La meningite batterica neonatale è l'infiammazione delle meningi dovuta ad invasione batterica. I segni sono quelli della sepsi, dell'irritazione del sistema nervoso centrale (p. es., letargia, convulsioni, vomito, irritabilità, in particolare irritabilità paradossa, rigidità nucale, bombatura o tensione delle fontanelle) e anomalie dei nervi cranici. La diagnosi viene effettuata mediante puntura lombare. Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica.
( See also page Panoramica sulle meningiti negli adulti, Meningite batterica nei neonati di età superiore ai 3 mesi e Panoramica sulle infezioni neonatali.)
La meningite batterica neonatale si verifica in 2/10 000 neonati a termine e 2/1000 neonati di basso peso alla nascita, con prevalenza maschile. Si manifesta in circa il 15% dei neonati con sepsi e talvolta si verifica da sola.
Eziologia della meningite batterica neonatale
Gli agenti patogeni predominanti sono
Streptococco di gruppo B (soprattutto di tipo III)
Escherichia coli (in particolare quei ceppi che contengono il polisaccaride k1)
Altri patogeni segnalati comprendono enterococchi, streptococchi di gruppo D non enterici, streptococchi alfa-emolitici, Staphylococcus aureus, stafilococchi coaugulasi-negativi, microrganismi enterici Gram-negativi (p. es., Klebsiella spp, Enterobacter spp, Citrobacter diversus), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, e Streptococcus pneumoniae.
La meningite batterica neonatale nella maggior parte dei casi deriva dalla batteriemia che si verifica con la sepsi neonatale; più alto è il numero delle colonie nell'emocoltura, più alto è il rischio di meningite. La meningite batterica neonatale può anche derivare da lesioni del cuoio capelluto, in particolare quando i difetti di sviluppo portano alla comunicazione tra la superficie cutanea e lo spazio subaracnoideo, che predispone alla tromboflebite delle vene diploiche. Raramente, può verificarsi una propagazione diretta al sistema nervoso centrale da un vicino focolaio auricolare (p. es., otite media).
Sintomatologia della meningite batterica neonatale
Frequentemente, si manifestano soltanto quei segni tipici della sepsi neonatale (p. es., instabilità della temperatura, distress respiratorio, ittero, apnea). I segni a carico del sistema nervoso centrale (p. es., letargia, convulsioni [soprattutto focali], vomito, irritabilità) indicano in modo più specifico una meningite batterica neonatale. La cosiddetta irritabilità paradossale, in cui coccole e il conforto da un genitore irrita e non consola il neonato (perché il movimento delle meningi infiammate è doloroso), è più specifico per la diagnosi. Una tumefazione o una tensione della fontanella si verifica in circa il 25% dei casi e la rigidità nucale solo nel 15%. Più giovane è il paziente, meno frequenti sono questi riscontri. Possono inoltre essere presenti anomalie dei nervi cranici (in particolare quelle a carico del III, VI e VII nervo).
La meningite dovuta allo streptococco di gruppo B (meningite da streptococco di gruppo B) può verificarsi nella prima settimana di vita, accompagnandosi a una sepsi neonatale a esordio precoce e frequentemente manifestandosi inizialmente come una malattia sistemica con sintomatologia prominente di tipo respiratorio. Spesso, tuttavia, la meningite da streptococco di gruppo B si verifica dopo tale periodo (in genere nei primi 3 mesi di vita) come malattia isolata caratterizzata dall'assenza di precedenti complicanze ostetriche o perinatali e dalla presenza di segni più specifici di meningite (p. es., febbre, letargia, convulsioni).
La ventricolite accompagna frequentemente la meningite batterica neonatale, soprattutto se causata da batteri intestinali Gram-negativi. I microrganismi che causano la meningite insieme a una grave vasculite, in particolare C. diversus e Cronobacter sakazakii, (precedentemente Enterobacter sakazakii), possono causare cisti ed ascessi. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1, e Serratia spp possono anche causare ascessi cerebrali. Un precoce segno clinico di ascesso cerebrale è un aumento della pressione endocranica, che si manifesta comunemente con vomito, protrusione delle fontanelle e talvolta aumento della circonferenza cranica. Il peggioramento delle condizioni in un neonato altrimenti stabile con meningite fa pensare a un aumento progressivo della pressione endocranica causato da un ascesso o da idrocefalo o a una rottura di un ascesso nel sistema ventricolare.
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi della meningite batterica neonatale
Conta cellulare del liquido cerebrospinale, livelli di glucosio e di proteine nel liquido cerebrospinale, colorazione di Gram e la coltura
Test della PCR (Polymerase Chain Reaction)
A volte ecografia o TC o RM cerebrale
La diagnosi definitiva della meningite batterica neonatale viene posta attraverso l'esame del liquido cerebrospinale ottenuto mediante puntura lombare, che deve essere eseguita in ogni neonato in cui si sospetti avere sepsi o meningite. Tuttavia, la puntura lombare può essere difficile da eseguire in un neonato, e vi è un certo rischio che la procedura causi ipossia. Condizioni cliniche precarie (p. es., distress respiratorio, shock, trombocitopenia) rendono rischiosa la puntura lombare. Se la puntura lombare viene rinviata, bisogna trattare il neonato come se fosse affetto da meningite. Anche quando le condizioni cliniche migliorano, la presenza di cellule infiammatorie e livelli di proteine e glucosio alterati nel liquido cerebrospinale nei giorni successivi l'esordio della malattia possono ancora suggerire la diagnosi. Un ago con mandrino deve essere usato per la puntura lombare per evitare l'introduzione di residui epiteliali e il conseguente sviluppo di epiteliomi.
Bisogna sottoporre a coltura il liquido cerebrospinale, anche se si presenta ematico o se è acellulare. Circa il 15-35% dei neonati con emocolture negative ha colture del liquido cerebrospinale positive dipendenti dalla popolazione di studio. Se le colture di liquor cerebrospinale sono negative, è possibile eseguire un panel PCR (Polymerase Chain Reaction) multiplex per il liquor cerebrospinale per più patogeni comuni se si sospetta la meningite batterica (p. es., se la coltura può essere stata influenzata da un precedente uso di antibiotici). La puntura lombare deve essere ripetuta dopo 24-48 h se la risposta clinica è discutibile e dopo 72 h quando sono coinvolti microrganismi Gram-negativi (per garantire la sterilizzazione).
Ripetere l'analisi del liquido cerebrospinale aiuta ad indirizzare sulla durata della terapia e a predire la prognosi. Alcuni esperti ritengono che ripetere una puntura lombare dopo 24-48 h in neonati con meningite da streptococco di gruppo B abbia un valore prognostico. La puntura lombare non deve essere ripetuta alla fine del trattamento se il neonato sta bene.
I parametri normali del liquido cerebrospinale sono controversi e in parte correlati all'età. In generale, entrambi i nati a termine e i neonati pretermine senza meningite hanno ≤ 20 globuli bianchi/mcL (0,02 × 109/L), (un quinto dei quali può essere costituito da leucociti polimorfonucleati) nel loro liquido cerebrospinale. Livelli di proteine nel liquido cerebrospinale in assenza di meningite sono più variabili; neonati a termine hanno livelli di < 100 mg/dL (1 g/L), mentre i neonati pretermine hanno livelli fino a 150 mg/dL (1,5 g/L). Livelli di glucosio nel liquido cerebrospinale in assenza di meningite sono > 75% del valore misurato nel siero allo stesso tempo. Questi livelli possono partire da 20 a 30 mg/dL (1,1-1,7 mmol/L). La meningite batterica è stata identificata dalla coltura in neonati con normali indici di liquido cerebrospinale, dimostrando che i valori normali di liquido cerebrospinale non escludono una diagnosi di meningite.
La ventricolite è sospettata in un neonato che non risponde in modo appropriato alla terapia antibiotica. La diagnosi è effettuata quando una puntura ventricolare evidenzia un numero di globuli bianchi superiore a quello della puntura lombare, dalla colorazione di Gram o dalla coltura del liquido ventricolare o se è aumentata la pressione ventricolare. Quando si sospetta una ventricolite o un ascesso cerebrale, può essere utile per la diagnosi l'esecuzione di un'ecografia, una RM o una TC con contrasto; ventricoli dilatati confermano anche ventricolite.
Prognosi della meningite batterica neonatale
Senza trattamento, il tasso di mortalità della meningite batterica neonatale si avvicina al 100%. Con il trattamento, la prognosi è determinata in base al peso alla nascita, al microrganismo e alla gravità clinica. Il tasso di mortalità della meningite batterica neonatale trattata è da 5 a 20%. Per i germi che provocano vasculite o ascesso cerebrale (meningite necrotizzante), il tasso di mortalità si può avvicinare al 75%. Si sviluppano sequele neurologiche (p. es., idrocefalo, perdita dell'udito, disabilità intellettiva) nel 20-50% dei neonati che sopravvivono, con una prognosi peggiore quando gli enterobacilli Gram-negativi sono la causa.
La prognosi, inoltre, dipende in parte dal numero dei microrganismi presenti nel liquido cerebrospinale alla diagnosi. La durata della positività delle colture del liquido cerebrospinale è direttamente correlata all'incidenza delle complicanze. In generale, le colture del liquido cerebrospinale in neonati con streptococco di gruppo B sono di solito rese sterili entro le prime 24 h di terapia antibiotica. Quelle da meningite batterica da Gram-negativi rimangono positive più a lungo, con una mediana di 2 giorni.
La meningite da streptococco di gruppo B ha un tasso di mortalità significativamente più basso rispetto a quello della sepsi da streptococco di gruppo B a esordio precoce.
Trattamento della meningite batterica neonatale
Terapia antibiotica empirica con ampicillina più gentamicina, cefotaxime o entrambi, seguiti dall'antibiogramma
See table Dosaggi raccomandati di antibiotici per uso parenterale per i neonati.
Terapia antibiotica empirica
Trattamento empirico iniziale dipende dall'età del paziente ed è ancora oggetto di discussione. Per i neonati, la maggior parte degli esperti raccomanda ampicillina più un aminoglicoside (vedi tabella Dosaggi raccomandati di minoglicosidi selezionati per neonati). Una cefalosporina di 3a generazione (p. es., cefotaxime) si aggiunge anche fino a quando sono disponibili i risultati della coltura e della sensibilità se si sospetta una meningite causata da un microrganismo Gram-negativo. Tuttavia, la resistenza si può sviluppare più rapidamente quando il cefotaxime viene utilizzato di routine, e l'uso prolungato di cefalosporine di terza generazione è un fattore di rischio per la candidosi invasiva. L'ampicillina è attiva contro i microrganismi come streptococco di gruppo B, enterococchi e Listeria. La gentamicina offre una sinergia contro questi microrganismi e tratta anche molte infezioni Gram-negative. Le cefalosporine di terza generazione offrono una copertura adeguata per la maggior parte dei patogeni Gram-negativi.
I neonati ricoverati che precedentemente hanno ricevuto antibiotici (p. es., per la sepsi a esordio precoce) possono avere microrganismi resistenti; una malattia fungina deve essere anche considerata nel neonato apparentemente settico dopo un'ospedalizzazione prolungata. I neonati con infezione nosocomiale devono ricevere inizialmente vancomicina (vedi tabella Dosaggio di vancomicina per neonati) più un aminoglicoside con o senza una cefalosporina di 3a generazione o un carbapenem con attività contro la Pseudomonas aeruginosa, come il cefepime o il meropenem, a seconda del sospetto di meningite.
Gli antibiotici vengono modificati quando i risultati della coltura del liquido cerebrospinale e l'antibiogramma sono noti. I risultati della colorazione di Gram non devono essere utilizzati per ridurre la copertura prima che i risultati colturali siano disponibili.
Terapia antibiotica specifica del microrganismo
Il trattamento iniziale raccomandato per la meningite da streptococco di gruppo B nei neonati < 1 settimana di vita è la penicillina G da 100 000 unità/kg EV ogni 6 h o l'ampicillina 100 mg/kg EV ogni 8 h per neonati ≤ 7 giorni o 75 mg/kg ogni 6 h per neonati > 7 giorni. Inoltre, la gentamicina viene somministrata per la sinergia con un dosaggio appropriato per età ( see table Dosaggi raccomandati di Aminoglicosidi selezionati per neonati). La gentamicina può essere interrotta se si verifica un miglioramento clinico, il microrganismo infettante è sensibile alla penicillina in uso, e la sterilizzazione del liquido cerebrospinale è documentata.
Per gli enterococchi o per L. monocytogenes, il trattamento è generalmente l'ampicillina più la gentamicina, per l'intera durata.
Nella meningite batterica da Gram-negativi, il trattamento è difficile. Il regime tradizionale con ampicillina più un aminoglicoside determina un tasso di mortalità del 15-20%, con un alto tasso di sequele in coloro che sopravvivono. Invece, una cefalosporina di 3a generazione (p. es., cefotaxime) deve essere usata nei neonati con comprovata meningite da Gram-negativi. Se l'antibiotico-resistenza è un problema, un aminoglicoside ed una cefalosporina di 3a generazione o un beta-lattamico a largo spettro (p. es., meropenem) può essere usato finché non si conosce l'antibiogramma.
La terapia parenterale per una meningite da Gram-positivi viene somministrata per un minimo di 14 giorni, e, per una meningite complicata da Gram-positivi o Gram-negativi, per un minimo di 21 die. L'instillazione intraventricolare di antibiotici non è raccomandata.
Misure aggiuntive
Poiché la meningite può essere considerata un continuum della sepsi neonatale, le misure aggiuntive usate nel curare la sepsi neonatale devono essere usate anche per trattare la meningite neonatale. I corticosteroidi non sono utilizzati nel trattamento della meningite neonatale. I pazienti devono essere monitorati attentamente per le sequele neurologiche durante la prima infanzia, inclusa la perdita dell'udito neurosensoriale.
Punti chiave
Le cause più frequenti di meningite batterica neonatale sono lo streptococco di gruppo B, E. coli, e L. monocytogenes.
Le manifestazioni spesso non sono specifiche (p. es., instabilità della temperatura, distress respiratorio, ittero, apnea).
Anche se i segni neurologici (p. es., letargia, convulsioni, vomito, irritabilità) possono essere presenti, i segni classici come la tumefazione o la bombatura della fontanella e la rigidità nucale non sono comuni.
La coltura del liquor è fondamentale perché alcuni neonati con meningite hanno indici di liquido cerebrospinale normali (p. es., conta leucocitaria, livelli di proteine e di glucosio).
Iniziare una terapia antibiotica empirica con ampicillina, gentamicina e cefotaxime, seguita da farmaci specifici sulla base dei risultati delle colture e dei test di suscettibilità.
I corticosteroidi non sono utilizzati nella meningite neonatale.
