Il prolasso della parete vaginale anteriore e posteriore comporta la protrusione di un organo nella vagina. Il prolasso della parete vaginale anteriore è comunemente indicato come cistocele (protrusione della vescica) o uretrocele (uretra). Il prolasso della parete vaginale posteriore è comunemente indicato come enterocele (intestino tenue e peritoneo parietale) e rettocele (retto). I sintomi comprendono senso di pienezza o di peso pelvico o vaginale, incontinenza urinaria, ritenzione urinaria e/o difficoltà di evacuazione delle feci. La diagnosi è clinica. Il trattamento comprende la gestione conservativa con esercizi per i muscoli pelvici o pessari e talvolta la chirurgia.
Molte pazienti hanno sedi multiple di prolasso degli organi pelvici; una combinazione di cistocele, enterocele e rettocele è particolarmente probabile che si verifichi contemporaneamente. Il cistocele è spesso accompagnato da uretrocele (cistouretrocele).
Il cistocele comunemente si sviluppa in seguito a un indebolimento della fascia vescicale pubocervicale. Nell'enterocele, la debolezza della fascia pubocervicale e della fascia rettovaginale permette la discesa dell'apice vaginale, contenente peritoneo parietale ed anse dell'intestino tenue. Il rettocele deriva dal cedimento dei muscoli elevatori dell'ano (vedi anche Panoramica sui prolassi degli organi pelvici).
Sintomatologia del prolasso della parete vaginale
Sono frequenti sensazione di pienezza vaginale o pelvica, di pressione e di fuoriuscita di organi. Gli organi possono protrudere all'interno del canale vaginale o attraverso l'ingresso vaginale (introito), in particolare durante gli sforzi o la tosse.
Il prolasso lieve può essere asintomatico.
Il prolasso della parete vaginale anteriore può essere accompagnato da incontinenza urinaria da sforzo se il supporto dell'uretra è insufficiente. La ritenzione urinaria può verificarsi se il prolasso provoca un angolo vescicale che provoca ostruzione uretrale.
Gli enteroceli possono causare fastidio pelvico, pressione vaginale e svuotamento incompleto dell'intestino.
Il rettocele può causare stipsi e defecazione incompleta; le pazienti possono dover inserire le dita nella vagina e applicare pressione sulla parete vaginale posteriore e quindi modificare l'angolo del retto in modo da poter defecare.
Le pazienti possono anche sperimentare disfunzioni sessuali, a volte a causa di imbarazzo per i cambiamenti anatomici o possibile incontinenza urinaria o anale durante l'attività sessuale.
Diagnosi del prolasso della parete vaginale anteriore
Esame pelvico a riposo e quando la paziente spinge
La diagnosi di prolasso della parete vaginale è clinica con l'esame pelvico retraendo la parete posteriore della vagina e osservando la parete vaginale anteriore con la paziente a riposo e poi con la paziente che spinge. Il Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) system è solitamente utilizzato per documentare la gravità.
Il cistocele viene diagnosticato inserendo uno speculum a lama singola nella vagina e ritraendo la parete posteriore della vagina. Chiedendo alla paziente di compiere uno sforzo, il cistocele si rende visibile o palpabile come tumefazioni molli riducibili che protrudono nella parete vaginale anteriore.
L'enterocele e il rettocele vengono rilevati utilizzando uno speculum a lama singola per ritrarre la parete vaginale anteriore. Chiedendo alla paziente di compiere uno sforzo l'enterocele e il rettocele si rendono visibili e palpabili nel corso dell'esame rettovaginale. Le pazienti vengono esaminate anche in piedi con un ginocchio alzato (p. es., su uno sgabello) e mentre compiono uno sforzo; a volte alcune anomalie vengono rilevate solamente mediante l'esplorazione rettovaginale durante questa manovra.
Se presente, viene inoltre valutata l'incontinenza urinaria.
Trattamento del prolasso della parete vaginale
Esercizi per i muscoli del pavimento pelvico (p. es., esercizi di Kegel)
Pessario
A volte riparazione chirurgica delle strutture di supporto
Il trattamento del prolasso della parete vaginale anteriore o posteriore è individualizzato, basato sui sintomi della paziente, con l'obiettivo di migliorare la qualità di vita (1). Il prolasso asintomatico non richiede trattamento. Il trattamento può consistere in esercizi muscolari per il pavimento pelvico, un pessario e, se queste misure non hanno successo o se la paziente preferisce, nella riparazione chirurgica.
Esercizi muscolari del pavimento pelvico
Gli esercizi per i muscoli del pavimento pelvico (p. es., esercizi di Kegel) sono di solito la terapia di prima linea per il prolasso degli organi pelvici di stadio I o II. Gli esercizi dei muscoli del pavimento pelvico non sono rischiosi o sono a rischio molto basso per la paziente. Se praticati con assiduità, gli esercizi per il pavimento pelvico possono ridurre i sintomi fastidiosi del prolasso (e incontinenza da sforzo), ma non sembrano ridurre la gravità anatomica del prolasso (2).
Gli esercizi di Kegel sono contrazioni isometriche del muscolo pubococcigeo. Questi muscoli vengono contratti strettamente per circa 1 o 2 secondi, quindi si rilassano per circa 10 secondi. Gradualmente, le contrazioni vengono mantenute per circa 10 secondi ciascuna. L'esercizio viene ripetuto circa 10 volte di seguito. Si consiglia di eseguire gli esercizi più volte/die.
Gli esercizi possono essere facilitati da
Uso di coni vaginali appesantiti (che aiutano le pazienti a focalizzarsi sulla contrazione del muscolo corretto)
L'uso di dispositivi di biofeedback fornisce un feedback sullo sforzo muscolare. Ci sono molti diversi tipi di dispositivi, che variano da semplici specchi portatili a dispositivi che trasformano l'attività muscolare della paziente in informazioni audio o visive.
Stimolazione elettrica, che fa contrarre il muscolo
Pessari
I pessari sono dispositivi che vengono inseriti nella vagina per mantenere la normale anatomia e riposizionare le strutture prolassate, con conseguente miglioramento oggettivo e soggettivo (3). I pessari sono tipicamente in silicone e variano per forma e dimensioni; alcuni sono gonfiabili.
Per adattare un pessario, il medico deve eseguire un esame pelvico e inserire il pessario e chiedere alla paziente di alzarsi e camminare per valutare il comfort. Il medico deve fornire le istruzioni per rimuovere, pulire e reinserire il pessario. In alcuni paesi, i pessari sono disponibili al banco. Una dimensione, un adattamento e una posizione adatte sono importanti, perché un pessario può causare ulcerazioni vaginali con sanguinamento se non si adatta correttamente e anche perdite vaginali se non viene pulito regolarmente (almeno mensilmente se non più frequentemente).
Riparazione chirurgica
La riparazione chirurgica può contribuire ad alleviare i sintomi qualora essi siano gravi o non risolvibili mediante trattamento non chirurgico. L'approccio chirurgico utilizzato dipende dal tipo di prolasso, dai sintomi, dall'età e dalle comorbilità della paziente, dalle preferenze della paziente e dall'esperienza del chirurgo. L'intervento chirurgico può comprendere una (o una combinazione) delle seguenti procedure
Colporrafia anteriore o posteriore (riparazione vaginale)
Sospensione o riparazione dell'apice vaginale
Colpocleisi (chiusura della vagina dopo la rimozione dell'utero o con l'utero in posizione [tecnica di Le Fort])
La riparazione chirurgica della vagina è di solito rinviata, quando possibile, fino al momento in cui non si desideri più una gravidanza in quanto un successivo parto vaginale potrebbe lacerare la riparazione. Dopo l'intervento, le pazienti devono evitare di sollevare pesi per almeno 6 settimane.
Riferimenti
1. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
2. Wiegersma M, Panman CM, Kollen BJ, Berger MY, Lisman-Van Leeuwen Y, Dekker JH: Effect of pelvic floor muscle training compared with watchful waiting in older women with symptomatic mild pelvic organ prolapse: randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2014;349:g7378. Pubblicato il 22/12/2014. doi:10.1136/bmj.g7378
3. Sansone S, Sze C, Eidelberg A, et al: Role of Pessaries in the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2022;140(4):613-622. doi:10.1097/AOG.0000000000004931
Punti chiave
Il prolasso della parete vaginale anteriore e posteriore comporta la protrusione di un organo nella vagina; molte pazienti hanno prolasso sia anteriore che posteriore.
Il prolasso della parete vaginale anteriore è comunemente indicato come cistocele (protrusione della vescica) o uretrocele (uretra).
Il prolasso della parete vaginale posteriore è comunemente indicato come enterocele (intestino tenue e peritoneo parietale) e rettocele (retto).
I sintomi comprendono pienezza pelvica o vaginale, pressione e sensazione di caduta di organi. Gli organi possono protrudere all'interno del canale vaginale o attraverso l'ingresso vaginale (introito), in particolare durante gli sforzi o la tosse.
Diagnosticare il cistocele all'esame pelvico retrattendo la parete vaginale posteriore e osservando la parete vaginale anteriore con la paziente a riposo e poi con la paziente che spinge.
Diagnosticare un enterocele o un rettocele all'esame pelvico retraendo la parete vaginale anteriore e osservando la parete posteriore della vagina con la paziente a riposo e poi con la paziente che spinge, e con un esame rettovaginale.
Le opzioni di trattamento conservativo di prima linea comprendono la fisioterapia del pavimento pelvico (per il prolasso meno grave degli organi pelvici) e i pessari, con opzioni chirurgiche disponibili in base alle preferenze della paziente e alla gravità clinica del prolasso degli organi pelvici.
