Pseudomonas aeruginosa e altri membri di questo gruppo di bacilli Gram-negativi sono patogeni opportunisti che causano frequentemente infezioni nosocomiali, in particolare nei pazienti con ustioni, dipendenza dal ventilatore, neutropenia o debilitazione cronica. Possono essere infettate molte sedi, e l'infezione è di solito grave. La diagnosi si basa sulla coltura. La scelta degli antibiotici varia a seconda del patogeno e deve essere guidata dall'antibiogramma perché le resistenze sono frequenti.
Epidemiologia delle infezioni da Pseudomonas e infezioni correlate
Lo Pseudomonas è ubiquitario e preferisce gli ambienti umidi.
Negli esseri umani, P. aeruginosa è il patogeno più diffuso, ma l'infezione può derivare da P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens, P. stutzeri, P. mendocina o P. acidovorans. Altri importanti patogeni nosocomiali precedentemente noti come Pseudomonas comprendono Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia. Il B. pseudomallei (in precedenza chiamato Pseudomonas pseudomallei) causa una particolare malattia nota come melioidosi che è geograficamente limitata principalmente al sud-est asiatico e al nord dell'Australia.
La P. aeruginosa è presente occasionalmente sulla cute normale delle regioni ascellare e anogenitale ma solo di rado nelle feci, a meno che non sia stata somministrata una terapia antibiotica. In ambito ospedaliero il microrganismo si ritrova frequentemente nei lavandini, nelle soluzioni antisettiche e nei recipienti per urine. La trasmissione ai pazienti da parte del personale sanitario può verificarsi, specie negli ustionati e nelle unità di terapia intensiva neonatali, a meno che non vengano seguite scrupolosamente le pratiche di controllo dell'infezione.
Malattie provocate da Pseudomonas
La maggior parte delle infezioni da P. aeruginosa si manifesta nei pazienti ospedalizzati, in particolare in quelli che hanno neutropenia o che sono debilitati o immunocompromessi. P. aeruginosa è una causa frequente di infezione nelle unità di terapia intensiva. I pazienti con HIV in fase avanzata e i pazienti con fibrosi cistica sono a rischio di infezioni da P. aeruginosa acquisite in comunità.
Le infezioni da Pseudomonas possono presentarsi in molte sedi anatomiche come cute, tessuti sottocutanei, ossa, orecchie, occhi, tratto urinario, polmoni, e valvole cardiache. La sede varia a seconda della porta d'ingresso e della vulnerabilità del paziente. Nei pazienti ospedalizzati, il primo segno può essere una grave sepsi da Gram-negativi.
Infezioni della cute e dei tessuti molli
Negli ustionati, la regione al di sotto dell'escara può essere estesamente infiltrata dai microrganismi, e fungere da focolaio per una successiva batteriemia, una complicanza spesso letale.
Le ferite profonde da puntura del piede sono spesso infettate da P. aeruginosa. Ne possono originare fistole drenanti, cellulite e osteomielite. Il liquido di drenaggio dalle ferite da punta spesso ha un odore dolciastro, fruttato.
La follicolite acquisita in vasche idromassaggio è spesso causata da P. aeruginosa. Provoca un'eruzione pustolosa pruriginosa intorno ai follicoli piliferi.
L'otite esterna acuta (orecchio del nuotatore), che è comune nei climi tropicali, è la forma più frequente di infezione auricolare da Pseudomonas. Una forma più grave, detta otite esterna maligna, può svilupparsi nei pazienti diabetici. Essa si manifesta con un dolore acuto all'orecchio, spesso con paralisi unilaterale del nervo cranico e necessita di una terapia parenterale.
L'ectima gangrenoso è una lesione cutanea che si verifica in pazienti neutropenici e solitamente è causato da P. aeruginosa. È caratterizzato da lesioni eritematose, ulcerate centralmente, di colore porpora-nero di circa 1 cm di diametro. Le lesioni si verificano il più delle volte in aree umide come le aree ascellari, inguinali o anogenitali. L'ectima gangrenoso si verifica in genere nei pazienti con batteriemia da P. aeruginosa.
Infezioni delle vie respiratorie
P. aeruginosa è una causa frequente di polmonite nosocomiale e di polmonite associata alla ventilazione meccanica. Nei pazienti con HIV in fase avanzata, lo Pseudomonas più comunemente causa polmonite o sinusite. I fattori di rischio per la polmonite da P. aeruginosanon nosocomiale comprendono la broncopneumopatia cronica ostruttiva, le bronchiectasie, il fumo, il disturbo da uso di alcol e le frequenti terapie antibiotiche.
La bronchite da Pseudomonas è frequente nella fase tardiva del decorso della fibrosi cistica. Gli isolati provenienti da pazienti con fibrosi cistica presentano una caratteristica morfologia mucoide delle colonie e la prognosi è peggiore rispetto a quelli con Pseudomonas non mucoide.
Altre infezioni
Lo Pseudomonas è una causa frequente di infezioni delle vie urinarie nosocomiali, specie nei pazienti che hanno subito manipolazioni urologiche o sono affetti da uropatie ostruttive. Lo Pseudomonas colonizza comunemente le vie urinarie in pazienti cateterizzati, soprattutto in quelli che hanno ricevuto antibiotici ad ampio spettro.
Il coinvolgimento oculare si manifesta in genere con un'ulcera corneale, il più delle volte dopo trauma, ma in alcuni casi è coinvolta la contaminazione delle lenti a contatto o del liquido di conservazione delle stesse.
Infezioni ossee e articolari di solito si verificano nella colonna vertebrale, nell'osso pubico e/o nell'articolazione sternoclavicolare.
Di rado Pseudomonas provoca endocardite batterica acuta, in genere sulle protesi valvolari di pazienti che hanno subito un intervento a cuore aperto o anche sulle valvole native nei soggetti che si iniettano sostanze EV.
Batteriemia
Molte infezioni da Pseudomonas possono causare batteriemia. Nei pazienti non intubati, che non presentano un focolaio urinario evidenziabile, soprattutto se l'infezione è dovuta a specie diverse da P. aeruginosa, una batteriemia suggerisce la contaminazione dei liquidi o dei farmaci EV o degli antisettici utilizzato per il posizionamento dei cateteri EV.
Diagnosi delle infezioni da Pseudomonas e infezioni correlate
Coltura
La diagnosi di infezione da Pseudomonas dipende dalla coltura del microrganismo dalla sede di infezione: sangue, lesioni cutanee, liquido di drenaggio, urine, liquido cerebrospinale, o occhi. Viene eseguito anche il test di sensibilità.
L'infezione localizzata può causare un odore fruttato di erba appena falciata e il pus può essere verdastro.
Trattamento delle infezioni da Pseudomonas e infezioni correlate
Antibiotici diversi a seconda del luogo e della gravità dell'infezione e dei risultati delle prove di sensibilità
Infezione localizzata
La follicolite da bagno caldo si risolve spontaneamente e non necessita di terapia antibiotica.
L'otite esterna viene trattata con irrigazioni di acido acetico 1-2% o con farmaci topici, come polimixina B o colistina. L'infezione più grave viene trattata con fluorochinoloni se sensibile.
Le infezioni focali dei tessuti molli possono richiedere uno sbrigliamento chirurgico precoce dei tessuti necrotici e il drenaggio degli ascessi oltre agli antibiotici.
Le piccole ulcere corneali sono trattate con ciprofloxacina 0,3% o levofloxacina 0,5%. Per le ulcere più significative vengono utilizzate gocce antibiotiche arricchite (a concentrazioni superiori a quelle consuete) come tobramicina 15 mg/mL. All'inizio sono necessarie somministrazioni frequenti (p. es., ogni 1 h per tutte le 24 h). Il bendaggio oculare è controindicato perché produce un ambiente caldo e scuro che favorisce la crescita batterica e impedisce la somministrazione di farmaci per uso topico.
La batteriuria asintomatica non viene trattata con antibiotici, se non durante la gravidanza e prima della manipolazione urologica. I pazienti con infezioni delle vie urinarie sintomatiche possono spesso essere trattati con levofloxacina orale o ciprofloxacina orale, se il ceppo è sensibile.
Infezione sistemica
È necessaria una terapia parenterale. È stato dimostrato che la terapia con un singolo antibiotico beta-lattamico anti-pseudomonas attivo (p. es., cefepime) o un fluorochinolone produce risultati equivalenti a quelli della terapia di combinazione precedentemente raccomandata con un aminoglicoside più un beta-lattamico antipseudomonas (1). Tale terapia con un singolo antibiotico risulta appropriata anche per i pazienti neutropenici. Tuttavia, la terapia antibiotica di combinazione può essere utilizzata inizialmente nei pazienti gravemente malati o settici in cui si sospetta un'infezione da Pseudomonas fino a quando la loro condizione non si sia stabilizzata o siano note le sensibilità agli antibiotici.
L'endocardite destra può essere trattata solamente con antibiotici, ma l'infezione che coinvolge le valvole mitrali, aortiche o le protesi di solito richiedono un intervento chirurgico precoce con sostituzione valvolare a causa degli alti tassi di fallimento degli antibiotici utilizzati da soli.
P. aeruginosa con resistenza difficile al trattamento (DTR) può verificarsi nei pazienti trattati con ceftazidima, cefepime, piperacillina/tazobactam, aztreonam, ciprofloxacina, gentamicina, meropenem, imipenem o doripenem. Ceftolozane/tazobactam, ceftazidime/avibactam, imipenem/relebactam e cefiderocol mantengono l'attività contro molti ceppi multiresistenti di P. aeruginosa. La tobramicina o l'amikacina somministrate 1 volta al giorno sono un'alternativa per il trattamento delle infezioni delle vie urinarie da P. aeruginosa-DTR (difficile da trattare) basati su nuovi criteri di sensibilità (2). Gli antibiotici più vecchi (p. es., colistina) possono essere richiesti per il trattamento delle infezioni che coinvolgono Pseudomonas spp multi-resistenti.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2021;72(7):e169-e183. doi:10.1093/cid/ciaa1478
2. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Pubblicato online il 18/07/2023. doi:10.1093/cid/ciad428
Punti chiave
La maggior parte delle infezioni da P. aeruginosa si manifesta nei pazienti ospedalizzati, in particolare quelli debilitati o immunocompromessi mentre i pazienti con fibrosi cistica o HIV a uno stadio avanzato possono acquisire l'infezione in ambiente extraospedaliero.
L'infezione può svilupparsi in molti siti, a seconda della porta di ingresso (p. es., la pelle nei pazienti ustionati, i polmoni nei pazienti sotto ventilazione, le vie urinarie nei pazienti sottoposti a manipolazione urologica o uropatia ostruttiva); può verificarsi una massiva sepsi da bacilli Gram-negativi.
Infezioni delle parti superficiali (p. es., follicolite, otite esterna, ulcere corneali) possono svilupparsi in persone sane.
Diagnosticare tramite colture.
Trattare l'infezione sistemica con la terapia parenterale usando un singolo antibiotico (p. es., un beta-lattamico antipseudomonas, un fluorochinolone).
