuvante
Nel cancro del colon, la chemioterapia postoperatoria è indicata in caso di malattia in stadio III (linfonodi positivi) o per i pazienti con malattia in stadio II ad alto rischio (linfonodi negativi ma caratteristiche anatomopatologiche ad alto rischio come l'invasione linfovascolare) (vedi tabella Stadiazione del cancro del colon-retto).
Per il cancro del retto, le decisioni riguardanti la terapia adiuvante sono diventate sempre più complicate negli ultimi 5 anni a causa di diversi studi recenti che hanno introdotto l'idea di utilizzare la terapia neoadiuvante totale (erogazione di tutte le chemioterapie e radioterapie prima dell'intervento chirurgico) (2, 3, 4).
In generale, i pazienti in stadio T3 o T4 o che sono sospettati di avere una malattia linfonodale saranno sottoposti a chemioterapia e chemioradioterapia in combinazione con la resezione chirurgica.
Follow-up
Dopo la resezione chirurgica curativa di un cancro del colon-retto, la colonscopia di sorveglianza deve essere eseguita 1 anno dopo l'intervento chirurgico o dopo la colonscopia preoperatoria di compensazione (5). Una seconda colonscopia di sorveglianza va effettuata 3 anni dopo la colonscopia di sorveglianza a un anno se non vengono riscontrati polipi o tumori. Successivamente, la colonscopia di sorveglianza deve essere eseguita ogni 5 anni. Se la colonscopia preoperatoria era stata incompleta a causa di un cancro ostruente, si deve eseguire una colonscopia "di completamento" 3-6 mesi dopo l'intervento chirurgico per rilevare eventuali cancri sincroni e rilevare e resecare eventuali polipi precancerosi (5).
L'ulteriore screening per le recidive deve comprendere l'anamnesi, l'esame obiettivo e i livelli sierici dell'antigene carcinoembrionario ogni 3 mesi per 3 anni e successivamente ogni 6 mesi per 2 anni.
Studi di imaging (TC o RM) vengono eseguiti ogni 6-12 mesi per 5 anni.
Trattamento palliativo
Quando non è possibile un intervento chirurgico risolutivo o il paziente presenta un rischio chirurgico inaccettabile, è indicata una chirurgia palliativa limitata (p. es., per risolvere l'ostruzione o resecare il segmento perforato); la sopravvivenza mediana è di 7 mesi. Alcuni tumori ostruenti possono essere sottoposti a riduzione mediante elettrocoagulazione oppure mediante il posizionamento di stent per mantenere la pervietà. La chemioterapia può ridurre le dimensioni del tumore e prolungare la vita per diversi mesi.
I farmaci chemioterapici utilizzati singolarmente o in combinazioni di farmaci sono la capecitabina (un precursore del 5-fluorouracile), l'irinotecan e l'oxaliplatino. Gli anticorpi monoclonali, come bevacizumab, cetuximab e panitumumab sono stati anche utilizzati selettivamente con una certa efficacia. Nessun regime terapeutico è nettamente più efficace per prolungare la vita dei pazienti con cancro del colon-retto metastatico, nonostante alcuni ritardino la progressione della malattia. La chemioterapia per il cancro avanzato del colon deve essere gestita da oncologi medici esperti che abbiano accesso a farmaci sperimentali o agli studi clinici.
Quando le metastasi sono limitate al fegato ma non possono essere resecate chirurgicamente, un'infusione di floxuridina nell'arteria epatica o di microsfere radioattive, somministrata o in maniera intermittente in un dipartimento di radiologia o continuativamente attraverso una pompa impiantabile sottocute o attraverso una pompa esterna attaccata alla cintura, può offrire un beneficio maggiore di quello della chemioterapia sistemica; tuttavia, queste terapie sono di beneficio incerto; studi clinici sono in corso per capire i loro benefici e danni relativi. La radioterapia stereotassica o l'ablazione termica con radiofrequenza o trattamenti a microonde possono anche essere considerati per la palliazione.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al: Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol 19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2
2. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al: Organ preservation in patients with rectal adenocarcinoma treated with total neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 40(23):2546–2556, 2022. doi: 10.1200/JCO.22.00032
3. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al: Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(1):29–42, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6. Clarification and additional information. Lancet Oncol 22(2):e42, 2021.
4. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al: Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): A multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(5):702–715, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001
Prognosi del cancro del colon-retto
La prognosi dipende molto dallo stadio (vedi tabella Stadiazione del cancro del colon-retto).
Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per il cancro limitato alla mucosa si avvicina al 90%; con estensione attraverso la parete intestinale, dal 70 all'80%; con linfonodi positivi, da 30 a 50%; e con malattia metastatica, < 20%.
Stadiazione del cancro del colon-retto*
Stadio | Tumore (penetrazione massima) | Metastasi regionali ai linfonodi | Metastasi a distanza |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 o T2 | N0 | M0 |
II | T3-T4 | N0 | M0 |
III | Qualsiasi stadio T | N1-N2 | M0 |
IV | Qualsiasi stadio T | Qualsiasi stadio N | M1 |
* Classificazione TNM:
| |||
Prevenzione del cancro colorettale
Modifica dei fattori ambientali
A volte aspirina a basso dosaggio
I fattori di rischio modificabili per lo sviluppo di carcinoma colorettale comprendono i seguenti (1):
Inattività fisica
Obesità
Esposizione al tabacco
Eccesso di consumo di carne rossa e lavorata
Dieta a basso contenuto di fibre
Eccessivo consumo di alcol
L'USPSTF raccomanda anche l'uso di basse dosi di aspirina come prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari e del carcinoma colorettale negli adulti a rischio medio di carcinoma colorettale e che soddisfano tutti i seguenti criteri (2):
Età 50-59 anni
≥ 10% di rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica a 10 anni (vedi calcolatore Valutazione del rischio cardiovascolare (10-year, Revised Pooled Cohort Equations 2018))
Nessun aumento del rischio di sanguinamento
Aspettativa di vita ≥ 10 anni
Disponibilità del paziente a prendere basse dosi di aspirina al giorno per ≥ 10 anni
La decisione di utilizzare aspirina a basso dosaggio per gli adulti che soddisfano gli stessi criteri, tranne che per un'età compresa tra i 60 e i 69 anni, deve essere effettuata mediante un processo decisionale condiviso.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Martínez ME: Primary prevention of colorectal cancer: Lifestyle, nutrition, exercise. Recent Results Cancer Res 166:177-211, 2005. doi: 10.1007/3-540-26980-0_13
2. Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force: Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 164(12):836-845, 2016. doi: 10.7326/M16-0577
Punti chiave
Il cancro del colon-retto è uno dei più comuni cancri nei paesi occidentali, in genere derivanti da un polipo adenomatoso.
Le lesioni del lato destro di solito si manifestano con emorragia e anemia; quelle del lato sinistro di solito si manifestano con sintomi ostruttivi (p. es., dolore addominale di tipo colico).
Lo screening di routine deve iniziare a 45 anni per i pazienti con rischio medio; metodi tipici sono la colonscopia o l'esame annuale del test del sangue occulto nelle feci e/o la sigmoidoscopia flessibile.
I livelli di antigene carcinoembrionario sierico sono spesso elevati, ma non sono abbastanza specifici da essere utilizzati per lo screening; tuttavia, dopo il trattamento, il monitoraggio dei livelli di Ag carcinoembrionario può contribuire a rilevare recidive.
Il trattamento consiste nella resezione chirurgica, a volte in combinazione con la chemioterapia e/o radioterapia; l'esito varia ampiamente a seconda dello stadio della malattia.
Misure comportamentali (p. es., attività fisica, cambiamenti della dieta, evitare il tabacco o l'eccesso di alcol) e a volte basse dosi di aspirina possono ridurre il rischio.
