Iponatriemia

(Vedi anche Deplezione di volume.)

Esistono deficit combinati di acqua corporea totale e sodio corporeo totale, sebbene sia stato perso proporzionalmente più sodio che acqua; il deficit di sodio causa ipovolemia. Nell'iponatriemia ipovolemica, sia l'osmolalità sierica sia il volume sanguigno diminuiscono. La secrezione di vasopressina (ormone antidiuretico) aumenta nonostante una diminuzione dell'osmolalità per mantenere il volume sanguigno. La ritenzione idrica che ne consegue aumenta quindi la diluizione del plasma e l'iponatriemia.

Le perdite extrarenali di liquidi, come quelle che si osservano in caso di perdita di liquidi contenenti sodio nel vomito protratto, nella diarrea grave o nel sequestro di liquidi nel 3o spazio (vedi tabella Composizione dei liquidi corporei), vengono rimpiazzate con l'ingestione di acqua naturale, di liquidi poveri di sodio (vedi tabella Contenuto approssimativo di sodio) o con la somministrazione EV di liquidi ipotonici. Perdite significative di liquido extracellulare esitano, inoltre, nel rilascio di vasopressina, causando la ritenzione di acqua da parte del rene, con mantenimento o ulteriore peggioramento dell'iponatriemia. Nelle cause extrarenali di ipovolemia, dato che la risposta renale normale alla perdita di volume è la conservazione del sodio, la concentrazione di sodio nell'urina è tipicamente < 10 mEq/L (< 10 mmol/L).

Le perdite renali di liquidi che determinano iponatriemia ipovolemica possono invece verificarsi in caso di deficit di mineralcorticoidi, terapia con diuretici tiazidici, diuresi osmotica o nefropatie con perdita di sali. La nefropatia con perdita di sali comprende un gruppo non ben definito di malattie renali intrinseche, caratterizzate principalmente da disfunzione tubulare renale. Questo gruppo comprende la nefrite interstiziale, la malattia midollare cistica, l'ostruzione parziale delle vie urinarie e, occasionalmente, il rene policistico.

Le cause renali di iponatriemia ipovolemica possono solitamente essere distinte dalle cause extrarenali in base all'anamnesi. I pazienti affetti da perdite renali continue di liquidi possono anche essere distinti dai pazienti con perdite extrarenali di liquidi per la concentrazione urinaria di sodio inappropriatamente elevata (> 20 mEq/L [> 20 mmol/L]). La concentrazione di sodio nelle urine potrebbe non aiutare la differenziazione quando è presente l'alcalosi metabolica (come accade in caso di vomito protratto) e grandi quantità di bicarbonato si riversano nelle urine, rendendo obbligata la secrezione di sodio per mantenere la neutralità elettrica. Nell'alcalosi metabolica, la concentrazione urinaria di cloro consente spesso di distinguere le cause renali di deplezione di volume da quelle extrarenali.

Anche i diuretici possono causare iponatriemia ipovolemica. I diuretici tiazidici, in particolare, diminuiscono la capacità di diluizione del rene e aumentano l'escrezione di sodio. Una volta instauratasi la deplezione di volume, il rilascio non osmotico di vasopressina causa ritenzione idrica e aggrava l'iponatriemia. La concomitante ipokaliemia determina uno spostamento del sodio nel compartimento intracellulare e aumenta il rilascio di vasopressina, peggiorando così l'iponatriemia. Questo effetto dei tiazidici può persistere fino a 2 settimane dopo la sospensione della terapia; tuttavia, l'iponatriemia solitamente risponde alla reintegrazione del deficit di potassio e di volume, insieme a un saggio monitoraggio dell'apporto idrico fino all'esaurimento dell'effetto del farmaco. I pazienti anziani possono avere un'aumentata escrezione di sodio e sono particolarmente suscettibili all'iponatriemia indotta dai tiazidici, soprattutto in presenza di un preesistente difetto dell'escrezione renale di acqua. Solo raramente, questi pazienti sviluppano un'iponatriemia grave e pericolosa per la vita dopo alcune settimana dall'inizio di un diuretico tiazidico. I diuretici dell'ansa determinano iponatriemia molto meno frequentemente.

Nell'iponatriemia euvolemica (da diluizione), il sodio totale corporeo e quindi il volume del liquido extracellulare sono normali o quasi; tuttavia, l'acqua corporea totale è aumentata.

La polidipsia primaria può determinare iponatriemia solo quando la quantità di acqua ingerita supera la capacità renale di escrezione dell'acqua. Dal momento che reni normali sono in grado di eliminare fino a 25 L di urine/die, l'iponatriemia dovuta esclusivamente alla polidipsia deriva solo dall'ingestione di grandi quantità di acqua o da difetti nella capacità di eliminare acqua libera. I pazienti che ne sono affetti comprendono quelli con psicosi o con gradi più modesti di polidipsia, accompagnati da insufficienza renale.

L'iponatriemia euvolemica può anche derivare da un'eccessiva assunzione di acqua in presenza di morbo di Addison, ipotiroidismo o secrezione non osmotica di vasopressina (p. es., dovuta a stress, stati postoperatori o uso di farmaci come clorpropamide, tolbutamide, oppiacei, barbiturici, vincristina o carbamazepina). L'iponatriemia postoperatoria si verifica come conseguenza di una combinazione di secrezione non osmotica di vasopressina e di somministrazione eccessiva di liquidi ipotonici dopo l'intervento. Alcuni farmaci (p. es., la ciclofosfamide, i FANS e la clorpropamide) potenziano gli effetti renali della vasopressina endogena, mentre altri (p. es., l'ossitocina) hanno un effetto diretto tipo vasopressina sul rene. L'intossicazione con 3,4-metilenediossimetanfetamina (MDMA [Ecstasy]) provoca iponatriemia inducendo eccessiva assunzione di acqua e stimolando la secrezione di vasopressina. Un deficit dell'escrezione di acqua è frequente in tutte queste condizioni. I diuretici possono causare o contribuire all'iponatriemia euvolemica se un altro fattore provoca ritenzione idrica o eccessivo apporto di acqua.

La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è un'altra causa di iponatriemia euvolemica.

L'iponatriemia euvolemica può verificarsi abbastanza rapidamente durante la resezione transuretrale della prostata, procedure cistoscopiche o isteroscopiche quando un liquido ipotonico viene utilizzato come irrigante. Il riconoscimento precoce è di fondamentale importanza poiché l'edema cerebrale può essere causato da un rapido sviluppo dell'ipotonicità. L'elettrocauterizzazione bipolare, che utilizza soluzioni di irrigazione isotonica, è preferita all'elettrocauterizzazione monopolare che utilizza soluzioni ipotoniche. Quando deve essere utilizzato un liquido ipotonico, per ridurre al minimo l'assorbimento si utilizzano un volume di irrigazione limitato, una bassa pressione di infusione e una durata limitata dell'intervento. Se si superano le soglie prestabilite di assorbimento dell'irrigazione ipotonica (1000-2000 mL, a seconda del peso corporeo), la procedura deve essere interrotta.

L'iponatriemia ipervolemica è caratterizzata da un incremento sia del contenuto di sodio totale corporeo (e quindi del liquido extracellulare) che dell'acqua corporea totale, con un aumento relativamente maggiore dell'acqua corporea totale. Varie condizioni edemigene, compreso lo scompenso cardiaco e la cirrosi, causano iponatriemia ipervolemica. Raramente, l'iponatriemia si verifica nella sindrome nefrotica, anche se una pseudoiponatriemia può essere dovuta a un'interferenza nella determinazione del sodio, da parte di elevati valori di lipidi. In ognuna di queste patologie, una diminuzione del volume circolante effettivo provoca il rilascio di vasopressina e di angiotensina II. I seguenti fattori contribuiscono all'iponatriemia:

• Effetto antidiuretico della vasopressina sui reni

• Riduzione diretta dell'escrezione renale di acqua da parte dell'angiotensina II

• Diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare

• Stimolazione della sete da parte dell'angiotensina II

L'escrezione urinaria di sodio di solito è < 10 mEq/L (< 10 mmol/L), e l'osmolalità urinaria è alta rispetto a quella sierica.

La sindrome da secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico (vasopressina) è attribuita a un eccessivo rilascio di vasopressina. È definita come una diluizione submassimale delle urine in presenza di ipo-osmolalità plasmatica (iponatriemia) senza deplezione o sovraccarico di volume, stress emozionale, dolore, diuretici o altri farmaci che stimolano la secrezione di vasopressina (p. es., clorpropamide, carbamazepina, vincristina, clofibrato, farmaci antipsicotici, aspirina, ibuprofene) in pazienti con funzione cardiaca, epatica, renale, surrenale e tiroidea normali. La sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico è associata a numerose malattie (vedi tabella Disturbi associati alla sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico).

L'iponatriemia è stata descritta in > 50% dei pazienti ospedalizzati affetti da AIDS. Tra i molti potenziali fattori contribuenti ci sono

• Somministrazione di farmaci che alterano l'escrezione renale di acqua

• Somministrazione di liquidi ipotonici

• Compromissione della funzionalità renale

• Rilascio non osmotico di vasopressina dovuto a deplezione del volume intravascolare

In aggiunta, l'insufficienza surrenalica è divenuta sempre più diffusa tra i pazienti affetti da AIDS, come conseguenza di un'adrenalite da cytomegalovirus, di un'infezione micobatterica o di un'interferenza del ketoconazolo con la sintesi dei glucocorticoidi e dei mineralcorticoidi surrenalici. La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico può essere presente a causa di concomitanti infezioni polmonari o del sistema nervoso centrale.

L'iponatriemia si verifica frequentemente in pazienti con patologia cerebrale, tra cui commozione cerebrale, emorragia endocranica, encefalite, meningite e tumori del sistema nervoso centrale. È in genere dovuta a una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico o meno comunemente a carenza di glucocorticoidi. Tuttavia, la sindrome da perdita di sali cerebrale è stata riconosciuta da alcuni come un'entità separata che colpisce un piccolo gruppo di questi pazienti, specialmente quelli con emorragia subaracnoidea. Si ritiene che la sindrome da perdita di sali cerebrale sia dovuta alla ridotta funzione del sistema nervoso simpatico o alla secrezione di un fattore circolante che diminuisce il riassorbimento renale di sodio. È caratterizzata da bassi livelli sierici di sodio (<135 mOsm/L [mmol/L]) con bassa osmolalità plasmatica (< 275 mOsm/L [mmol/L]) e alta osmolalità urinaria (> 100 mOsm/L [mmol/L] e frequentemente > 300 mOsm/L [mmol/L]). Il sodio urinario è solitamente > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) e l'acido urico sierico è basso. La risposta alla normale soluzione fisiologica differenzia la perdita di sali cerebrale dalla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico; la sindrome da perdita di sali cerebrale tende a risolversi con la soluzione fisiologica isotonica, mentre la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico no.

Il sodio sierico può essere basso quando una grave iperglicemia (o la somministrazione di mannitolo o glicerolo) aumenta l'osmolalità e l'acqua si sposta dalle cellule nel liquido extracellulare. La concentrazione sierica di sodio scende di circa 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) per ogni 100 mg/dL (5,55 mmol/L) di aumento, al di sopra della norma, della concentrazione sierica di glucosio. Questa condizione è spesso denominata iponatriemia translocazionale, poiché è causata dalla translocazione di acqua attraverso le membrane cellulari.

Una pseudoiponatriemia con osmolalità sierica normale si può verificare nell'iperlipidemia grave, in genere nell'ipertrigliceridemia, o nell'iperproteinemia estrema come si verifica occasionalmente col mieloma multiplo, poiché i lipidi o le proteine occupano spazio nel volume di siero utilizzato per le analisi; la concentrazione di sodio nel siero per sé non è influenzata. Gli autoanalizzatori in molti laboratori clinici sono colpiti da questo artefatto. Metodi di misurazione degli elettroliti sierici, mediante elettrodi iono-selettivi diretti per i singoli ioni, consentono di evitare questo problema. Tali elettrodi iono-selettivi diretti sono disponibili in alcuni laboratori ospedalieri su richiesta speciale, ma sono utilizzati anche dalla maggior parte degli analizzatori al letto del paziente. Questi analizzatori possono essere utilizzati per escludere la pseudoiponatriemia. Esistono formule per stimare l'effetto che queste anomalie hanno sulla misurazione del sodio.

Calcolatori usati per escludere l'iponatriemia translocazionale e la pseudoiponatriemia

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Correzione del sodio nell'iperglicemia

Calcolatore Clinico

Variazione del sodio nell'ipertrigliceridemia

Calcolatore Clinico

Variazione del sodio dell'iperproteinemia

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Correzione del sodio nell'iperglicemia

Calcolatore Clinico

Variazione del sodio nell'ipertrigliceridemia

Calcolatore Clinico

Variazione del sodio dell'iperproteinemia

Identificare la causa dell'iponatriemia può essere complesso. L'anamnesi suggerisce a volte una causa (p. es., una significativa perdita di liquidi dovuta a vomito o diarrea, patologia renale, ingestione compulsiva di liquidi, assunzione di farmaci che stimolano la liberazione della vasopressina o aumentano l'attività della vasopressina).

Lo stato volemico, specie in presenza di un'evidente deplezione o sovraccarico di volume, suggerisce alcune cause (vedi tabella Cause comuni di deplezione di volume).

• I pazienti visibilmente ipovolemici in genere hanno un'evidente fonte di perdita di liquidi e solitamente sono stati trattati con somministrazione di liquidi ipotonici.

• I pazienti visibilmente ipervolemici in genere hanno una condizione facilmente individuabile, come uno scompenso cardiaco o una patologia epatica o renale.

• I pazienti euvolemici e i pazienti con stato volemico equivoco richiedono più esami di laboratorio per identificare la causa.

Gli esami di laboratorio devono comprendere il dosaggio dell'osmolalità e degli elettroliti sierici e urinari. In pazienti normovolemici deve essere indagata anche la funzione tiroidea e quella surrenalica. L'ipo-osmolarità in pazienti euvolemici deve causare l'escrezione di grosse quantità di urina diluita (p. es., con osmolalità < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg]) e peso specifico < 1,003). Una concentrazione sierica di sodio (< 130 mOsm/L [mmol/L]) e un'osmolalità sierica (< 275 mOsm/L [mmol/L]) basse e un'osmolalità urinaria inappropriatamente elevata (da 120 a 150 mmol/L [120 a 150 mOsm/kg]) rispetto alla bassa osmolalità sierica suggeriscono un sovraccarico di volume, contrazione di volume, sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH), o una sindrome da perdita di sali cerebrale. Il sovraccarico di volume e la contrazione di volume si differenziano clinicamente.

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Stimatore di osmolalità (siero)

Quando né un sovraccarico di volume o la contrazione del volume appare probabile, la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è presa in considerazione. I pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico sono generalmente euvolemici o leggermente ipervolemici. L'azotemia e i valori di creatinina sono normali e l'acido urico sierico è generalmente basso. La concentrazione di sodio nelle urine è solitamente > 30 mEq/L (30 mmol/L) e la frazione di escrezione del sodio è > 1% (per calcoli, vedi Valutazione del paziente con disturbi renali).

In pazienti con ipovolemia e funzionalità renale normale, il riassorbimento di sodio determina un sodio urinario < 20 mmol/L (< 20 mmol/L). Un sodio urinario > 20 mmol/L (> 20 mmol/L), in pazienti ipovolemici suggerisce un deficit di mineralcorticoidi o una nefropatia con perdita di sali. L'iperkaliemia suggerisce un'insufficienza surrenalica.

In pazienti con iponatriemia e sodio urinario > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) che hanno subito una lesione cerebrale traumatica recente o un intervento chirurgico al sistema nervoso centrale, deve essere considerata una sindrome da perdita di sali cerebrale.

Un'iponatriemia da lieve a moderata, asintomatica (ossia, sodio sierico ≥ 121 e < 135 mEq/L [≥ 121 e < 135 mmol/L]) richiede moderazione poiché piccoli aggiustamenti sono generalmente sufficienti. Nell'iponatriemia indotta da diuretici, l'eliminazione del diuretico può essere sufficiente; alcuni pazienti hanno bisogno di una reintegrazione di sodio o potassio. Allo stesso modo, se un'iponatriemia lieve è dovuta a una somministrazione inadeguata di liquidi ipotonici per via parenterale, in pazienti con compromissione dell'escrezione di acqua, la semplice modifica della fluidoterapia può essere sufficiente.

Nei pazienti asintomatici, un'iponatriemia grave (sodio sierico < 121 mEq/L [< 121 mmol/L] e osmolalità effettiva < 240 mOsm/kg [< 240 mmol/kg]) può essere trattata con sicurezza con una stringente restrizione idrica.

Nei pazienti con sintomi neurologici (p. es., confusione, letargia, convulsioni e coma), il trattamento è più controverso. La controversia riguarda essenzialmente il tasso e il grado della correzione dell'iponatriemia. Molti esperti raccomandano che, in generale, il sodio sierico non venga fatto incrementare più velocemente di 1 mEq/L/h (1 mmol/L/h). Tuttavia, una velocità di reintegro fino a 2 mEq/L/h (2 mmol/L/h) nelle prime 2-3 h è stata suggerita nei pazienti che presentano convulsioni o significative alterazioni del sensorio. In ogni caso, l'incremento deve essere ≤ 8 mEq/L (≤ 8 mmol/L) nelle prime 24 h. Una correzione più vigorosa rischia di innescare la sindrome da demielinizzazione osmotica.

Un'iponatriemia acuta con confermata insorgenza rapida (ossia, entro < 24 h) è un caso molto raro. Tale rapida insorgenza può verificarsi con

• Polidipsia psicogena acuta

• Uso della droga metilenediossimetamfetamina (MDMA; ecstasy)

• Pazienti nel postoperatorio che hanno ricevuto una soluzione ipotonica durante l'intervento chirurgico

• Maratoneti che sostituiscono la perdita di liquidi dovuta alla sudorazione assumendo dei liquidi ipotonici

L'iponatriemia a rapida insorgenza è problematica perché le cellule del sistema nervoso centrale non hanno avuto il tempo di rimuovere alcuni dei composti osmolari intracellulari utilizzati per bilanciare l'osmolalità intracellulare ed extracellulare. Così, l'ambiente intracellulare diventa relativamente ipertonico rispetto al sangue, causando spostamenti di liquidi intracellulari che possono rapidamente causare edema cerebrale, che può potenzialmente progredire verso l'erniazione cerebrale e la morte. In questi pazienti, la rapida correzione con soluzione salina ipertonica è indicata anche quando i sintomi neurologici sono lievi (p. es., la perdita di memoria). Se sono presenti sintomi neurologici più gravi, tra cui le convulsioni, è invece indicata una rapida correzione di sodio da 4 a 6 mEq/L (4-6 mmol/L) con soluzione salina ipertonica. Il paziente deve essere monitorato in un reparto di terapia intensiva e i livelli di sodiemia monitorati ogni 2 h. Dopo che la sodiemia è aumentata dell'iniziale obiettivo di 4 a 6 mEq/L (da 4 a 6 mmol/L), la velocità di correzione viene ridotta in modo che i livelli sierici di sodio non aumentino di > 8 mEq/L (> 8 mmol/L) nelle prime 24 h.

L'utilizzo di una soluzione fisiologica ipertonica (3%) (contenente 513 mEq di sodio/L [513 mmol/L]), richiede frequenti dosaggi degli elettroliti (ogni 2 h). In alcune situazioni, la soluzione salina ipertonica può essere utilizzata in associazione con un diuretico dell'ansa. Sono disponibili equazioni per aiutare a prevedere la risposta di sodio a una data quantità di soluzione salina ipertonica, ma queste formule sono solo linee guida approssimative e non riducono la necessità di monitorare frequentemente i livelli di elettroliti. Ad esempio, nell'iponatriemia ipovolemica il livello di sodio può normalizzarsi troppo rapidamente quando il volume viene sostituito e quindi rimuove lo stimolo ipovolemico per la secrezione di vasopressina, spingendo i reni ad espellere una grande quantità di acqua.

Un'altra raccomandazione comprende la somministrazione di desmopressina 1-2 mcg ogni 8 h in associazione alla soluzione fisiologica ipertonica. La desmopressina ostacola l'imprevedibile diuresi che può seguire la brusca normalizzazione della vasopressina endogena che può verificarsi nel momento in cui la malattia di base che causa iponatriemia viene trattata. Dopo che il sodio è stato corretto alla velocità appropriata per 24 h, la desmopressina viene interrotta. La soluzione salina ipertonica può quindi essere interrotta o, se necessario per la correzione continua dell'iponatriemia, continuata.

Per i pazienti con iponatriemia a rapida insorgenza e sintomi neurologici, la rapida correzione viene compiuta somministrando 100 mL di soluzione salina ipertonica EV in 15 min. Questa dose può essere ripetuta un'ulteriore volta se sono ancora presenti sintomi neurologici.

Nei pazienti che presentano convulsioni o coma, ma un'iponatriemia a lenta insorgenza, ne possono essere somministrati ≤ 100 mL/h di soluzione fisiologica ipertonica in 4-6 h in quantità sufficiente a innalzare la sodiemia di 4-6 mEq/L (4-6 mmol/L). Questa quantità (in mEq o mmol) può essere calcolata usando la formula per il deficit di sodio (Na)

dove l'acqua corporea totale è calcolata come 0,6 × peso corporeo in kg negli uomini e 0,5 × peso corporeo in kg nelle donne.

Per esempio, la quantità di sodio richiesta per aumentare la sodiemia da 106 a 112 mEq/L in un uomo di 70 kg, può essere calcolata come segue:

Poiché nella soluzione fisiologica ipertonica ci sono 513 mEq (mmol) sodio/L, sono necessari approssimativamente 0,5 L di soluzione fisiologica ipertonica per aumentare la sodiemia da 106 a 112 (mmol) mEq/L. Per portare a un tasso di rettifica di 1 mEq/L/h, questo volume di 0,5 L sarebbe infuso in circa 6 h.

Degli aggiustamenti potrebbero essere necessari in base ai livelli sierici di sodio, che sono strettamente monitorati durante le prime ore di trattamento. I pazienti con convulsioni, coma o alterazioni dello stato mentale, necessitano di trattamento di supporto, che può comprendere l'intubazione endotracheale, la ventilazione meccanica e la somministrazione di benzodiazepine (p. es., lorazepam 1-2 mg EV ogni 5-10 minuti al bisogno) per le convulsioni.

I pazienti che soddisfano i criteri per la sindrome da perdita di sali cerebrale non devono essere sottoposti a restrizione dei liquidi, perché la restrizione dei liquidi può causare vasospasmo cerebrale. Anche se la soluzione fisiologica isotonica potrebbe correggere la causa dell'iponatriemia, si raccomanda l'uso di soluzione salina ipertonica per prevenire un'iponatriemia più grave se è presente una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico.

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Deficit di sodio nell'iponatriemia

Gli antagonisti selettivi del recettore della vasopressina (V2), conivaptan (EV) e tolvaptan (per via orale), sono opzioni di trattamento dell'iponatriemia grave o resistente. Questi farmaci sono potenzialmente pericolosi perché possono correggere la concentrazione sierica del sodio troppo rapidamente; sono in genere riservati alle iponatriemie gravi (< 121 mEq/L [< 121 mmol/L]) e/o sintomatiche resistenti alla correzione mediante restrizione dei liquidi. Viene utilizzato lo stesso ritmo di correzione della restrizione dei liquidi, ≤ 8 mEq/L in 24 h. Questi farmaci non devono essere utilizzati per l'iponatriemia ipovolemica o in pazienti con epatopatia o con malattia renale cronica avanzata.

Il conivaptan è indicato per il trattamento di iponatriemia ipervolemica ed euvolemica. Si richiede un attento monitoraggio dello stato del paziente, dell'equilibrio dei liquidi, e degli elettroliti sierici e quindi il suo uso è limitato ai pazienti ricoverati. Si somministra una dose di carico, seguita da un'infusione continua per un massimo di 4 giorni. Non è raccomandato nei pazienti con malattia renale cronica avanzata (velocità di filtrazione glomerulare stimata < 30 mL/min) e non deve essere usato se è presente anuria. Si consiglia cautela in cirrosi da moderata a grave.

Il tolvaptan è una compressa da assumere 1 volta/die indicata per iponatriemia ipervolemica ed euvolemica. Un attento monitoraggio è consigliato soprattutto durante la fase iniziale e durante le modifiche del dosaggio. L'uso di tolvaptan è limitato a 30 giorni a causa del rischio di tossicità epatica. Il tolvaptan non è raccomandato per i pazienti con malattia renale cronica avanzata o epatopatia. La sua efficacia può essere limitata da un aumento della sete. L'uso di tolvaptan è limitato anche dagli alti costi.

Entrambi questi farmaci sono forti inibitori del CYP3A (citocromo P450, famiglia 3, sottofamiglia A) e come tali hanno interazioni farmacologiche multiple. Altri inibitori del CYP3A forti (p. es., ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina, inibitori della proteasi retrovirali) devono essere evitati. I medici devono rivedere gli altri farmaci che il paziente sta assumendo per le interazioni potenzialmente pericolose con gli antagonisti del recettore V2 prima di iniziare un trattamento di prova.

I pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico necessitano di un trattamento cronico per l'iponatriemia. La sola restrizione dei liquidi spesso non sufficiente per prevenire il ripetersi dell'iponatriemia. Le compresse di sale orale (NaCl) possono essere utilizzate con un dosaggio aggiustato per il trattamento dell'iponatriemia cronica da lieve a moderata in questi pazienti.

L'urea orale è un trattamento molto efficace dell'iponatriemia. Formulazioni aromatizzate, che aumentano l'appetibilità, sono da preferire quando disponibili.

La sindrome da demielinizzazione osmotica (precedentemente chiamata mielinolisi pontina centrale) può seguire una correzione troppo rapida dell'iponatriemia. La demielinizzazione tipicamente colpisce il ponte, ma anche altre aree del cervello possono essere interessate. Le lesioni sono più frequenti tra i pazienti con disturbo da uso di alcol, sottonutrizione o altre malattie croniche debilitanti. Paralisi flaccida, disartria e disfagia possono insorgere nel giro di alcuni giorni o settimane dopo un episodio iponatriemico.

La classica lesione pontina può estendersi dorsalmente fino a coinvolgere le vie della sensibilità e lasciare i pazienti con una locked-in syndrome (uno stato di coscienza e di sensibilità conservate in cui i pazienti, a causa della paralisi motoria generalizzata, non possono comunicare, tranne che con movimenti oculari verticali che sono controllati da aree al di sopra del ponte). Spesso il danno è irreversibile.

Se il sodio viene rimpiazzato troppo rapidamente (p. es., > 14 mEq/L/8 h [> 14 mmol/L/8 h]) e iniziano a svilupparsi i sintomi neurologici ed è fondamentale prevenire ulteriori aumenti del sodio sierico sospendendo l'infusione dei liquidi ipertonici. In questi casi, l'induzione di iponatriemia con liquidi ipotonici può mitigare lo sviluppo di danni neurologici permanenti.