La febbre è una temperatura corporea elevata che si verifica quando il termostato del corpo (situato nell'ipotalamo) imposta una temperatura più elevata, soprattutto in risposta a un'infezione. Una temperatura corporea elevata che non è causata da una variazione del set point è detta ipertermia.
La temperatura corporea normale varia in funzione del
Sito di misurazione
Ora del giorno
I siti più comuni in cui viene misurata la temperatura sono la cavità orale e il retto. Altri siti comprendono il timpano, la cute della fronte e, molto meno preferibilmente, la cute dell'ascella. La temperatura della membrana rettale e timpanica è di circa 0,6° C superiore rispetto alle temperature orali, mentre le temperature cutanee sono di circa 0,6° C inferiori. La temperatura orale e rettale è ora tipicamente misurata con un termometro elettronico; i vecchi termometri a mercurio impiegano più tempo per equilibrarsi e sono più difficili da leggere. La temperatura della fronte e della membrana timpanica è tipicamente misurata con un dispositivo a scansione a infrarossi.
La temperatura varia nell'arco delle 24 h passando dai livelli minimi del primo mattino a quelli massimi del tardo pomeriggio. La variazione massima è di circa 0,6° C.
Le temperature orali sono definite elevate quando sono
≥ 37,2° C al mattino presto O
≥ 37,8° C in qualsiasi momento dopo le prime ore del mattino o
Più alto del normale valore quotidiano conosciuto di una persona
Questi valori soglia sono regolati come sopra quando la temperatura viene misurata da altri siti.
A volte i pazienti utilizzano il termine "febbre" in senso molto ampio, per descrivere la sensazione di caldo, freddo o quando sono sudati, ma in realtà non hanno misurato la propria temperatura corporea.
I sintomi sono dovuti principalmente alla condizione che causa la febbre, anche se la febbre stessa può causare brividi, sudorazione e disagio e può far sentire il paziente accaldato e arrossato.
Fisiopatologia della febbre
La temperatura corporea è determinata dall'equilibrio tra la produzione di calore da parte dei tessuti (soprattutto fegato e muscoli) e la dispersione termica periferica. Normalmente il centro termoregolatore ipotalamico mantiene la temperatura corporea tra i 37° e i 38° C. La febbre insorge quando si innalza il punto di regolazione ipotalamico, con conseguente vasocostrizione e shunt del sangue dalla periferia, atti a ridurre le perdite di calore; talvolta insorgono i brividi allo scopo di aumentare la produzione di calore. Questi processi continuano finché la temperatura del sangue che irrora l'ipotalamo non raggiunge il nuovo punto di regolazione. Abbassando il punto di regolazione ipotalamico a valori inferiori (p. es., con i farmaci antipiretici) inizia la perdita di calore attraverso la sudorazione e la vasodilatazione.
La capacità di generare una febbre è ridotta in alcune persone (p. es., coloro che sono molto anziani, molto giovani, o che hanno un disturbo da uso di alcol).
I pirogeni sono sostanze che causano febbre. I pirogeni esogeni sono di solito rappresentati dai microbi o dai loro prodotti. Quelli più studiati sono i lipopolisaccaridi dei batteri Gram-negativi (comunemente chiamati endotossine) e la tossina dello Staphylococcus aureus responsabile della sindrome dello shock tossico. La febbre risulta dal rilascio di pirogeni esogeni che inducono il rilascio di pirogeni endogeni, come l'interleuchina-1 (IL-1), fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa), e IL-6 e altre citochine, che poi attivano i recettori di citochine, o di pirogeni esogeni che attivano direttamente i recettori Toll-like nei vari tipi epiteliali intestinali.
La sintesi di prostaglandina E2 sembra svolgere un importante ruolo nell'innalzare il set point ipotalamico.
Conseguenze della febbre
Molti pazienti temono che la febbre possa causare loro dei danni. Tuttavia aumenti moderati e transitori (ossia, tra i 38 e i 40° C) della temperatura di base, causati dalla maggioranza delle infezioni acute, sono ben tollerati da soggetti adulti che godono di buona salute. La risposta febbrile innata dell'organismo a un'infezione mitiga e risolve l'infezione, migliora la sopravvivenza stimolando vari meccanismi immunologici e inibisce la crescita di alcuni microrganismi.
Tuttavia, un eccessivo innalzamento della temperatura (> 41° C) può risultare dannoso. Tali rialzi termici sono tipici per gravi ipertermie ambientali, ma possono anche essere conseguenza dell'assunzione di sostanze illecite (p. es., cocaina, fenciclidina), anestetici, o farmaci antipsicotici (vedi Sindrome neurolettica maligna). A questa temperatura avviene la denaturazione delle proteine e il rilascio di citochine infiammatorie che attivano la cascata infiammatoria. Il risultato è quindi una disfunzione cellulare, che altera la funzionalità fino ad arrivare all'insufficienza multiorgano; viene inoltre attivata la cascata della coagulazione la quale porta alla coagulazione intravascolare disseminata.
Per ogni aumento di 1° che avviene una volta superati i 37° C si ha un incremento del metabolismo basale di circa il 10-12%; in questi casi la febbre può aggravare la situazione clinica di soggetti con preesistente insufficienza cardiaca o polmonare. La febbre può anche peggiorare lo stato mentale nei pazienti affetti da demenza.
La febbre può inoltre provocare convulsioni febbrili in bambini sani.
Eziologia della febbre
Molte patologie possono causare febbre. Tali patologie possono essere classificate in
Infettive (le più comuni)
Neoplastiche
Infiammatorie (reumatiche, non reumatiche e da farmaci)
Una febbre acuta (ossia, di durata ≤ 4 giorni) in un individuo adulto è probabilmente di natura infettiva. Quando i pazienti presentano una febbre da causa non infettiva, questa si manifesta quasi sempre in forma cronica o ricorrente. Inoltre, nei pazienti con una preesistente patologia infiammatoria o neoplastica un episodio febbrile isolato e acuto ha maggiore probabilità di essere di natura infettiva. Nei soggetti sani, un evento febbrile acuto ha scarsa probabilità di essere il sintomo iniziale di una malattia cronica.
Cause infettive
Praticamente tutte le malattie infettive possono causare febbre. Nel complesso, le cause più probabili sono
Infezioni del tratto respiratorio superiore e inferiore
Infezioni gastrointestinali
Infezioni cutanee
La maggior parte delle infezioni acute dei tratti respiratorio e gastrointestinale è di origine virale.
La probabile eziologia è influenzata da fattori specifici legati al paziente e da fattori esterni.
I fattori legati al paziente sono lo stato di salute generale, l'età, la professione e i fattori di rischio personali (p. es., ospedalizzazione, recenti procedure invasive, presenza di cateteri EV o urinari, uso della ventilazione meccanica).
I fattori esterni sono quelli che espongono i pazienti a specifiche malattie, p. es., contatto con soggetti infetti, epidemie locali, vettori (p. es., zanzare, zecche), veicoli (p. es., cibo, acqua) e il luogo (p. es., residenza o recente viaggio in un'area endemica).
Sulla base di questi fattori alcune cause possono essere prevalenti (vedi tabella: Alcune cause di febbre acuta).
Alcune cause di febbre acuta
Fattori predisponenti | Causa |
|---|---|
Nessuno (soggetto sano) | Infezioni del tratto respiratorio superiore o inferiore Infezione gastrointestinale Infezioni cutanee |
Ricovero | Infezione ematica associata al catetere EV Infezione delle vie urinarie (soprattutto da catetere vescicale a permanenza) Polmoniti (soprattutto nei pazienti che usano un respiratore) Infezione di un sito chirurgico (nel postoperatorio) Trombosi venosa profonda o embolia polmonare Diarrea (da Clostridioides difficile) Farmaci e cure Ematoma Reazione da trasfusione |
Viaggio in aree endemiche | Febbre dengue (meno frequente) Patologie diarroiche Infezioni da rickettsia (p. es., tifo africano delle zecche, febbre maculata mediterranea) Batteri multiresistenti Epatite virale Infezione da virus Zika, chikungunya, Ebola, encefalite giapponese, rabbia, morbillo, e febbre gialla |
Esposizione a vettori (negli Stati Uniti) | Zecche: rickettsiosi, ehrlichiosi, anaplasmosi, malattia di Lyme, babesiosi, tularemia Zanzare: encefalite da arbovirus Animali selvatici: tularemia, rabbia, infezione da hantavirus, monkeypox Pulci: peste Animali domestici: brucellosi, malattia da graffio di gatto, febbre Q, toxoplasmosi Uccelli: psittacosi, influenza aviaria Rettili: infezione da Salmonella Pipistrelli: rabbia, istoplasmosi |
Immunocompromissione | Virus: virus varicella-zoster o infezione da cytomegalovirus Batteri: infezione da microrganismi capsulati (p. es., pneumococci e meningococci), Staphylococcus aureus, batteri Gram-negativi (p. es., Pseudomonas aeruginosa), Nocardia spp o Mycobacteria spp Funghi: infezione da Candida, Aspergillus, Histoplasma, o Coccidioides spp; microsporidia, Pneumocystis jirovecii; o funghi che causano mucormicosi Parassiti: infezione da Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Cryptosporidium spp, o Cystoisospora (chiamato in precedenza Isospora belli) |
Farmaci e droghe illecite che possono alterare la termoregolazione | Metilendiossimetanfetamina (MDMA o ecstasy) Antipsicotici (possono causare la sindrome neurolettica maligna) Anestetici (gli anestetici inalatori come l'alotano possono causare ipertermia maligna) Metanfetamina Tiroxina Interferoni |
Farmaci che possono innescare la febbre da una reazione di ipersensibilità | Fenitoina Carbamazepina Procainamide Chinidina Amfotericina B |
Valutazione della febbre
Nella valutazione iniziale di una febbre acuta i punti importanti sono due:
Identificare gli eventuali sintomi di localizzazione (p. es., cefalea e tosse): questi sintomi aiutano a restringere la gamma delle possibili cause. I sintomi locali possono rappresentare il principale disturbo lamentato dal paziente, o essere così marginali da poter essere identificati solo dopo aver posto delle domande specifiche.
Determinare se il paziente è gravemente o cronicamente malato (in particolare se di tale malattia non è stata ancora riconosciuta l'eziologia): molte cause di febbre nei soggetti sani sono autolimitante, e inoltre le infezioni virali, causa di moltissime infezioni, sono difficili da diagnosticare. Limitare i test diagnostici ai pazienti gravemente o cronicamente ammalati può aiutare a evitare molti esami costosi, non necessari e spesso poco fruttuosi.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve riguardare l'entità, la durata della febbre e il metodo che è stato usato per misurare la temperatura. La presenza di brividi intensi veri (gravi, scuotenti, che fanno battere i denti al paziente; quindi non una semplice sensazione di freddo) non è un sintomo specifico, tuttavia ci suggerisce che la febbre è dovuta a un'infezione. Il dolore è un indizio importante riguardo alla possibile origine; al paziente va chiesto se il dolore è localizzato alle orecchie, al capo, al collo, ai denti, alla gola, al torace, all'addome, ai fianchi, al retto, ai muscoli o alle articolazioni.
Altri sintomi locali comprendono la congestione e/o la secrezione nasale, la tosse, la diarrea e i sintomi urinari (frequenza, urgenza urinaria e disuria). La presenza di rash (prendendo in esame la natura, la posizione e il tempo di insorgenza rispetto ad altri sintomi) e di linfoadenopatia può aiutare nel far diagnosi.
Vanno identificati gli altri contatti infettati e la loro diagnosi.
La rassegna dei sistemi deve identificare la sintomatologia di malattie croniche, tra cui febbri ricorrenti, sudorazioni notturne e perdita di peso.
L'anamnesi patologica remota deve coprire in particolare quanto segue:
Interventi chirurgici recenti
Condizioni già note che possono fungere da fattore predisponente alle infezioni (p. es., infezione da HIV, diabete, cancro, trapianto d'organo, drepanocitosi, presenza di patologia valvolare cardiaca specie in presenza di una valvola artificiale)
Altre patologie note che possono predisporre alla febbre sono (p. es., le malattie reumatiche sistemiche, il lupus eritematoso sistemico, la gotta, la sarcoidosi, l'ipertiroidismo e il cancro)
Le domande da porre in merito a viaggi recenti comprendono lo stato visitato, la data del ritorno, il luogo (p. es., se si è stati in paesi o in città), le vaccinazioni effettuate prima della partenza e l'eventuale terapia profilattica antimalarica.
I pazienti devono essere interrogati circa possibili esposizioni. Gli esempi comprendono acqua o alimenti non sicuri (p. es., latte e prodotti caseari non pastorizzati, carne cruda o poco cotta, pesce, crostacei) o acqua; morsi di insetti, zecche, e altri artropodi vettori, contatto con animali, sesso non protetto ed esposizioni professionali o ricreative (p. es., caccia, escursioni, sport acquatici).
L'anamnesi deve inoltre tener conto delle vaccinazioni effettuate, in particolare contro epatite A e B e contro quei microrganismi causa di meningite, influenza o infezione pneumococcica.
L'anamnesi farmacologica deve comprendere domande specifiche riguardo:
Farmaci noti per causare febbre (vedi tabella Alcune cause di febbre acuta)
Farmaci che possono facilitare l'aumento del rischio di un'infezione (p. es., corticosteroidi, farmaci anti-fattore di necrosi tumorale, chemioterapici e antirigetto e altri immunosoppressori)
Sostanze d'abuso per via iniettiva (che predispongono a endocardite, epatite, emboli polmonari settici, infezioni cutanee e dei tessuti molli)
Esame obiettivo
L'esame obiettivo comincia con la conferma della febbre. La febbre è diagnosticata con maggior accuratezza misurando la temperatura rettale. La misurazione della temperatura effettuata per via orale è normalmente più bassa di 0,6° C e può rivelarsi erroneamente ancora più bassa per molte ragioni, quali ingestione di una bevanda fredda, respirazione con la bocca, iperventilazione e inadeguato tempo di misurazione (i termometri a mercurio richiedono fino a vari minuti). La misurazione della temperatura della membrana timpanica con sensori ad infrarossi è meno accurata rispetto alla misurazione della temperatura per via rettale ma rimane accettabile. Il monitoraggio della temperatura cutanea utilizzando cristalli sensibili alla temperatura incorporati in strisce di plastica posizionate sulla fronte o posizionando un termometro standard nell'ascella è insensibile per rilevare aumenti della temperatura interna e non è raccomandato. A causa della pandemia del COVID-19, l'uso di dispositivi a infrarossi per misurare la temperatura cutanea (p. es., sulla fronte) per lo screening della febbre nei soggetti prima dell'ingresso in luoghi pubblici è diventato comune nonostante la mancanza di sensibilità; la temperatura cutanea varia significativamente a seconda della vasocostrizione, della sudorazione e di altri fattori e non è considerata una misura accurata della temperatura interna. Tuttavia, l'elevata temperatura cutanea è ragionevolmente specifica.
Altri parametri vitali devono essere valutati per constatare l'eventuale presenza di tachipnea, tachicardia o ipotensione.
Nei pazienti con sintomi locali d'infezione, l'esame deve procedere come già trattato nel Manuale. Nei pazienti febbrili che non presentano sintomi locali, è necessario eseguire un esame completo in quanto i segni per porre diagnosi potrebbero essere rilevati in altri distretti.
È inoltre importante valutare le condizioni generali del paziente, ovvero l'eventuale presenza di debolezza, letargia, confusione, cachessia e distress.
Tutto il corpo va esaminato per meglio ricercare la presenza di rash cutaneo, petecchie, emorragie, eventuali lesioni (p. es., escara), aree di eritema o vescicole che suggeriscano un'infezione della cute o dei tessuti molli. Collo, ascelle e regione inguinale vanno palpati per valutare l'eventuale adenopatia.
Nei pazienti ospedalizzati, si deve rilevare l'eventuale presenza di cateteri vescicali, EV, sondini nasogastrici, altre sonde o cateteri inseriti nel corpo. Nei pazienti che recentemente sono stati sottoposti ad intervento chirurgico vanno ispezionate accuratamente le sedi chirurgiche.
Per l'esame di testa e collo, si devono eseguire le seguenti manovre:
Membrane timpaniche: esaminate per scoprire eventuali segni d'infezione
Seni frontali e mascellari: percussione
Arterie temporali: palpate per valutarne la dolorabilità
Naso: ispezionato per ricercare congestione e secrezione (limpida o purulenta)
Occhi: ispezionati ricercando congiuntivite o ittero
Fondo oculare: ispezionato per eventuali macchie di Roth (probabile endocardite)
Orofaringe e gengive: ispezionati per valutare l'eventuale infiammazione o ulcerazione (comprese lesioni da candidosi, che rappresenta un segno di immunocompromissione)
Collo: va flesso per rilevare la presenza di fastidio, rigidità, o entrambi, segni che indicano meningismo; va inoltre palpato per valutare eventuale adenopatia
I polmoni vanno auscultati ricercando crepitii o segni di consolidamento, e il cuore va auscultato alla ricerca di soffi (possibile endocardite).
L'addome va palpato alla ricerca di epatosplenomegalia e dolorabilità (che suggeriscono la possibilità di un'infezione).
I fianchi sono percossi ricercando una dolorabilità sul rene (possibile pielonefrite).
Nelle donne si esegue un'esplorazione vaginale per valutare la mobilità cervicale o la dolorabilità annessiale; si esegue un esame genitale negli uomini per ricercare eventuale secrezione uretrale o dolorabilità locale.
Il retto va esaminato valutando dolorabilità e tumefazione, possibili spie di un ascesso perirettale (che potrebbe essere occulto nei pazienti immunocompromessi).
Tutte le grandi articolazioni devono essere esaminate ricercando gonfiore, eritema, e dolenzia (indice di infezione articolare o di disturbo reumatologico). Mani e piedi devono essere esaminati per ricercare segni di endocardite, ovvero presenza di emorragie a scheggia subungueali, di noduli sottocutanei eritematosi e dolenti all'apice delle dita (noduli di Osler), noduli emorragici non dolenti alle piante di mani e piedi (lesioni di Janeway).
La spina dorsale viene percossa per dolorabilità focale.
L'esame neurologico è importante per rilevare deficit focali.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Stato mentale alterato
Cefalea, rigidità nucale, o entrambe
Rash petecchiale
Ipotensione
Dispnea
Grave tachicardia o tachipnea
Temperatura > 40° C o < 35° C
Un viaggio recente in una zona dove le malattie gravi (p. es., la malaria) sono endemiche
Recente uso di immunosoppressori
Interpretazione dei reperti
Il grado di innalzamento della temperatura di solito non predice la probabilità o la causa dell'infezione. L'andamento della febbre, una volta ritenuto significativo, raramente è d'aiuto con la possibile eccezione della malaria terzana e quartana ed episodi recidivanti (p. es., brucellosi).
Deve essere presa in considerazione la possibilità di una malattia grave. Se si sospetta una malattia grave, può essere necessario la rapida esecuzione di indagini diagnostiche anche invasive e spesso è da considerare l'ospedalizzazione del paziente.
Il riscontro di segni d'allarme è fortemente indicativo di una grave malattia, come nei casi seguenti:
La presenza di cefalea, rigidità nucale, ed eruzione petecchiale o purpurica indirizza verso una diagnosi di meningite.
La presenza di tachicardia (non intesa come il lieve aumento del numero dei battiti cardiaci che si verifica normalmente in presenza di febbre), tachipnea, con o senza ipotensione e alterazioni dello stato mentale, deve far sospettare la sepsi.
La malaria e altre infezioni trasmesse da artropodi vettori si deve sospettare nei pazienti che hanno recentemente viaggiato in una regione endemica.
L'immunocompromissione, anche se conseguente a una patologia già nota, l'utilizzo di immunosoppressori o il riscontro all'esame obiettivo di reperti evidenti (p. es., perdita di peso, candidosi orale), devono essere tenuti in considerazione, così come la presenza di malattie croniche già diagnosticate, l'assunzione di farmaci per via iniettiva e la presenza di un soffio cardiaco.
Gli anziani, soprattutto quelli in casa di riposo, sono a maggior rischio di grave infezione batterica o virale (p. es., COVID-19) (vedi Elementi di geriatria: febbre).
Segni locali individuati dall'anamnesi o dall'esame obiettivo devono essere valutati e interpretati (vedi altrove nel Manuale). Altri reperti indicativi sono la presenza di adenopatia generalizzata e di eruzioni cutanee.
Un'adenopatia generalizzata che si manifesta nei bambini più grandi e nei giovani adulti può essere la spia di una mononucleosi acuta; è di solito accompagnata da un'importante faringite, malessere ed epatosplenomegalia. L'infezione primaria da HIV o la sifilide secondaria vanno sospettate in tutti quei pazienti che presentano adenopatia generalizzata, talvolta accompagnata da artralgie, eruzione o da entrambe. L'infezione da HIV si sviluppa dopo 2-6 settimane dall'esposizione a una fonte di contagio (spesso i pazienti nemmeno ricordano un rapporto sessuale non protetto o altri fattori di rischio che hanno determinato l'infezione). La sifilide secondaria di solito è preceduta da un sifiloma, con sintomi sistemici che si sviluppano a 4-10 settimane dal contatto. Tuttavia, i pazienti possono non notare un'ulcera, perché è indolore e può localizzarsi al di fuori della vista nel retto, nella vagina, o nella cavità orale.
Febbre e rash cutaneo possono avere molte cause infettive e farmacologiche. Il riscontro di rash petecchiale o purpurico è motivo di particolare attenzione; può essere manifestazione di una meningococcemia, o della febbre maculosa delle Montagne Rocciose (in particolare se i palmi delle mani o le piante dei piedi sono coinvolti), o, più raramente, può essere dovuto ad infezioni virali (p. es., febbre dengue e febbri emorragiche). Altre lesioni cutanee patognomoniche sono il classico eritema migrante della malattia di Lyme, le lesioni a bersaglio della sindrome di Stevens-Johnson; l'eritema doloroso è invece segno patognomonico della cellulite e di altre infezioni batteriche dei tessuti molli. Va sempre presa in considerazione la possibilità di reazioni di ipersensibilità ritardata da farmaci (anche a distanza di tempo dall'utilizzo).
Se non vi è presenza di segni locali, persone che godono di un buono stato di salute e che manifestano una febbre acuta e solo sintomi aspecifici quali malessere o dolori generalizzati hanno contratto molto probabilmente una malattia virale autolimitante, a meno che non vi sia un'anamnesi positiva per una possibile esposizione ad agenti infettanti (p. es., un rapporto sessuale non protetto con un nuovo partner, contatto con vettori di malattia, o si sia trovato recentemente in una zona endemica).
Pazienti che hanno importanti patologie di base hanno maggiore probabilità di avere un'infezione batterica occulta o un'infestazione parassitaria. I tossicodipendenti e i pazienti con protesi valvolare cardiaca o materiale estraneo intracardiaco (p. es., pacemaker) possono avere endocardite. I pazienti con materiale estraneo intravascolare (p. es., trapianto vascolare) possono avere un'endarterite infettiva. I pazienti immunocompromessi sono predisposti alle infezioni causate da microrganismi opportunisti (vedi tabella Alcune cause di febbre acuta).
La febbre da farmaco (con o senza rash) viene diagnosticata per esclusione e spesso richiede i test di sospensione del farmaco sospettato. Una difficoltà al trattamento di tale febbre è che se gli antibiotici ne sono stati la causa, anche il trattamento può causare febbre. Una prova a volte viene fornita dal fatto che la febbre e il rash cutaneo abbiano inizio dopo un miglioramento clinico dell'infezione iniziale senza che si abbia peggioramento o ricomparsa dei sintomi iniziali (p. es., può avvenire che un paziente trattato per polmonite possa rimanifestare la febbre senza però accusare tosse, dispnea o ipossia).
Esami
Gli esami diagnostici da effettuare dipendono dalla presenza di segni locali.
Se questi sono presenti, gli esami sono guidati dal sospetto clinico e dalle informazioni ricavate dall'esame obiettivo (vedi anche altrove nel Manuale), come per esempio:
Mononucleosi o infezione da HIV: test sierologici
Febbre maculosa delle Montagne Rocciose: biopsia delle lesioni cutanee per confermare la diagnosi (l'esame sierologico eseguito durante la fase acuta della malattia è di scarso valore diagnostico)
Infezione batterica o fungina: emocolture per evidenziare una possibile infezione sistemica del flusso sanguigno
Meningite: puntura lombare immediata e somministrazione di desametasone e antibiotici EV (prima della puntura lombare deve essere effettuata una TC cerebrale qualora il paziente sia a rischio di ernia cerebrale; il desametasone e gli antibiotici EV devono essere somministrati immediatamente dopo l'esecuzione delle emocolture e prima che sia effettuata la TC cerebrale)
Disturbi specifici sulla base di esposizione (p. es., a contatti e vettori oppure dopo un soggiorno in aree endemiche): un esame specifico per tali patologie è lo striscio di sangue periferico in caso di sospetta malaria
Infezione respiratoria: test molecolari rapidi (identificazione basata sugli acidi nucleici) per le infezioni virali e batteriche del tratto respiratorio comuni acquisite in comunità e la misurazione della procalcitonina nel sangue possono aiutare a distinguere tra un'eziologia batterica e virale; test dell'antigene urinario per la legionellosi
Se non sono presenti segni locali e il paziente gode di buona salute e inoltre non vi è rischio di grave patologia, il paziente può essere tenuto sotto osservazione a casa senza eseguire test specifici. Nella maggior parte dei casi, i sintomi si risolvono velocemente; quei pochi pazienti che sviluppano dei sintomi preoccupanti o dei segni locali devono essere rivalutati e sottoposti a esami in base ai nuovi reperti.
Qualora si sospetti una grave patologia in pazienti che non presentano segni locali è necessaria l'esecuzione di test diagnostici. Per i pazienti con segni d'allarme in cui si sospetti una sepsi è necessario eseguire delle colture (sangue e urine), RX torace, e valutare le eventuali anomalie metaboliche richiedendo il dosaggio di elettroliti sierici, glucosio, azotemia, creatininemia, acido lattico ed enzimi epatici. Di routine va eseguito un emocromo con formula, nonostante che sensibilità e specificità per poter porre diagnosi di una grave infezione batterica siano abbastanza limitate. Tuttavia, la conta leucocitaria è un importante indice prognostico per i pazienti immunodepressi (ossia, un basso numero di globuli bianchi può essere associato a una prognosi infausta) e un'alta percentuale di forme di bande di globuli bianchi è indicativa di un'infezione batterica. L'aumento della proteina C-reattiva è un indicatore sensibile ma non specifico di sepsi. Un elevato livello di procalcitonina è indicativo di un processo batterico, ma manca la sensibilità sufficiente per giustificarne un uso routinario.
I pazienti affetti da altre patologie di base, anche se non presentano sintomi locali e non appaiono gravemente malati necessitano di più indagini diagnostiche. A causa del rischio e delle gravi conseguenze di un'endocardite, è consigliabile il ricovero in ospedale, l'esecuzione di più emocolture e un'ecocardiografia per tutti quei pazienti febbrili che fanno uso di droghe iniettabili. Per i pazienti che assumono farmaci immunosoppressori è bene eseguire un emocromo con formula; in caso di neutropenia, è bene eseguire una RX torace e colture microbiologiche dai vari tessuti, ovvero sangue, escreato, urine, feci ed eventuali tamponi dalle lesioni cutanee sospette. Poiché batteriemia e sepsi sono spesso causa di febbre nei pazienti con neutropenia grave, devono essere somministrati tempestivamente antibiotici empirici a largo spettro EV, senza attendere i risultati delle colture.
Se il soggetto febbrile è un anziano è spesso necessario eseguire più esami diagnostici (vedi Elementi di geriatria: febbre).
Trattamento della febbre
Le cause specifiche della febbre sono trattate con terapia anti-infettiva. La terapia empirica anti-infettiva che si basa sul sito anatomico più probabile e sui patogeni coinvolti è necessaria quando il sospetto di infezione grave è alto, tenendo conto del potenziale rischio che l'infezione coinvolga un patogeno batterico multiresistente.
È da sempre argomento di dibattito se la febbre dovuta a un'infezione debba essere trattata con antipiretici o meno. Evidenze sperimentali, ma non studi clinici, suggeriscono che la febbre potenzia le difese dell'ospite. Tuttavia, gli studi non hanno dimostrato se la terapia antipiretica abbia qualche beneficio nei pazienti con diagnosi di sepsi (1).
La febbre deve essere trattata in quei pazienti che presentano particolari rischi, tra cui adulti con insufficienza cardiaca o polmonare o affetti da demenza.
I farmaci che inibiscono la ciclossigenasi cerebrale riducono efficacemente la febbre:
Paracetamolo
Aspirina e farmaci antinfiammatori
I corticosteroidi
La dose giornaliera di acetaminofene (paracetamolo) non deve superare i 4 g per evitarne la tossicità; i pazienti devono essere avvertiti di non assumere contemporaneamente più farmaci da banco contro il raffreddore o l'influenza che contengono acetaminofene (paracetamolo). Anche altri FANS (p. es., aspirina, naprossene) sono degli efficaci antipiretici. I salicilati non devono essere usati per trattare la febbre nei bambini con malattia virale in quanto il loro uso è stato associato a sindrome di Reye. I corticosteroidi differiscono per la loro capacità di bloccare la trascrizione delle citochine piogeniche, ma non sono generalmente utilizzati per il trattamento della febbre.
Se la temperatura è ≥ 41° C, devono essere usate anche altre misure che favoriscano l'abbassamento della temperatura (p. es., sistemi di raffreddamento per evaporazione o coperte di raffreddamento).
Riferimento relativo al trattamento
1. Russell JA. Control of fever in septic shock: should we care or intervene?. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(10):1040-1041. doi:10.1164/rccm.201202-0346ED
Elementi di geriatria: febbre
Negli anziani in precarie condizioni di salute, l'infezione ha minor probabilità di causare febbre, e nonostante il rialzo termico dovuto all'infezione, la temperatura può essere più bassa della definizione standard di febbre. Analogamente, altri sintomi legati all'infiammazione, come il dolore focale, possono essere meno eclatanti. Spesso, l'unico sintomo di una polmonite o di un'infezione delle vie urinarie può essere rappresentato da un'alterazione dello stato mentale o da un calo funzionale nello svolgere le attività quotidiane. Tuttavia, è importante differenziare clinicamente un'infezione attiva da una colonizzazione batterica (p. es., batteriuria asintomatica) per evitare l'uso di una terapia antimicrobica ingiustificata e le potenziali conseguenze dannose che possono essere associate a tale pratica (1).
Nonostante la sintomatologia appaia meno eclatante, la probabilità di un'infezione batterica grave è più alta in un anziano febbrile rispetto un giovane adulto febbricitante. Negli adulti giovani, le cause di febbre più comuni sono le infezioni respiratorie o le infezioni delle vie urinarie, ma negli anziani, le principali cause sono rappresentate da infezioni della pelle o dei tessuti molli. Gli anziani con infezioni da virus respiratori come l'influenza, il COVID-19 o il virus respiratorio sinciziale (RSV) hanno anche maggiori probabilità di avere manifestazioni gravi.
I reperti locali vanno valutati in maniera analoga ai pazienti giovani. Ma gli anziani probabilmente richiedono anche analisi delle urine, urinocoltura e radiografia del torace. Inoltre è necessario eseguire delle emocolture per escludere una batteriemia; se si sospetta una batteriemia o i parametri vitali sono alterati, i pazienti devono essere prontamente ospedalizzati.
Riferimento
1. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121
Punti chiave
Per la maggior parte dei soggetti adulti in buono stato di salute la febbre è dovuta a infezioni virali del tratto respiratorio o gastrointestinale.
I sintomi locali devono guidare la valutazione.
In assenza di sintomi localizzanti, limitare l'esecuzione di test a pazienti che appaiono seriamente o cronicamente malati può aiutare a evitare molte valutazioni non necessarie.
Considerare le patologie croniche di base del paziente, in particolare se queste coinvolgono il sistema immunitario.
