L'mpox è causato dal virus del vaiolo delle scimmie, un orthopoxvirus strutturalmente correlato al virus del vaiolo. I pazienti si presentano con un'eruzione vescicolare o pustolosa che può essere dolorosa e spesso con febbre, malessere e linfoadenopatia. La diagnosi si basa sulla reazione a catena della polimerasi (PCR). Il trattamento è generalmente di supporto e potenzialmente con farmaci antivirali. La prevenzione comporta la vaccinazione.
Il virus Monkeypox, come il vaiolo, è un membro del gruppo degli Orthopoxvirus. Ci sono 2 ceppi distinti (o clade, cioè gruppi di microrganismi simili che discendono da un antenato comune): il ceppo dell'Africa occidentale e il ceppo del bacino del Congo. Nonostante il nome, i primati non umani non sono un serbatoio del virus. Nonostante il serbatoio sia ignoto, i principali candidati sono i piccoli roditori (p. es., gli scoiattoli) delle foreste pluviali africane, principalmente in Africa occidentale e centrale. La malattia causata dal virus del vaiolo delle scimmie era originariamente chiamata anche "vaiolo delle scimmie", ma nel novembre 2022 l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha introdotto il nome di "mpox" per la malattia causata da questo virus (vedi WHO recommends new name for monkeypox disease).
Storicamente, la malattia umana era limitata principalmente a casi sporadici ed epidemie occasionali, soprattutto in Africa. La maggior parte dei casi segnalati si è verificata nella Repubblica Democratica del Congo. Dal 2016, casi confermati sono stati segnalati anche in Sierra Leone, Liberia, Repubblica Centrafricana, Repubblica del Congo e Nigeria. Si ritiene che un importantissimo aumento dell'incidenza in Africa dal 2000 sia dovuto alla cessazione della vaccinazione contro il vaiolo nel 1980; le persone che sono state vaccinate contro il vaiolo, anche oltre 25 anni prima, hanno un rischio ridotto di infezione dall'mpox. I casi di mpox stanno aumentando anche in Africa perché le persone invadono sempre più gli habitat degli animali portatori del virus.
Prima del 2022, i casi al di fuori dell'Africa erano direttamente collegati a viaggi nell'Africa occidentale e centrale o a animali importati dalla regione. Un'epidemia notevole di mpox si è verificata negli Stati Uniti, nel 2003, quando dei roditori infetti provenienti dall'Africa, importati come animali da compagnia, diffusero il virus ai cani della prateria domestici, che in seguito contagiarono soggetti umani nel Midwest. L'epidemia coinvolse 37 casi confermati e 10 probabili in 6 stati, ma non ci furono decessi (1).
Dal maggio 2022, casi di mpox sono stati segnalati in circa 70 paesi in cui la malattia non è endemica. È stata dimostrata una trasmissione continua da persona a persona al di fuori dell'Africa. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato l'epidemia di mpox del 2022 un'emergenza di salute pubblica di interesse internazionale (vedi WHO: Monkeypox Outbreak 2022). La maggior parte dei casi confermati nei paesi non endemici lo è stata in Europa e Nord America (vedi Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: 2022 Mpox Outbreak Global Map). Oltre 30 000 casi sono stati segnalati negli Stati Uniti a partire dal marzo 2023 (vedi CDC: 2022 US Map & Case Count). Il numero di nuovi casi è drasticamente diminuito dal picco nell'agosto 2022. Tutti i casi associati con l'epidemia globale del 2022 sono causati dal ceppo dell'Africa occidentale. I casi sono stati segnalati principalmente in uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, ma l'mpox deve essere considerato in chiunque si presenti con un'eruzione cutanea compatibile con l'mpox (2, 3).
Nel caso della trasmissione dall'animale all'uomo, l'mpox è probabilmente trasmesso attraverso liquidi corporei, tra cui goccioline salivari o respiratorie o contatto con l'essudato della ferita. Ciò può avvenire attraverso morsi o graffi da un animale o attraverso la preparazione e il consumo di carne animale infetta.
La trasmissione da persona a persona avviene attraverso uno stretto contatto prolungato. Le vie di trasmissione comprendono le goccioline respiratorie in caso di un prolungato contatto fisico faccia a faccia o intimo, il contatto diretto con lesioni infettive o altri liquidi corporei, e i fomiti attraverso il contatto con indumenti o lenzuola contaminate da croste o liquidi corporei. La trasmissione materno-fetale può avvenire attraverso la placenta. Al momento non è noto se la trasmissione possa avvenire attraverso lo sperma o i liquidi vaginali. Nell'epidemia del 2022, molti casi appaiono dovuti alla trasmissione durante incontri sessuali o intimi, ma questo è probabilmente dovuto al contatto diretto con lesioni infettive o secrezioni respiratorie.
Il periodo di incubazione è di 1-2 settimane, ma può durare fino a 3 settimane. Le persone sono infettive dal momento in cui i sintomi iniziano fino a quando tutte le lesioni si sono incrostate e le croste sono cadute per rivelare una pelle sana. Questo in genere richiede da 2 a 4 settimane.
Basandosi su uno studio della trasmissione condotto in Africa, il tasso complessivo di contagi secondari in seguito a contatto con una fonte umana nota è del 3%, e fino al 50% di essi sono stati segnalati in soggetti che vivono o sono venuti a stretto contatto con una persona infetta dall'mpox (4). La trasmissione in ambiente ospedaliero è stata documentata in un contesto endemico. È stato segnalato un caso di trasmissione a un operatore sanitario (5). Il tasso di mortalità dei casi è ≤ 10% con il ceppo del bacino del Congo, ma è < 1% con il ceppo dell'Africa occidentale.
Riferimenti
1. Reynolds MG, Yorita KL, Kuehnert MJ, et al: Clinical manifestations of human monkeypox influenced by route of infection. J Infect Dis 194(6):773-80, 2006. doi: 10.1086/505880. Epub 2006 Aug 8. PMID: 16941343.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Newsroom release: CDC and health partners responding to monkeypox case in the U.S, May 2022. Consultato il 26/07/2022.
3. CDC: Case Definitions for Use in the 2022 Monkeypox Response. Consultato il 26/07/2022.
4. Nolen LD, Osadebe L, Katomba J, et al: Extended human-to-human transmission during a monkeypox outbreak in the Democratic Republic of the Congo. Emerg Infect Dis 22 (6):1014–1021, 2016. doi: 10.3201/eid2206.150579
5. Zachary KC, Shenoy ES: Monkeypox transmission following exposure in healthcare facilities in nonendemic settings: Low risk but limited literature. Infect Control Hosp Epidemiol 43(7):920-924, 2022. doi: 10.1017/ice.2022.152. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35676244; PMCID: PMC9272466.
Sintomatologia dell'mpox
Clinicamente, l'mpox è simile al vaiolo. Un prodromo di febbre, cefalea e malessere è seguito da un'eruzione che progredisce da macule e papule a vescicole o pustole ferme, profonde, che ombelicano, si atrofizzano e cadono nel tempo. Una linfoadenopatia si verifica nell'mpox ma non nel vaiolo.
Tuttavia, sono state segnalate presentazioni cliniche atipiche durante l'epidemia globale del 2022; pertanto, la diagnosi può essere ritardata. Nell'epidemia del 2022, le eruzioni cutanee sono spesso iniziate nelle regioni genitali, perianali o orali e non sempre si diffondono o progrediscono attraverso le fasi tipiche. Il dolore alla sede della lesione, in particolare la proctite o il dolore orale, può essere il sintomo di esordio. I sintomi sistemici prodromici possono anche essere lievi, assenti, o apparire in concomitanza con rash. Possono svilupparsi infezioni batteriche secondarie a livello cutaneo e polmonare.
La differenziazione clinica dell'mpox dal vaiolo e da infezioni da herpesvirus come la varicella o l'herpes simplex virus (HSV) può essere difficile. Inoltre, la diagnosi di virus dell'herpes simplex o un'altra infezione a trasmissione sessuale non esclude la coinfezione dal virus dell'mpox.
L'mpox è clinicamente simile al vaiolo. Prima dell'epidemia del 2022, le lesioni cutanee in qualsiasi parte del corpo condividevano lo stesso stadio di sviluppo.
In questa epidemia globale del 2022, le presentazioni cliniche atipiche comprendono lesioni cutanee che iniziano nelle regioni genitali, perianali o orali, lesioni localizzate a un sito anatomico specifico e lesioni che si trovano in diversi stadi di progressione in un sito anatomico specifico (p. es., vescicole e pustole esistenti fianco a fianco).
A differenza del vaiolo, una linfoadenopatia è frequente nell'mpox.
Immagine cortesia di the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
L'mpox è clinicamente simile al vaiolo. Prima dell'epidemia del 2022, le lesioni cutanee in qualsiasi parte del corpo condividevano lo stesso stadio di sviluppo.
In questa epidemia globale del 2022, le presentazioni cliniche atipiche comprendono lesioni cutanee che iniziano nelle regioni genitali, perianali o orali, lesioni localizzate a un sito anatomico specifico e lesioni che si trovano in diversi stadi di progressione in un sito anatomico specifico (p. es., vescicole e pustole esistenti fianco a fianco).
A differenza del vaiolo, una linfoadenopatia è frequente nell'mpox.
Image from U.K. Health Security Agency.
L'mpox è clinicamente simile al vaiolo. Prima dell'epidemia del 2022, le lesioni cutanee in qualsiasi parte del corpo condividevano lo stesso stadio di sviluppo.
In questa epidemia globale del 2022, le presentazioni cliniche atipiche comprendono lesioni cutanee che iniziano nelle regioni genitali, perianali o orali, lesioni localizzate a un sito anatomico specifico e lesioni che si trovano in diversi stadi di progressione in un sito anatomico specifico (p. es., vescicole e pustole esistenti fianco a fianco).
A differenza del vaiolo, una linfoadenopatia è frequente nell'mpox.
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A differenza del vaiolo, una linfoadenopatia è frequente nell'mpox.
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RICHARD USATINE MD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnosi dell'mpox
PCR (Polymerase Chain Reaction)
La diagnosi dell'mpox è basata su esami colturali, PCR (Polymerase Chain Reaction), immunoistochimica o microscopia elettronica, in relazione all'effettiva disponibilità dei test.
La PCR (reazione a catena della polimerasi) sulle lesioni cutanee (tetto o liquido delle vescicole e pustole e/o croste secche) è il campione ottimale. La PCR (reazione a catena della polimerasi) ematica è di interesse limitato dalla breve durata della viremia e non è raccomandata. Negli Stati Uniti, la PCR (reazione a catena della polimerasi) è disponibile attraverso i laboratori di sanità pubblica e i laboratori commerciali.
I test devono essere considerati in pazienti con lesioni clinicamente compatibili e con un fattore di rischio epidemiologico, così come in tutti i pazienti con una lesione caratteristica (vescicola profonda o pustola con ombelicazione centrale). (Vedi anche CDC: Case Definitions for Use in the 2022 Mpox Response.)
Trattamento dell'mpox
La maggior parte dei pazienti con l'mpox ha una malattia lieve e autolimitante. Questo è particolarmente vero per il ceppo dell'Africa occidentale responsabile dell'attuale epidemia globale. Il trattamento è di supporto con analgesici, liquidi e cura delle ferite.
I pazienti con malattia grave, complicanze o che sono a rischio di malattia grave devono essere considerati per il trattamento antivirale. Questi sono pazienti con lesioni emorragiche o confluenti, coinvolgimento delle mucose o dei genitali o altre complicanze che richiedono il ricovero in ospedale; pazienti immunocompromessi, pediatrici, in gravidanza o in allattamento; e pazienti con condizioni cutanee esfoliative attive. Non c'è nessun trattamento specifico provato e sicuro per l'infezione da virus dell'mpox. Tuttavia, sono disponibili le seguenti opzioni di trattamento:
Il farmaco antivirale tecovirimat: approvato dall'US Food and Drug Administration [FDA] per il trattamento del vaiolo, disponibile in formulazioni orali e EV presso il CDC tramite un protocollo di accesso detto di Expanded Access Investigational New Drug (IND) per il trattamento empirico primario o precoce dell'mpox in tutte le età; approvato per il vaiolo e l'mpox nell'Unione Europea
I farmaci antivirali cidofovir (disponibile in commercio) o brincidofovir (CMX001, disponibile tramite la procedura di single-patient emergency use investigational new drug [nuovo farmaco in sviluppo per uso in elergenza in un singolo paziente])
Immunoglobuline contro la vaccinia (EV), disponibili presso il CDC attraverso un "Expanded Access IND (Investigational New Drug) protocol"
La trifluridina soluzione oftalmica per lesioni oculari
Tutti questi farmaci hanno attività contro la varicella in vitro e in modelli sperimentali, ma non ci sono ancora dati disponibili che dimostrino l'efficacia clinica. Sono stati ampiamente utilizzati durante l'epidemia in corso, e gli studi clinici sono in corso. Il CDC ha sviluppato un algoritmo di considerazione del trattamento nel marzo 2023 sulla base delle prove e dell'esperienza disponibili (1). (Vedi anche CDC: Information for Healthcare Providers on Obtaining and Using TPOXX [Tecovirimat] for Treatment of Mpox and CDC: Mpox: Treatment Information for Healthcare Professionals.)
Riferimento relativo al trattamento
1. Rao AK, Schrodt CA, Minhaj FS, et al: Interim Clinical Treatment Considerations for Severe Manifestations of Mpox — United States, February 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 72:232–243, 2023. doi: 10.15585/mmwr.mm7209a4
Prevenzione dell'mpox
Vaccinazione
I dati di osservazione passati di Africa suggeriscono che il vaccino contro il vaiolo è efficace almeno per l'85% nella prevenzione dell'mpox, perché il virus dell'mpox è strettamente correlato al virus che causa il vaiolo (1). Tuttavia, la precedente vaccinazione contro il vaiolo non sempre fornisce un'immunità permanente, ma probabilmente riduce la gravità della malattia. Due vaccini contro il vaiolo possono essere utilizzati per la prevenzione della mpox: JYNNEOS (MVA-BN) e ACAM2000 (vedi WHO: Vaccines and immunization for monkeypox: Interim guidance, 16 November 2022).
Il vaccino JYNNEOS è un virus della vaccinia vivo ma indebolito (attenuato) che non si riproduce nella persona che lo riceve. È indicato per la prevenzione dell'mpox (e del vaiolo) negli adulti di 18 anni e oltre che sono ad alto rischio di mpox (o del vaiolo). È il principale vaccino utilizzato negli Stati Uniti nell'epidemia attuale. Il CDC raccomanda il vaccino JYNNEOS per le persone ad alto rischio di esposizione alla varicella o dopo una recente esposizione o presunta alla varicella. Se usato come profilassi post-esposizione, idealmente deve essere somministrato entro 4 giorni dall'esposizione, ma può essere benefico fino a 14 giorni dopo l'esposizione (vedi CDC: Mpox Vaccination Basics). Il vaccino va somministrato come una serie di 2 iniezioni intradermiche o sottocutanee somministrate a 4 settimane di distanza.
Dati limitati sull'efficacia del vaccino JYNNEOS nell'epidemia in corso stanno diventando disponibili. In 32 giurisdizioni degli Stati Uniti, tra i maschi di età compresa tra 18 e 49 anni idonei per la vaccinazione JYNNEOS, l'incidenza dell'mpox era 14 volte più alta tra i maschi non vaccinati rispetto a quelli che avevano ricevuto una prima dose di vaccino ≥ 14 giorni prima (vedi CDC: Rates of Mpox Cases by Vaccination Status). Le persone che hanno un sistema immunitario indebolito possono ricevere il vaccino JYNNEOS (a differenza di ACAM2000), ma possono avere una risposta ridotta.
Il vaccino ACAM2000 contiene il virus della vaccinia vivo, che è correlato al virus del vaiolo e fornisce un'immunità crociata tra i virus del vaiolo delle scimmie e del vaiolo. È indicato per le persone ad alto rischio di mpox (o di vaiolo). È disponibile per l'uso contro il mpox negli Stati Uniti in base a un protocollo di Expanded Access Investigational New Drug. L'ACAM2000 viene somministrato colpendo rapidamente una piccola area 15 volte con un ago appositamente progettato che è stato immerso nel vaccino. Questa è considerata una dose. Quindi il sito del vaccino viene coperto con una medicazione per evitare che il virus della vaccinia si diffonda ad altri siti del corpo o ad altre persone. La vaccinazione è considerata efficace se si sviluppa una piccola bolla circa 7 giorni dopo. Se non appare, ai soggetti viene somministrata un'altra dose.
La vaccinazione con ACAM2000 è pericolosa e non è raccomandata per alcune persone, in particolare quelle con i seguenti fattori di rischio:
Sistema immunitario indebolito (come in caso di AIDS o di assunzione di farmaci che sopprimono il sistema immunitario)
Patologie cutanee (in particolare dermatite atopica [eczema])
Infiammazione agli occhi
Patologia cardiaca
Età inferiore a 1 anno
Gravidanza
Controllo delle infezioni
I pazienti non ospedalizzati con l'mpox devono
Isolarsi a casa fino a quando le lesioni non si sono risolte e le croste non sono cadute e si è formato un nuovo strato di pelle intatta
Evitare il contatto fisico diretto con altre persone e animali
Non condividere oggetti potenzialmente contaminati, come lenzuola, asciugamani, vestiti, bicchieri o utensili per mangiare e pulire e disinfettare le superfici e gli oggetti comunemente toccati
Indossare una maschera se è necessario uno stretto contatto con altri in casa
Le misure di controllo delle infezioni in ospedale comprendono il ricovero dei pazienti in una stanza privata con porta chiusa. Una speciale gestione dell'aria non è necessaria a meno che non vengano eseguite procedure che possono diffondere secrezioni orali infettive (p. es., intubazione, estubazione). Le attività che possono causare la distribuzione di materiali secchi nell'aria o sulle superfici (p. es., l'uso di ventilatori, scuotere la biancheria sporca) devono essere evitate. Appropriati dispositivi di protezione individuale comprendono abiti, guanti, maschera di livello N95 (o equivalente) e protezione per gli occhi. Per la disinfezione standard devono essere utilizzati disinfettanti ospedalieri di grado EPA (United States Environmental Protecion Agency), per patogeni virali emergenti. Per i pazienti infettati dal ceppo dell'Africa occidentale, i rifiuti possono essere gestiti secondo le linee guida abituali per i rifiuti sanitari infetti. Per i pazienti infettati dal ceppo del bacino del Congo, i rifiuti sanitari sono classificati come di categoria A ai sensi dei regolamenti sui materiali pericolosi del Dipartimento dei trasporti degli Stati Uniti (Department of Transportation [DOT] Hazardous Materials Regulations) e devono essere gestiti di conseguenza (vedi CDC: Infection Prevention and Control of Mpox in Healthcare Settings).
Tutto il personale sanitario che si occupa dei pazienti con mpox deve monitorare i sintomi almeno 2 volte/die per 21 giorni dal loro ultimo incontro. Alle persone con esposizioni ad alto rischio (vedi CDC: Monitoring People Who Have Been Exposed) deve essere offerta la profilassi post-esposizione mediante la vaccinazione con JYNNEOS o ACAM2000. La vaccinazione deve idealmente avvenire entro 4 giorni dall'esposizione, ma può essere efficace fino a 14 giorni dopo l'esposizione.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Jezek Z, Grab B, Szczeniowski MV, et al: Human monkeypox: secondary attack rates. Bull World Health Organ 66(4):465-70, 1988. PMID: 2844429; PMCID: PMC2491159.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
