L'artrite idiopatica giovanile è un gruppo di malattie reumatiche caratterizzate da artrite che inizia entro i 16 anni. Febbre, eruzione cutanea, adenopatia, splenomegalia e iridociclite sono manifestazioni di alcune, ma non di tutte, le forme. La diagnosi è clinica. Il trattamento prevede farmaci antireumatici modificanti la malattia e, occasionalmente, corticosteroidi.
Risorse sull’argomento
L'artrite idiopatica giovanile non è frequente. La causa dell'artrite idiopatica giovanile è sconosciuta, ma esiste una predisposizione genetica così come una fisiopatologia autoimmune e autoinfiammatoria.
La stragrande maggioranza dei bambini con artrite idiopatica giovanile ha una malattia che è diversa dall'artrite reumatoide dell'adulto, tuttavia, nel 5% dei bambini con artrite idiopatica giovanile, la malattia è analoga all'artrite reumatoide adulta (1).
Riferimento generale
1. Hinks A, Marion MC, Cobb J, et al. Brief Report: The Genetic Profile of Rheumatoid Factor-Positive Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis Resembles That of Adult Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2018;70(6):957-962. doi:10.1002/art.40443
Classificazione dell'artrite idiopatica giovanile
L'artrite idiopatica giovanile non è una singola malattia; il termine si applica a una serie di artriti croniche, non infettive che si verificano nei bambini e condividono alcune caratteristiche. L'attuale sistema di classificazione, a partire dalla Lega Internazionale delle Associazioni per la Reumatologia, definisce le categorie della malattia sulla base dei dati clinici e di laboratorio (1). Alcune delle categorie sono suddivise in diversi generi. Le categorie comprendono:
Artrite idiopatica giovanile oligoarticolare (persistente o estesa)
Artrite idiopatica giovanile poliarticolare (fattore reumatoide negativo o positivo)
Artrite correlata a entesite
Artrite idiopatica giovanile psoriasica
Artrite idiopatica giovanile indifferenziata
Artrite idiopatica giovanile sistemica
Molte di queste categorie comprendono presumibilmente più di una malattia, ma sono utili per aiutare i bambini aventi una prognosi e una risposta al trattamento simile. Inoltre, i bambini talvolta si spostano verso diverse categorie durante il corso della malattia.
L'artrite idiopatica giovanile oligoarticolare è la forma più comune e in genere colpisce le giovani ragazze. Essa è caratterizzata dal coinvolgimento di ≤ 4 articolazioni durante i primi 6 mesi di malattia. L'artrite idiopatica giovanile oligoarticolare è ulteriormente suddivisa in 2 tipi: persistente (sempre ≤ 4 articolazioni coinvolte) e estesa (≥ 5 articolazioni coinvolte dopo i primi 6 mesi di malattia).
L'artrite idiopatica giovanile poliarticolare è la seconda forma più frequente. Colpisce ≥ 5 articolazioni all'esordio ed è divisa in 2 tipi: fattore reumatoide negativo e fattore reumatoide positivo. In genere, le ragazze sono fattore reumatoide negativo e hanno una prognosi migliore. La tipologia fattore reumatoide positivo solitamente compare nelle ragazze adolescenti ed è analoga all'artrite reumatoide dell'adulto. In entrambi i tipi, l'artrite può essere simmetrica e coinvolge spesso le piccole articolazioni.
L'artrite correlata ad entesite coinvolge l'artrite e l'entesite (infiammazione all'inserzione dei tendini e dei legamenti). È più comune tra i ragazzi più grandi e questi pazienti possono sviluppare successivamente un'artrite del loro scheletro assiale (sacroiliaca e colonna lombare). L'artrite correlata all'entesite tende a essere asimmetrica ed alle estremità inferiori. L'allele HLA-B27 è più frequente in questa forma di artrite idiopatica giovanile.
L'artrite idiopatica giovanile psoriasica ha una distribuzione per età bimodale. Un picco si verifica nelle ragazze giovani, e l'altro picco si verifica negli anziani maschi e femmine (ugualmente colpiti). È associata alla psoriasi, alla dattilite (dita gonfie), alla vaiolatura ungueale o all'onicolisi o a un'anamnesi familiare di psoriasi in un parente di primo grado. L'artrite è spesso oligoarticolare.
L'artrite idiopatica giovanile indifferenziata viene utilizzata per classificare i pazienti che hanno l'artrite idiopatica giovanile, ma non soddisfano i criteri per nessuna categoria o soddisfano i criteri per più di una categoria.
L'artrite idiopatica giovanile sistemica (malattia di Still) è caratterizzata da infiammazione sistemica e artrite. Le caratteristiche sistemiche includono febbre, eruzione cutanea, epatomegalia, splenomegalia, linfoadenopatia e sierosite.
La Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO) ha proposto nuovi criteri di classificazione con categorie meno numerose e più omogenee (2); tuttavia, questi criteri non sono stati ampiamente adottati e richiedono un'ulteriore convalida.
Riferimenti relativi alla classificazione
1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31(2):390-392.
2. Martini A, Ravelli A, Avcin T, et al. Toward New Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: First Steps, Pediatric Rheumatology International Trials Organization International Consensus. J Rheumatol. 2019;46(2):190-197. doi:10.3899/jrheum.180168
Sintomatologia dell'artrite idiopatica giovanile
Le manifestazioni coinvolgono le articolazioni e, talvolta, gli occhi e/o la pelle; l'artrite idiopatica giovanile sistemica può interessare più organi.
Talvolta l'artrite idiopatica giovanile può interferire con la crescita e lo sviluppo. Può comparire micrognazia (mento retratto) a causa della chiusura precoce delle epifisi mandibolari o si può verificare la disuguaglianza della lunghezza degli arti (solitamente l'arto coinvolto è più lungo).
Le anomalie articolari nei bambini in genere comprendono rigidità articolare (soprattutto al risveglio), gonfiore, tumefazione, versamento, dolore e dolorabilità, ma alcuni bambini non hanno dolore. Le manifestazioni articolari possono essere simmetriche o asimmetriche, e coinvolgere le piccole e/o le grandi articolazioni.
L'entesite può provocare indolenzimento della cresta iliaca e della colonna vertebrale, del grande trocantere del femore, della rotula, della tuberosità tibiale, dell'inserzione del tendine di Achille, o degli inserimenti della fascia plantare.
Anomalie oculari possono svilupparsi in diverse forme di artrite idiopatica giovanile. La comorbidità più comune è l'iridociclite (infiammazione della camera anteriore e del vitreo anteriore dell'occhio), che è in genere asintomatica, ma a volte provoca offuscamento della vista e miosi. Raramente, nell'artrite-entesite correlata si riscontrano anche le manifestazioni più comuni di uveite, quali iniezione congiuntivale, dolore e fotofobia. Iridociclite può provocare cicatrici (sinechia), cataratta, glaucoma, o cheratopatia della fascia. L'iridociclite è più frequente nell'artrite idiopatica giovanile oligoarticolare, si sviluppa in quasi il 20% dei pazienti, soprattutto se i pazienti sono positivi per gli anticorpi antinucleo (ANA). Essa può verificarsi in altre forme, ma è estremamente rara nell'artrite idiopatica giovanile poliarticolare fattore reumatoide-positiva e nell'artrite idiopatica giovanile sistemica.
Anomalie cutanee sono presenti principalmente nell'artrite idiopatica giovanile psoriasica, nella quale possono essere presenti lesioni psoriasiche della pelle, dactilite, e/o solchi nelle unghie, e nell'artrite idiopatica giovanile sistemica, nella quale compare spesso un tipico rash cutaneo transitorio associato a febbre. Il rash nell'artrite idiopatica giovanile sistemica può essere diffuso e migratorio, con lesioni orticarioidi o maculari con la zona centrale più chiara.
Le anomalie sistemiche nell'artrite idiopatica giovanile sistemica comprendono febbre alta, eruzioni cutanee, splenomegalia, adenopatia generalizzata (specialmente dei linfonodi ascellari), sierosite con pericardite o pleurite, e malattia polmonare. Questi sintomi possono precedere lo sviluppo dell'artrite. La febbre si presenta giornalmente (quotidiana) ed è spesso più elevata nel pomeriggio o alla sera e può ripetersi per settimane. Nel 7-10% dei pazienti, l'artrite idiopatica giovanile sistemica può essere complicata dalla sindrome da attivazione macrofagica, ossia una sindrome da tempesta di citochine potenzialmente letale.
Diagnosi dell'artrite idiopatica giovanile
Anamnesi ed esame obiettivo
Fattore reumatoide, anticorpi antinucleo (ANA), anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico (anti-CCP), e test HLA-B27
Si deve sospettare un'artrite idiopatica giovanile, nei bambini con sintomi di artrite, segni di iridociclite, adenopatia generalizzata, splenomegalia, eruzioni cutanee inesplicate o febbre prolungata (> 2 settimane), specialmente se quotidiana. La diagnosi dell'artrite idiopatica giovanile è principalmente clinica. Viene posta nei casi in cui un'artrite cronica non infettiva della durata di > 6 settimane non ha altre cause identificabili.
I pazienti con un'artrite idiopatica giovanile devono essere sottoposti a esami per fattore reumatoide, anticorpi anti-CCP, anticorpi antinucleo (ANA) e HLA-B27, perché questi test possono essere utili per distinguere tra le forme; tuttavia, risultati negativi per uno qualsiasi di questi test non escludono l'artrite idiopatica giovanile. Il test per gli anticorpi antinucleo (ANA) deve essere eseguito mediante immunofluorescenza poiché altri metodi possono dare risultati falsi negativi.
L'HLA-B27 è più comunemente presente nelle artriti-entesiti connesse.
Nell'artrite idiopatica giovanile sistemica, il fattore reumatoide e gli anticorpi antinucleo (ANA) sono normalmente assenti. Nell'artrite idiopatica giovanile oligoarticolare, gli anticorpi antinucleo (ANA) sono presenti in una percentuale che arriva fino al 75% dei pazienti e il fattore reumatoide è solitamente assente. Nell'artrite idiopatica giovanile poliarticolare, il fattore reumatoide è generalmente negativo, ma in alcuni pazienti, soprattutto nelle ragazze adolescenti, può essere positivo.
Nell'artrite idiopatica giovanile sistemica, le anomalie di laboratorio che suggeriscono infiammazione sistemica, velocità di eritrosedimentazione (VES) elevata, ferritina e di proteina C-reattiva, insieme a leucocitosi, anemia e trombocitosi sono quasi sempre presenti alla diagnosi.
Nell'artrite idiopatica giovanile sistemica, i pazienti devono sottoporsi a un esame oculistico una o due volte l'anno.
Per diagnosticare un'iridociclite, si deve eseguire un esame alla lampada a fessura anche in assenza di sintomi oculari. Un paziente a cui è stata diagnosticata recentemente una forma d'artrite idiopatica giovanile oligoarticolare o poliarticolare deve essere sottoposto a controllo oftalmologico ogni 3 mesi se i risultati del test per la ricerca degli anticorpi antinucleo (ANA) sono positivi e ogni 6 mesi se i risultati sono negativi.
Trattamento dell'artrite idiopatica giovanile
Farmaci che rallentano la progressione della malattia (in particolare il metotrexato, gli inibitori del fattore di necrosi tumorale [TNF], gli inibitori dell'interleuchina [IL]-1 e IL-6)
A volte corticosteroidi intra-articolari o sistemici
A volte FANS per alleviare i sintomi
A volte costimolazione delle cellule T o inibitori della Janus chinasi
Analogamente alla terapia dei pazienti con artrite reumatoide dell'adulto, i DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]), in particolare il metotrexato e gli agenti biologici (p. es., etanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept), hanno cambiato drasticamente l'approccio terapeutico (1, 2, 3, 4).
Il metotrexato è utile per le forme di artrite idiopatica giovanile oligoarticolare, psoriasica, e poliarticolare. Gli effetti avversi vengono monitorati come negli adulti. La depressione midollare e la tossicità epatica vengono monitorate con emocromo con formula, aspartato aminotransferasi (AST), alanina aminotransferasi (ALT) e albumina.
Gli inibitori del TNF vengono utilizzati se il metotrexato non è efficace o se i pazienti sono ad alto rischio di esito infausto. Etanercept, adalimumab e infliximab sono inibitori del TNF che hanno dimostrato di essere efficaci.
Gli inibitori dell'IL-1 anakinra e canakinumab sono particolarmente efficaci per l'artrite idiopatica giovanile sistemica. Il tocilizumab, un antagonista del recettore dell'IL-6, è indicato anche per il trattamento dell'artrite idiopatica giovanile poliarticolare e sistemica.
Abatacept, un inibitore della costimolazione delle cellule T e un inibitore della Janus chinasi (JAK), come tofacitinib o upadacitinib, sono anche opzioni per il trattamento dell'artrite idiopatica giovanile poliarticolare.
Fatta eccezione per le malattie sistemiche gravi o poliarticolari, i corticosteroidi sistemici possono in genere essere evitati. Quando necessario, viene utilizzata la dose più bassa possibile. I rischi principali dell'uso prolungato di corticosteroidi sistemici nei bambini sono il ritardo dell'accrescimento, l'osteoporosi e l'osteonecrosi. Si possono somministrare iniezioni di corticosteroidi per via intra-articolare e aiutano a evitare gli effetti avversi dei corticosteroidi sistemici. Il dosaggio per i bambini viene regolato in base al peso. Alcuni bambini potrebbero aver bisogno di essere sedati per l'iniezione intra-articolare, specialmente se più articolazioni necessitano di iniezione.
I sintomi dell'artrite idiopatica giovanile possono essere ridotti con i FANS, ma questi farmaci non modificano l'affezione alle articolazioni a lungo termine né prevengono le complicazioni. I FANS sono molto utili per l'entesite. Naprossene, ibuprofene e indometacina sono tra i più utili.
L'iridociclite viene trattata con colliri a base di corticosteroidi e midriatici e può richiedere una terapia sistemica con metotrexato e anti-TNF e, occasionalmente, la chirurgia.
La fisioterapia, l'esercizio fisico, i tutori e altre misure di sostegno possono contribuire a prevenire le retrazioni. Gli apparecchi correttivi possono migliorare la funzione e ridurre al minimo le sollecitazioni non necessarie alle articolazioni infiammate.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Therapeutic approaches for non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(6):846–863. doi:10.1002/art.40884
2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2499–2512. doi:10.1002/art.38092.2013
3. Mehta J, Beukelman T. Biologic agents in the treatment of childhood-onset rheumatic disease. J Pediatr. 2017;189:31–39. doi:10.1016/j.jpeds.2017.06.041
4. Onel KB, Horton DB, Lovell DJ, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Oligoarthritis, Temporomandibular Joint Arthritis, and Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2022;74(4):553-569. doi:10.1002/art.42037
Prognosi dell'artrite idiopatica giovanile
Le remissioni si verificano in circa il 50% dei pazienti entro 5 anni dal trattamento (1).
I pazienti con artrite idiopatica giovanile poliarticolare positiva al fattore reumatoide hanno una prognosi meno favorevole.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Guzman J, Oen K, Tucker LB, et al. The outcomes of juvenile idiopathic arthritis in children managed with contemporary treatments: results from the ReACCh-Out cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1854-1860. doi:10.1136/annrheumdis-2014-205372
Punti chiave
L'artrite idiopatica giovanile comprende diverse tipologie di artrite croniche e non infettive nei bambini che si differenziano nelle manifestazioni cliniche e di laboratorio.
Si deve sospettare un'artrite idiopatica giovanile nei bambini con sintomi di artrite, segni di iridociclite, adenopatia generalizzata, splenomegalia, rash inesplicato o febbre prolungata.
Diagnosi clinica di artrite idiopatica giovanile; utilizzare i test di laboratorio (p. es., fattore reumatoide, anticorpi anti-CCP, anticorpi antinucleo (ANA), e HLA-B27), principalmente per distinguere tra le forme.
Rallentare la progressione della malattia con metotrexato e/o farmaci biologici (p. es., etanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept, tofacitinib) e trattare i sintomi con iniezioni di corticosteroidi per via sistemica o intra-articolare e/o FANS.
Trattare l'iridociclite con colliri a base di corticosteroidi e midriatici o terapia sistemica se refrattaria.
