L'anemia della malattia renale è un'anemia iporigenerativa che dipende principalmente da un'insufficiente produzione di eritropoietina oppure da una diminuita risposta ad essa; essa tende a essere normocitica e normocromica. La terapia comprende misure atte a correggere la patologia di base e la supplementazione con eritropoietina e talvolta ferro.
(Vedi anche Panoramica sull'eritropoiesi ridotta.)
L'anemia nella malattia renale cronica è multifattoriale.
Il meccanismo più frequente è
Ipoproliferazione dovuta alla diminuzione della produzione di eritropoietina
La mancanza di eritropoietina determina la mancata produzione di eritroferrone, causando la mancata soppressione della produzione di epcidina e aumento del sequestro di ferro (come osservato nell'anemia da malattia cronica, 1).
Altri fattori comprendono
Perdita di sangue a causa di piastrine disfunzionali, dialisi e/o angiodisplasia
Resistenza del midollo osseo all'eritropoietina
Iperparatiroidismo secondario
Uremia (che porta alla riduzione della sopravvivenza dei globuli rossi)
Il deficit nella produzione renale di eritropoietina e la gravità dell'anemia non sempre correlano con il grado di disfunzione renale; l'anemia compare quando la clearance della creatinina è < 45 mL/min (< 0,75 mL/s/m2). Le lesioni renali glomerulari (p. es., dovute a amiloidosi, nefropatia diabetica) causano generalmente l'anemia più grave per il loro grado di insufficienza renale escretoria.
Riferimento generale
1. Kautz L, Jung G, Valore EV, et al: Identification of erythroferrone as an erythroid regulator of iron metabolism. Nat Genet 46:678–684, 2014. doi: 10.1038/ng.2996
Diagnosi dell'anemia della malattia renale
Emocromo completo, conta dei reticolociti e striscio periferico
La diagnosi di anemia della malattia renale si basa sulla dimostrazione dell'insufficienza renale, dell'anemia normocitica e della reticolocitopenia periferica.
Il midollo osseo può mostrare ipoplasia eritroide. La frammentazione dei globuli rossi identificata sullo striscio periferico, in particolare in presenza di trombocitopenia, suggerisce un'anemia emolitica microangiopatica e richiede ulteriori indagini e trattamento.
Trattamento dell'anemia della malattia renale
Trattamento della malattia renale sottostante
Talvolta eritropoietina ricombinante e supplementi di ferro
Il trattamento dell'anemia della malattia renale è diretto a
Migliorare la funzionalità renale
Aumento della produzione dei globuli rossi
Se la funzionalità renale torna normale, l'anemia viene lentamente corretta.
L'eritropoietina ricombinante migliora l'anemia e riduce il bisogno di trasfusioni nei pazienti con malattia renale cronica ed è generalmente iniziata quando l'emoglobina è < 10 g/dL (< 100 g/dL). Nei pazienti sottoposti a dialisi a lungo termine, il trattamento di scelta è l'eritropoietina ricombinante (p. es., epoetina alfa o darbepoetina alfa) insieme a integratori di ferro. Tuttavia, poiché ci sono sia una ridotta produzione di eritropoietina sia una ridotta risposta all'eritropoietina da parte del midollo osseo, le dosi di eritropoietina ricombinante possono dover essere più elevate. L'obiettivo è un'emoglobina da 10 a 11,5 g/dL (da 100 a 115 g/L). Un attento monitoraggio della risposta dell'emoglobina è necessario in quanto gli effetti avversi (p. es., tromboembolismo venoso, infarto del miocardio, decesso) si possono verificare quando l'emoglobina sale a > 12-13 g/dL (> 120-130 g/L). Dosi inferiori di eritropoietina sono utilizzate in pazienti con malattia renale cronica che non sono in dialisi.
Inoltre, è necessario un adeguato recupero delle riserve di ferro per assicurare un'adeguata risposta all'eritropoietina ricombinante, e un'integrazione concomitante di ferro è spesso necessaria. L'aggiunta di ferro EV è considerata nei pazienti con emoglobina < 10 g/dL (< 100 g/L), ferritina ≤ 500 ng/mL (< 500 microgrammi/L), e saturazione della transferrina ≤ 30%.
In quasi tutti i casi, l'incremento massimo nel numero di globuli rossi viene raggiunto dopo 8 o 12 settimane di terapia.
Gli inibitori dell'Hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase (HIF-PH) (p. es., daprodustat) sono un'opzione orale nei pazienti in dialisi. Gli inibitori di HIF-pH aumentano i livelli di eritropoietina endogena prevenendo la degradazione degli HIF. Gli inibitori di HIF-pH sembrano produrre aumenti simili dell'emoglobina e hanno tassi simili di esiti cardiovascolari avversi rispetto agli agenti stimolanti l'eritropoiesi (1); tuttavia, i dati sulla sicurezza a lungo termine sono carenti.
Riferimento relativo al trattamento
1. Singh AK, Carroll K, Perkovic V, et al: Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med 2021;385(25):2325-2335. doi:10.1056/NEJMoa2113379
