Il prolasso uterino è la discesa dell'utero verso o oltre l'introito vaginale. Il prolasso apicale consiste nella discesa della volta vaginale (cupola vaginale) dopo un intervento di isterectomia. I sintomi comprendono senso di peso e pienezza vaginale. La diagnosi è clinica. La terapia comprende la riduzione, i pessari e l'intervento chirurgico.
Nel prolasso uterino, la cervice discende e può essere visualizzata all'esame pelvico o, in caso di prolasso grave, può essere visualizzato oltre l'introito. Nelle pazienti che hanno subito un'isterectomia totale (cervice e utero rimossi), la volta vaginale può prolassare. In caso di grave prolasso della volta vaginale, la vagina può rivoltarsi completamente.
Sintomatologia del prolasso apicale e uterino
I sintomi tendono a essere minimi in caso di lieve prolasso uterino o apicale. Nei casi più gravi di prolasso uterino o apicale, la pienezza vaginale o pelvica, la pressione, la disfunzione sessuale e la sensazione di organi che cadono sono frequenti. Il sintomo più frequente è un rigonfiamento vaginale, sebbene possa essere intermittente perché può verificarsi una riduzione spontanea. Può essere presente dolore lombare. È possibile riscontrare incompleto svuotamento vescicale (ristagno) o stipsi.
Se la mucosa vaginale o cervicale sporge oltre la vagina, può diventare secca, ispessita, cronicamente infiammata, edematosa e ulcerata. Le ulcere possono essere dolorose o sanguinare e devono essere differenziate dall'infezione o dalla dermatosi vulvovaginale.
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È di solito anche presente cistocele o rettocele.
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L'incontinenza urinaria è anche spesso presente. In alternativa, gli organi pelvici prolassati possono ostacolare in modo intermittente il flusso di urina, causando ritenzione urinaria e incontinenza da sovrariempimento mascherando un'incontinenza da sforzo. Pollachiuria e incontinenza da urgenza possono accompagnare il prolasso vaginale o uterino.
Diagnosi del prolasso uterino e apicale
Esame pelvico a riposo e quando la paziente spinge
La diagnosi di prolasso apicale uterino o vaginale viene fatta con un esame pelvico con speculum e l'esame pelvico bimanuale con il paziente a riposo e poi con la paziente che sforza. Il Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) system è solitamente utilizzato per documentare la gravità.
Un'incontinenza urinaria o una ritenzione urinaria concomitanti richiede una valutazione.
Trattamento del prolasso uterino e apicale
Per prolasso lievemente sintomatico, pessario
La riparazione chirurgica delle strutture di sostegno, se necessaria, avviene solitamente associata a un'isterectomia
Prolasso uterino
Il prolasso asintomatico non richiede trattamento. Il prolasso uterino sintomatico non risponde agli esercizi del pavimento pelvico, ma il pessario è una buona opzione di trattamento di prima linea. La chirurgia può essere offerta per le pazienti che non desiderano o non sono in grado di utilizzare un pessario (1).
Per adattare un pessario, il medico deve eseguire un esame pelvico e inserire il pessario. La paziente deve quindi alzarsi e camminare per valutare il comfort. Il medico deve fornire le istruzioni per rimuovere, pulire e reinserire il pessario. In alcuni paesi, i pessari sono disponibili al banco. Dimensioni, adattamento e posizione adeguati sono importanti, perché un pessario può causare ulcerazioni vaginali, se non è adattato correttamente, e infezione, se non viene pulito regolarmente (almeno mensilmente).
L'intervento chirurgico per il prolasso uterovaginale può essere eseguito per via transvaginale o transaddominale utilizzando varie tecniche. I fattori che determinano la scelta delle tecniche comprendono l'esperienza del chirurgo e le preferenze della paziente. Le tecniche possono comprendere una o una combinazione delle seguenti:
Isterectomia
Riparazione chirurgica delle strutture di supporto pelvico (colporrafia)
Sospensione della cima della vagina (sutura della parte superiore della vagina a una struttura stabile nelle vicinanze)
Colpocleisi (chiusura della vagina dopo la rimozione dell'utero o con l'utero in posizione [tecnica di Le Fort])
Indipendentemente dal percorso chirurgico, i sintomi spesso recidivano, specialmente lungo la parete vaginale anteriore.
L'intervento chirurgico è dilazionato fino alla guarigione di tutte le ulcere, qualora presenti.
Prolasso vaginale apicale
Il prolasso vaginale apicale viene trattato in modo simile al prolasso uterino.
Se le donne non sono buone candidate per un intervento chirurgico prolungato (p. es., se hanno gravi comorbilità) e non stanno pianificando futuri rapporti vaginali, può essere offerta una colpocleisis (sutura della vagina). I vantaggi di una chiusura vaginale includono la breve durata dell'intervento, un basso rischio di morbilità perioperatoria, e un rischio ancora più basso di recidiva del prolasso.
L'incontinenza urinaria richiede un trattamento concomitante.
Riferimento
1. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
Punti chiave
Il prolasso uterino è la discesa dell'utero verso o oltre l'introito vaginale. Il prolasso vaginale apicale consiste nella discesa della volta vaginale (della cupola vaginale) dopo un intervento di isterectomia.
I sintomi comprendono pienezza pelvica o vaginale, pressione e sensazione di caduta di organi. Gli organi possono protrudere all'interno del canale vaginale o attraverso l'ingresso vaginale (introito), in particolare durante gli sforzi o la tosse.
Gli organi pelvici prolassati possono ostacolare in modo intermittente il flusso di urina, causando ritenzione urinaria e incontinenza da sovrariempimento mascherando un'incontinenza da sforzo.
Diagnosticare il prolasso apicale uterino o vaginale con lo speculum e l'esame pelvico bimanuale con il paziente a riposo e poi con la paziente che spinge.
Il trattamento conservativo di prima linea è con un pessario; trattare chirurgicamente se le donne preferiscono un intervento chirurgico a un pessario.
