Stipsi nei bambini

Le cause organiche della stipsi implicano specifiche patologie strutturali, neurologiche, tossico/metaboliche o intestinali. Sono rare ma importanti da conoscere ( see table Cause organiche di stipsi in lattanti e bambini).

La causa organica più frequente è

• Malattia di Hirschsprung

Altre cause organiche che possono manifestarsi nel periodo neonatale o successivamente comprendono

• Malformazioni anorettali

• Fibrosi cistica

• Malattie metaboliche (p. es., ipotiroidismo, ipercalcemia, iperkaliemia)

• Anomalie del midollo spinale

La stipsi funzionale è la difficoltà a evacuare le feci per ragioni diverse da cause organiche.

I bambini sono inclini a sviluppare stipsi funzionale durante 3 periodi:

• Dopo l'introduzione di cereali e cibi solidi

• Durante l'educazione all'uso del bagno

• Durante l'inizio della scuola

Ognuna di queste tappe può convertire la defecazione in un'esperienza sgradevole.

I bambini possono evitare la defecazione a causa di feci dure e difficoltose a passare o perché non vogliono smettere di giocare. Per evitare un'evacuazione, i bambini possono stringere i muscoli dello sfintere esterno, sospingendo le feci più in alto nell'ampolla rettale. Se questo comportamento è ripetuto, il retto si distende per accogliere le feci ritenute. Lo stimolo a defecare è quindi diminuito, e le feci divengono più dure, portando a un circolo vizioso di defecazione dolorosa e peggioramento della stipsi. In alcuni casi, le feci molli passano attorno al fecaloma e portano a incontinenza (encompresi).

Nei bambini più grandi, le diete con scarso contenuto di fibre e ricche di latticini possono portare a feci dure difficili da evacuare e che possono provocare ragadi anali. Ragadi anali causano dolore con il passaggio delle feci, portando a un simile circolo vizioso di ritardate evacuazioni, con conseguenti feci più dure che sono più dolorose da evacuare.

Anche lo stress, il desiderio di controllo e l'abuso sessuale sono alcune delle cause funzionali di ritenzione delle feci e conseguente stipsi.

L'anamnesi della malattia attuale nei neonati deve valutare se il meconio è stato evacuato e, in caso affermativo, quando. Per lattanti più grandi e bambini, l'anamnesi deve individuare l'esordio e la durata della stipsi, la frequenza e la consistenza delle feci, e se i segni siano iniziati dopo uno specifico evento, come introduzione di certi cibi o un episodio stressante che potrebbe condurre a ritenzione delle feci (p. es., l'introduzione di educazione al vasino). Importanti sintomi associati comprendono lo sporco (incontinenza fecale), il fastidio durante la defecazione, e il sangue su o nelle feci. La composizione della dieta, specie la quantità di liquidi e fibre, deve essere rilevata.

La rassegna dei sistemi deve indagare sui sintomi che suggeriscono una causa organica, tra cui nuova insorgenza di scarsa suzione, ipotonia, ed ingestione di miele prima dei 12 mesi (botulismo infantile); intolleranza al freddo, pelle secca, affaticamento, ipotonia, prolungata iperbilirubinemia neonatale, minzioni frequenti e sete eccessiva (endocrinopatie); cambiamento di andatura, dolore o debolezza degli arti inferiori ed incontinenza urinaria (difetti del midollo spinale); sudorazione notturna, febbre e perdita di peso (cancro); e vomito, dolore addominale, scarsa crescita, e diarrea intermittente (disturbi intestinali).

L'anamnesi patologica remota deve indagare circa patologie note che possono causare la stipsi, tra cui la fibrosi cistica e la celiachia. Si deve individuare l'esposizione a farmaci astringenti o polvere di vernice al piombo. I medici devono chiedere notizie sull'eliminazione ritardata del meconio entro le prime 24-48 h di vita, così come sui precedenti episodi di stitichezza e anamnesi familiare positiva per stipsi.

L'esame obiettivo inizia con la valutazione generale del livello di comfort o disagio del bambino e del suo aspetto generale (tra cui la condizione della pelle e dei capelli). Peso e altezza devono essere misurati e tracciati su grafici di crescita.

L'esame deve focalizzarsi su addome e ano e sulla valutazione neurologica.

L'addome viene ispezionato alla ricerca di distensione, auscultato per valutare i rumori intestinali, e palpato per masse e dolorabilità. L'ano viene ispezionato per una ragade (facendo attenzione a non allargare i glutei con tanta forza da provocarne una). Un'esplorazione rettale è effettuata delicatamente per valutare la consistenza delle feci e ottenerne un campione per la ricerca di sangue occulto. L'esplorazione rettale deve valutare la tensione di costrizione dell'apertura rettale e la presenza o assenza di feci nella volta rettale. L'esame comprende la posizione dell'ano e la presenza di eventuali ciuffi di peli o fossette al di sopra del sacro.

Nei lattanti, l'esame neurologico è focalizzato sul tono e la forza muscolare. Nei bambini più grandi, l'attenzione è rivolta all'andatura, ai riflessi tendinei profondi, e ai segni di debolezza negli arti inferiori.

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• La ritardata eliminazione di meconio (> 24 a 48 h dopo la nascita)

• L'ipotonia e la scarsa suzione (suggerendo botulismo infantile)

• L'andatura anomala e dei riflessi tendinei profondi (suggerendo il coinvolgimento del midollo spinale)

Un reperto primario che suggerisce una causa organica nei neonati è la stipsi fin dalla nascita; quelli che hanno avuto una normale evacuazione hanno scarsa probabilità di presentare una significativa patologia strutturale.

Nei bambini più grandi, indizi di una causa organica comprendono sintomi costituzionali (in particolare la perdita di peso, la febbre o il vomito), la scarsa crescita (la diminuzione del percentile sulle tabelle di crescita), un aspetto malato, e le eventuali anomalie focali rilevate durante l'esame ( see table Cause organiche di stipsi in lattanti e bambini). Un bambino di aspetto sano che non ha altri sintomi oltre la stipsi, che non sta assumendo alcun farmaco che causa stipsi e che presenta un esame obiettivo normale ha probabilmente un disturbo funzionale.

Un retto disteso ripieno di feci o la presenza di una ragade anale sono compatibili con una stipsi funzionale in un bambino per altri versi normale. Una stipsi che è iniziata dopo l'assunzione di un farmaco astringente o che coincide con una variazione dell'alimentazione può essere attribuita a questo farmaco o cibo. Gli alimenti che sono noti per essere costipanti comprendono i latticini (p. es., il latte, il formaggio, lo yogurt) e gli amidi e i prodotti alimentari trasformati che non contengono fibre. Se i sintomi di stipsi iniziano dopo l'ingestione di grano si deve prendere in considerazione una celiachia. L'anamnesi di un nuovo stress (p. es., la nascita di un fratello) oppure altre cause potenziali di comportamento che porta a ritenzione delle feci, con normali reperti obiettivi, depone in favore di un'eziologia funzionale.

Per i pazienti la cui anamnesi è compatibile con una stipsi funzionale, non è necessario alcun esame tranne nel caso in cui non vi siano risposte al trattamento convenzionale di stipsi. Si deve eseguire una RX dell'addome se i pazienti non hanno risposto al trattamento o si sospetta una causa organica. I test per le cause organiche devono essere effettuate in base anamnesi ed esame obiettivo ( see table Cause organiche di stipsi in lattanti e bambini):

• Clisma opaco, manometria rettale e biopsia (malattia di Hirschsprung)

• RX standard (dirette) del rachide lombosacrale; considerare RM (midollo spinale ancorato o tumore)

• Ormone stimolante la tiroide e tiroxina (ipotiroidismo)

• Livello di piombo nel sangue (avvelenamento da piombo)

• Feci per la tossina botulinica (botulismo infantile)

• Test del sudore e test genetico (fibrosi cistica)

• Ca e altri elettroliti (squilibrio metabolico)

• Test sierologici di screening di solito per gli anticorpi IgA transglutaminasi tissutale (celiachia)