Infezioni batteriche delle vie urinarie

Fattori di rischio

Poiché molti fattori di rischio per le infezioni delle vie urinarie differiscono significativamente tra uomini e donne, è utile distinguere i fattori specifici per sesso da quelli comuni a entrambi. I fattori di rischio generali per le infezioni delle vie urinarie comprendono i seguenti (3):

• Anamnesi di precedenti infezioni delle vie urinarie

• Recenti manovre strumentali o cateteri a permanenza

• Anomalie strutturali (p. es., stenosi uretrali, diverticoli della vescica)

• Calcoli renali

• Condizioni neurologiche che interferiscono con la minzione normale (p. es., lesione del midollo spinale)

• Deterioramento cognitivo, incontinenza fecale o incontinenza urinaria

• Immunosoppressione

I fattori di rischio per l'infezione delle vie urinarie nelle donne sono i seguenti (4):

• Rapporti sessuali

• Uso di diaframma e spermicidi

• Uso di antibiotici

• Nuovo partner sessuale nell'ultimo anno

• Anamnesi di infezioni delle vie urinarie nei parenti di sesso femminile di 1o grado

• Prima infezione delle vie urinarie in età precoce

• Fistola vescicovaginale

I fattori di rischio per l'infezione delle vie urinarie nei maschi sono i seguenti (3):

• Iperplasia prostatica benigna con ostruzione, frequente negli uomini di età superiore ai 50 anni

• Qualsiasi altra causa di ostruzione delle vie urinarie (p. es., cancro alla prostata, stenosi uretrale)

• Rapporto anale non protetto

• Non circonciso

• Prostatite precedente o ricorrente

Il rischio elevato di infezione delle vie urinarie nelle donne che usano antibiotici o spermicidi è probabilmente dovuto ad alterazioni del microbiota vaginale che permettono una crescita eccessiva di Escherichia coli (5). Altro fattore di rischio nelle donne anziane è la contaminazione del perineo legata a un'incontinenza fecale.

Anormalità anatomiche, strutturali e funzionali sono fattori di rischio per infezione urinaria. Una conseguenza frequente delle anomalie anatomiche è il reflusso vescico-ureterale, che viene identificato mediante studi di diagnostica per immagini nel 30-40% dei bambini dopo un'infezione delle vie urinarie (6, 7). Il reflusso vescico-ureterale è di solito dovuto a un difetto congenito che causa incompetenza della valvola vescico-ureterale. Il reflusso vescico-ureterale può essere anche acquisito nei pazienti con vescica flaccida per lesione del midollo spinale o come conseguenza di una chirurgia sul tratto urinario. Altre anomalie anatomiche che predispongono alle infezioni delle vie urinarie comprendono le valvole uretrali (anomalia congenita ostruttiva), la ritardata maturazione del collo vescicale, i diverticoli vescicali e le duplicazioni uretrali (vedi Panoramica sulle anomalie genitourinarie congenite).

Le anomalie strutturali e funzionali del tratto urinario che predispongono alle infezioni delle vie urinarie sono di solito legate a un'ostruzione del flusso urinario e a un inadeguato svuotamento vescicale. Il flusso urinario può essere compromesso da calcoli e tumori. Lo svuotamento vescicale può essere compromesso da una disfunzione neurogena, dalla gravidanza, dal prolasso uterino, dal cistocele e dall'ipertrofia prostatica. Le infezioni delle vie urinarie causate da fattori congeniti si manifestano in genere durante l'infanzia. La maggior parte degli altri fattori di rischio è più frequente negli anziani.

Altri fattori di rischio per infezione delle vie urinarie comprendono le strumentazioni (p. es., cateterismo vescicale, posizionamento di stent, cistoscopia) e recenti interventi chirurgici.

Riferimenti relativi alla fisiopatologia

1. 1. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015;13(5):269-284. doi:10.1038/nrmicro3432

2. 2. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014;370(13):1198-1208. doi:10.1056/NEJMoa1306801

3. 3. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):551-581. doi:10.1016/s0891-5520(05)70373-1

4. 4. Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366(11):1028-1037. doi:10.1056/NEJMcp1104429

5. 5. Handley MA, Reingold AL, Shiboski S, Padian NS. Incidence of acute urinary tract infection in young women and use of male condoms with and without nonoxynol-9 spermicides. Epidemiology. 2002;13(4):431-436. doi:10.1097/00001648-200207000-00011

6. 6. Carpenter MA, Hoberman A, Mattoo TK, et al. The RIVUR trial: profile and baseline clinical associations of children with vesicoureteral reflux. Pediatrics. 2013;132(1):e34-e45. doi:10.1542/peds.2012-2301

7. 7. Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(10237):1659-1668. doi:10.1016/S0140-6736(20)30676-0

Riferimenti relativi all'eziologia

1. 1. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Dis Mon. 2003;49(2):71-82. doi:10.1067/mda.2003.8

2. 2. Mathai D, Jones RN, Pfaller MA; SENTRY Participant Group North America. Epidemiology and frequency of resistance among pathogens causing urinary tract infections in 1,510 hospitalized patients: a report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;40(3):129-136. doi:10.1016/s0732-8893(01)00254-1

Cistite acuta

La cistite è un'infezione della vescica.

La cistite è comune tra le donne, nelle quali i casi di cistite non complicata sono di solito preceduti da rapporti sessuali.

Negli uomini la cistite batterica è di solito dovuta a un'infezione ascendente dall'uretra o dalla prostata o secondaria a una manovra strumentale uretrale. La più frequente causa di cistite ricorrente negli uomini è la prostatite batterica cronica.

Pielonefrite acuta

La pielonefrite è un'infezione batterica del parenchima renale. Nelle donne, la pielonefrite è una causa frequente di batteriemia acquisita in comunità. La pielonefrite è poco frequente negli uomini con vie urinarie normali (2).

La pielonefrite si verifica in genere perché i batteri risalgono attraverso il tratto urinario. Sebbene l'ostruzione (p. es., stenosi, calcoli, neoplasie, vescica neurologica, reflusso vescico-ureterale) predisponga alla pielonefrite, la maggior parte delle donne con pielonefrite non ha difetti funzionali o anatomici dimostrabili. Negli uomini, la pielonefrite è sempre causata da qualche difetto funzionale o anatomico. La cistite di per se o i difetti anatomici possono provocare il reflusso. Il rischio di ascensione batterica è molto aumentato quando la peristalsi ureterale è inibita (p. es., durante la gravidanza, per ostruzione, per le endotossine da batteri Gram-negativi). La pielonefrite è frequente nelle ragazze giovani e nelle donne in gravidanza dopo cateterismo vescicale.

La pielonefrite non causata da un'infezione ascendente batterica è dovuta a una diffusione ematogena, che è particolarmente caratteristica di microrganismi virulenti come S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella sp, e Candida spp.

Il rene affetto di solito è aumentato di volume per la presenza di polimorfonucleati e edema infiammatorio. L'infezione è focale e a chiazze, inizia nella pelvi e nella midollare e si estende alla corticale come un cuneo che si allarga progressivamente. Le cellule che mediano la flogosi cronica compaiono entro alcuni giorni e si possono sviluppare ascessi midollari e subcorticali. È frequente la presenza di tessuto parenchimale normale tra i focolai di infezione.

La necrosi papillare può verificarsi nella pielonefrite acuta associata a diabete, ostruzione, drepanocitosi, pielonefrite su reni trapiantati, pielonefrite candidosica o a nefropatia da analgesici.

Sebbene nei bambini la pielonefrite acuta sia frequentemente associata a cicatrici renali, negli adulti tali cicatrici non sono evidenziabili in assenza di reflusso o di ostruzione.

Batteriuria asintomatica

La batteriuria asintomatica è l'assenza di sintomi o segni di infezione delle vie urinarie in un paziente la cui coltura delle urine soddisfa i criteri per infezione delle vie urinarie. La piuria può essere o non essere presente. Poiché è asintomatica, tale batteriuria si trova principalmente quando si esegue uno screening in pazienti ad alto rischio o quando la coltura delle urine è fatta per altri motivi.

Lo screening dei pazienti per batteriuria asintomatica deve essere generalmente limitato ai seguenti gruppi di pazienti (3, 4):

• Pazienti in gravidanza tra le 12 e le 16 settimane di gestazione o alla prima visita prenatale, se successiva (a causa del rischio di infezione delle vie urinarie sintomatica, compresa la pielonefrite durante la gravidanza, e di esiti avversi della gravidanza, tra cui neonato di basso peso alla nascita e parto pretermine)

• Talvolta, i pazienti che hanno avuto un trapianto di rene nei 1-2 mesi precedenti

• Prima di alcune procedure invasive sul tratto urogenitale che possono causare sanguinamento delle mucose (p. es., la resezione transuretrale della prostata)

Alcuni pazienti (p. es., le donne in post-menopausa, i pazienti con diabete controllato, i pazienti portatori di corpi estranei come stent, tubi nefrostomici e cateteri a permanenza) hanno spesso batteriuria asintomatica persistente e talvolta piuria. Se sono asintomatici, questi pazienti non devono essere sottoposti a screening periodico, perché sono a basso rischio. Nei pazienti con cateteri permanenti, il trattamento della batteriuria asintomatica spesso non elimina la batteriuria e porta solo allo sviluppo di microrganismi resistenti agli antibiotici. I pazienti con trapianto di rene inoltre non richiedono di routine lo screening per batteriuria asintomatica (5).

Sindrome uretrale acuta

La sindrome uretrale acuta, che si verifica nelle donne, è una sindrome che implica disuria, pollachiuria e piuria (sindrome disuria-piuria) e somiglia alla cistite. Nella sindrome uretrale acuta (a differenza dalla cistite) le urinocolture sono però negative o presentano una conta batterica inferiore rispetto ai criteri tradizionali per la diagnosi di cistite batterica. L'uretrite dovuta a microrganismi come C. trachomatis, M. genitalium e Ureaplasma urealyticum, che non vengono rilevati nell'urinocoltura di routine, è una possibile causa di sindrome uretrale acuta.

Sono state proposte cause non infettive, ma non ci sono attualmente elementi conclusivi che ne supportino l'evidenza, inoltre le cause non infettive generalmente presentano una modesta o un'assenza di piuria. Le possibili cause non infettive comprendono anomalie anatomiche (p. es., stenosi uretrale), anomalie fisiologiche (p. es., disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico), squilibri ormonali (p. es., uretrite atrofica), traumi localizzati, sintomi gastrointestinali e infiammazioni.

Riferimenti relativi alla classificazione

1. 1. Trautner BW, Cortes-Penfield NW, Gupta K, et al. Complicated Urinary Tract Infections (cUTI): Clinical Guidelines for Treatment and Management. Infectious Diseases Society of America. Published July 17, 2025.

2. 2. Johnson JR, Russo TA. Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med. 2018;378(1):48-59. doi:10.1056/nejmcp1702758

3. 3. US Preventive Services Task Force, Owens DK, Davidson KW, et al. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2019;322(12):1188-1194. doi:10.1001/jama.2019.13069

4. 4. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121

5. 5. Goldman JD, Julian K. Urinary tract infections in solid organ transplant recipients: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13507. doi:10.1111/ctr.13507

Raccolta delle urine

Per ottenere un campione clean-catch, a metà del flusso, si lava il meato uretrale con un disinfettante leggero senza schiuma e si asciuga all'aria. Il contatto del getto urinario con la mucosa deve essere ridotto al minimo separando le grandi labbra nelle donne e tirando indietro il prepuzio negli uomini non circoncisi. I primi 5 mL di urina vengono gettati; i successivi 5-10 mL sono raccolti in un contenitore sterile.

Nelle donne anziane (che tipicamente hanno difficoltà a ottenere un campione clean-catch) e nelle donne con sanguinamento o secrezioni vaginali è preferibile un campione prelevato con cateterismo. Molti clinici utilizzano un campione raccolto mediante cateterismo se la valutazione comprende un esame pelvico. La diagnosi in pazienti con cateteri a permanenza è trattata altrove. (Vedi anche Come eseguire il cateterismo uretrale in una donna e Come eseguire il cateterismo uretrale in un uomo).

I test, particolarmente le colture, devono essere eseguiti entro 2 h dalla raccolta dei campioni; in caso contrario, il campione deve essere refrigerato.

Qualora si sospetti un'infezione a trasmissione sessuale, si esegue un tampone uretrale prima della minzione. L'urinocoltura viene quindi ottenuta mediante mitto intermedio o cateterismo.

Esame delle urine

L'esame microscopico delle urine è utile, ma non decisivo. La piuria è definita come la presenza di ≥ 8 globuli bianchi/mcL di urine non centrifugate, che corrisponde a 2-5 globuli bianchi/campo ad alto ingrandimento nel sedimento centrifugato. La maggior parte dei pazienti con un'infezione vera ha > 10 globuli bianchi/mcL ma la soglia ottimale non è chiara (1). La presenza di batteri in assenza di piuria, specialmente quando si rilevano numerosi ceppi, è solitamente dovuta a contaminazione durante il campionamento. L'ematuria microscopica è presente in fino al 50% dei pazienti, ma la macroematuria è poco frequente. I cilindri leucocitari, che possono richiedere colorazioni speciali per essere differenziati dai cilindri tubulari renali, indicano soltanto una reazione infiammatoria; possono essere presenti in pazienti con pielonefrite, glomerulonefrite o nefrite tubulointerstiziale non infettiva.

La piuria in assenza di batteriuria e di infezione urinaria è possibile, per esempio, se i pazienti hanno una nefrolitiasi, un tumore uroepiteliale, un'appendicite, o una malattia infiammatoria intestinale o se il campione è contaminato da globuli bianchi vaginali. Le donne che hanno disuria e piuria senza batteriuria significativa possono avere una cistite interstiziale.

Vengono comunemente usati anche i test con striscia reattiva delle urine. Un test positivo ai nitriti in un campione di urine fresco (la replicazione batterica nel contenitore rende i risultati inaffidabili se il campione non è testato rapidamente) è altamente specifico per infezione delle vie urinarie, ma non è molto sensibile. Il test all'esterasi leucocitaria è molto specifico per la presenza di > 10 globuli bianchi/mcL ed è abbastanza sensibile. Nelle donne adulte con infezioni delle vie urinarie non complicate con sintomi tipici, la maggior parte dei clinici considera sufficiente la positività ai test microscopici e a quelli con striscia reattiva delle urine; in tali casi, visti i probabili patogeni, è poco verosimile che le colture modifichino il trattamento, mentre fanno notevolmente aumentare i costi.

Le urinocolture sono raccomandate nei pazienti le cui caratteristiche e i cui sintomi suggeriscono un'infezione delle vie urinarie complicata o nei casi in cui sia indicato il trattamento della batteriuria. Esempi comuni comprendono:

• Pazienti gravide

• Donne in menopausa

• Uomini

• Bambini in età prepuberale

• Pazienti con anomalie del tratto urinario o recenti strumentazioni

• Pazienti immunocompromessi o con significative comorbilità

• Pazienti i cui sintomi suggeriscono una pielonefrite o una sepsi

• Pazienti con infezioni delle vie urinarie ricorrenti (≥ 3/anno)

I campioni che contengono un gran numero di cellule epiteliali sono contaminati e probabilmente non sono utili. Per la coltura è necessario ottenere un campione non contaminato. La coltura di un campione del mattino ha maggiori probabilità di rivelare un'infezione delle vie urinarie. I campioni lasciati a temperatura ambiente per > 2 h possono dare false positività con alte conte batteriche dovute alla continua proliferazione batterica. I criteri per la positività colturale comprendono l'isolamento di una singola specie batterica da un campione a metà del flusso, ottenuto con tecnica pulita, o da un campione prelevato da catetere.

Per i pazienti asintomatici, i criteri per la positività della coltura sono i seguenti (2):

• Per le donne, 2 campioni consecutivi di urina da mitto intermedio (per gli uomini, 1 campione) da cui lo stesso ceppo batterico è isolato con una conta di colonie > 10⁵ unità formanti colonia (UFC)/mL

• Per le donne o gli uomini, in un campione ottenuto tramite catetere, si isola una singola specie batterica con > 10² UFC/mL

Sebbene la maggior parte delle soglie di laboratorio consideri > 10⁵ UFC/mL lo standard per un'infezione delle vie urinarie, la soglia può essere adattata in base al metodo di raccolta e/o a specifiche popolazioni di pazienti (3).

Per esempio, nei pazienti sintomatici, i criteri di coltura sono i seguenti (3):

• In generale, > 10⁴ UFC/mL deve essere considerato clinicamente significativo in pazienti sintomatici (10³ UFC/mL aumenta la sensibilità).

• Se l'urina è raccolta mediante cistoscopia o aspirazione sovrapubica, la soglia è inferiore: > 10³ UFC/mL.

Ogni risultato colturale positivo, indipendentemente dalla conta delle colonie, in un campione ottenuto con puntura sovrapubica deve essere considerato un vero positivo.

Nelle urine da mitto intermedio, l'E. coli nella flora mista può essere un vero e proprio agente patogeno (4).

A volte un'infezione delle vie urinarie è presente, nonostante una conta di colonie bassa, probabilmente a causa di una precedente terapia antibiotica, in presenza di urine molto diluite (peso specifico < 1,003) o per ostruzione al flusso di urine macroscopicamente infette. La ripetizione della coltura migliora l'accuratezza diagnostica di un risultato positivo, ossia, può distinguere una contaminazione da un risultato vero positivo. I test molecolari delle urine (p. es., PCR) possono talvolta rivelare patogeni insoliti in pazienti con infezione delle vie urinarie refrattaria o ricorrente.

Localizzazione dell'infezione

La differenziazione tra infezione delle vie urinarie alta e bassa si basa principalmente sulla presenza di sintomi sistemici e del tratto superiore; l'imaging avanzato è di solito non necessario. Quando il paziente ha febbre alta, dolorabilità all'angolo costovertebrale e piuria importante con cilindri urinari, è molto probabile che si tratti di una pielonefrite.

Sintomi simili a quelli della cistite e dell'uretrite si possono avere in pazienti con vaginiti, in quanto queste possono causare disuria nel momento del passaggio dell'urina attraverso le grandi labbra infiammate. Spesso le vaginiti possono essere distinte per la presenza di perdite vaginali, cattivo odore vaginale e dispareunia.

Gli uomini con sintomi di cistite che non rispondono alla normale terapia antimicrobica potrebbero essere affetti da prostatite. L'esplorazione rettale digitale può evocare dolore o dolorabilità a livello della prostata.

Altri esami

I pazienti gravemente compromessi devono essere valutati per la sepsi, tipicamente con emocromo con formula, elettroliti, lattato, azotemia, creatinina ed emocolture. I pazienti con dolore o dolorabilità addominale devono essere valutati per altre cause di addome acuto.

I pazienti che presentano disuria/piuria ma nessuna batteriuria devono essere sottoposti a test per una IST, in genere utilizzando test basati sugli acidi nucleici da tamponi dell'uretra e della cervice (vedi Diagnosi delle infezioni urogenitali da clamidia).

La maggior parte degli adulti non richiede una valutazione per anomalie strutturali a meno che non si verifichi una delle seguenti condizioni (5, 6):

• Infezioni delle vie urinarie ricorrenti

• Complicata (p. es., diabete, immunocompromissione)

• Anamnesi di calcoli renali

• Precedente intervento chirurgico renale

• Mancata risposta alla terapia

Le modalità di imaging delle vie urinarie comprendono l'ecografia, la TC e l'urografia EV (IVU). Occasionalmente una cistouretrografia minzionale, un'uretrografia retrograda, o una cistoscopia sono necessarie. Nelle donne con cistite sintomatica o con cistiti asintomatiche ricorrenti, non sono necessarie indagini urologiche di routine, perché questi reperti non influenzano la terapia. I bambini con infezione delle vie urinarie richiedono spesso tecniche di imaging.

Riferimenti relativi alla diagnosi

1. 1. Bilsen MP, Conroy SP, Schneeberger C, et al. A reference standard for urinary tract infection research: a multidisciplinary Delphi consensus study. Lancet Infect Dis. 2024;24(8):e513-e521. doi:10.1016/S1473-3099(23)00778-8

2. 2. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121

3. 3. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104

4. 4. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med. 2013;369(20):1883-1891. doi:10.1056/NEJMoa1302186

5. 5. Expert Panel on Urological Imaging, Venkatesan AM, Oto A, et al. ACR Appropriateness Criteria® Recurrent Lower Urinary Tract Infections in Females. J Am Coll Radiol. 2020;17(11S):S487-S496. doi:10.1016/j.jacr.2020.09.003

6. 6. Expert Panel on Urologic Imaging, Nikolaidis P, Dogra VS, et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute Pyelonephritis. J Am Coll Radiol. 2018;15(11S):S232-S239. doi:10.1016/j.jacr.2018.09.011

Cistite

Il trattamento di prima linea di una cistite non complicata nelle donne che non hanno fattori di rischio per un microrganismo Gram-negativo multiresistente è la nitrofurantoina 100 mg per via orale 2 volte/die per 5 giorni (è controindicata se la clearance della creatinina è < 60 mL/min), il trimetoprim/sulfametossazolo 160/800 mg per via orale 2 volte/die per 3 giorni, o la fosfomicina 3 g per via orale 1 volta (2). Scelte meno desiderabili includono un fluorochinolone o un antibiotico beta-lattamico. Se la cistite si ripresenta entro una settimana o due, un antibiotico a più ampio spettro (p. es., un fluorochinolone) può essere utilizzato e l'urinocoltura deve essere eseguita. Per i pazienti con allergie o resistenza agli antibiotici di prima linea, agenti orali alternativi includono gepotidacina e sulopenem etzadroxil/probenecid (3, 4).

Gli uomini con cistite non complicata devono sempre ricevere antibiotici; l'urinocoltura e i risultati di sensibilità guidano la scelta dell'antibiotico (5–7). I clinici devono inoltre considerare la possibilità di uretrite e prostatite negli uomini con sintomi di infezione delle vie urinarie. Gli antibiotici di prima linea per gli uomini con infezioni delle vie urinarie non complicate includono trimetoprim e trimetoprim/sulfametossazolo per 7 giorni. Tuttavia, la nitrofurantoina non è raccomandata per gli uomini a causa della scarsa penetrazione tissutale e della mancanza di efficacia nel caso vi sia un potenziale coinvolgimento prostatico.

La cistite complicata deve essere trattata con antibiotici empirici ad ampio spettro selezionati sulla base dei patogeni e dei pattern di resistenza locali ed aggiustati sulla base dei risultati della coltura. Le anomalie del tratto urinario devono essere trattate.

Pielonefrite acuta

Sono necessari antibiotici. Il trattamento ambulatoriale con antibiotici per via orale è possibile se tutti i seguenti criteri sono soddisfatti (1):

• I pazienti devono essere in grado di assumere antibiotici per via orale e si prevede che siano aderenti.

• I pazienti sono immunocompetenti.

• I pazienti non hanno nausea o vomito o evidenza di deplezione di volume o di sepsi.

• I pazienti non hanno ostruzione del tratto urinario o difetti anatomici e non hanno calcoli renali.

• I pazienti devono avere un'adeguata analgesia con farmaci antidolorifici orali.

La ciprofloxacina 500 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni o la levofloxacina 750 mg per via orale 1 volta/die per 5-7 giorni sono antibiotici di prima linea se < 10% degli uropatogeni in ambiente extraospedaliero è resistente. Un'opzione alternativa per i pazienti a rischio di effetti avversi con i fluorochinoloni (p. es., tendinite e rottura del tendine) è di solito TMP/SMX 160/800 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni (2). Tuttavia, i modelli di sensibilità locali devono essere considerati perché in alcune zone degli Stati Uniti > 20% di E. coli sono resistenti ai sulfamidici.

I pazienti non eleggibili per il trattamento ambulatoriale devono essere ospedalizzati e deve essere somministrata una terapia parenterale, sulla base dei pattern di sensibilità locale. Gli antibiotici di prima linea per i pazienti senza fattori di rischio per infezione da un microrganismo multifarmaco-resistente sono solitamente quelli escreti per via renale, i fluorochinoloni come la ciprofloxacina e la levofloxacina. Altre scelte, come l'ampicillina più gentamicina, l'aminoglicoside plazomicina (8), le cefalosporine ad ampio spettro (p. es., ceftriaxone, cefotaxime, cefepime), l'aztreonam, le associazioni beta-lattamici/inibitori delle beta-lattamasi (ampicillina/sulbactam, ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam) e imipenem/cilastatina, sono generalmente riservate ai pazienti con malattie critiche e/od ostruzione delle vie urinarie (p. es., con calcoli, batteri resistenti o un'infezione associata all'assistenza sanitaria).

La terapia parenterale viene continuata fino alla defervescenza e alla comparsa di altri segni di miglioramento clinico, che frequentemente si verifica entro 72 ore. A questo punto è possibile iniziare una terapia orale e il paziente può essere dimesso per il resto dei 7-14 giorni di terapia. Cicli più lunghi di antibiotici per via endovenosa (p. es., durata totale di 2-3 settimane) possono essere appropriati per i pazienti che necessitano di correzione urologica di difetti anatomici.

Le pazienti in gravidanza con pielonefrite devono essere inizialmente trattate in regime di ricovero (9). Il trattamento antibiotico EV di prima linea comprende cefalosporine, aztreonam o ampicillina più gentamicina. Se la pielonefrite è grave, altre possibilità comprendono la piperacillina/tazobactam o il meropenem. I fluorochinoloni e il TMP/SMX devono essere evitati a causa dei potenziali effetti avversi sul feto (10). Le recidive sono frequenti e, sebbene vi siano prove limitate, alcuni medici prendono in considerazione di raccomandare la profilassi, dopo la risoluzione dell'infezione acuta, con nitrofurantoina 100 mg per via orale o cefalexina 250 mg per via orale ogni sera per il resto della gravidanza e per 4-6 settimane dopo il parto (9).

Batteriuria asintomatica

La batteriuria asintomatica non deve essere trattata nella maggior parte dei pazienti, inclusi quelli con diabete o con cateteri vescicali a dimora cronici, o negli anziani (11, 12). Tuttavia, i pazienti in gravidanza o i pazienti sottoposti a determinate procedure genitourinarie invasive che possono causare sanguinamento mucoso devono essere trattati con antibiotici come per la cistite (vedi Infezioni del tratto urinario (IVU): Screening).

Nelle donne in gravidanza, solo alcuni antibiotici possono essere utilizzati in modo sicuro. I beta-lattamici orali, i sulfamidici e la nitrofurantoina sono considerati sicuri nelle prime fasi della gravidanza, ma il trimetoprim deve essere evitato durante il 1o trimestre, e il sulfametossazolo deve essere evitato durante il 3o trimestre, in particolare vicino al parto.

I pazienti con problemi ostruttivi non trattabili (p. es., calcoli, reflusso) possono richiedere una terapia soppressiva a lungo termine.

Sindrome uretrale acuta

Il trattamento dipende dai reperti clinici e dai risultati dell'urinocoltura:

• Le donne con disuria, piuria, e crescita di > 10²/mL colonie di una singola specie batterica sulla coltura delle urine possono essere trattate come forme di cistite non complicata.

• Le donne che hanno disuria e piuria senza batteriuria devono essere valutate per un'infezione a trasmissione sessuale (anche per N. gonorrhoeae e C. trachomatis).

• Le donne che hanno disuria ma non piuria né batteriuria non hanno una vera sindrome uretrale acuta. Esse devono essere valutate per cause non infettive di disuria. La valutazione può comprendere la sperimentazione terapeutica, per esempio, di trattamenti comportamentali (p. es., biofeedback e tecniche di rilassamento della muscolatura pelvica), chirurgia (per stenosi uretrale), e farmaci (p. es., terapia ormonale sostitutiva per sospette uretriti atrofiche, anestetici, antispastici).

Riferimenti relativi al trattamento

1. 1. Trautner BW, Cortes-Penfield NW, Gupta K, et al. Complicated Urinary Tract Infections (cUTI): Clinical Guidelines for Treatment and Management. Infectious Diseases Society of America. Published July 17, 2025.

2. 2. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-e120. doi:10.1093/cid/ciq257

3. 3. Wagenlehner F, Perry CR, Hooton TM, et al. Oral gepotidacin versus nitrofurantoin in patients with uncomplicated urinary tract infection (EAGLE-2 and EAGLE-3): two randomised, controlled, double-blind, double-dummy, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2024;403(10428):741-755. doi:10.1016/S0140-6736(23)02196-7

4. 4. Dunne MW, Aronin SI, Das AF, et al. Sulopenem or Ciprofloxacin for the Treatment of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: A Phase 3, Randomized Trial [published correction appears in Clin Infect Dis. 2023 Sep 18;77(6):937. doi: 10.1093/cid/ciad216.]. Clin Infect Dis. 2023;76(1):66-77. doi:10.1093/cid/ciac738

5. 5. Kurotschka PK, Gágyor I, Ebell MH. Acute Uncomplicated UTIs in Adults: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2024;109(2):167-174.

6. 6. Schaeffer AJ, Nicolle LE. Urinary Tract Infections in Older Men. N Engl J Med. 2016;374(22):2192. doi:10.1056/NEJMc1603508

7. 7. Drekonja DM, Rector TS, Cutting A, Johnson JR. Urinary tract infection in male veterans: treatment patterns and outcomes. JAMA Intern Med. 2013;173(1):62-68. doi:10.1001/2013.jamainternmed.829

8. 8. Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al. Once-daily plazomicin for complicated urinary tract infections. N Engl J Med. 2019;380(8):729-740. doi:10.1056/NEJMoa1801467

9. 9. Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals. Obstet Gynecol. 2023;142(2):435-445. doi:10.1097/AOG.0000000000005269

10. 10. Bookstaver PB, Bland CM, Griffin B, Stover KR, Eiland LS, McLaughlin M. A Review of Antibiotic Use in Pregnancy. Pharmacotherapy. 2015;35(11):1052-1062. doi:10.1002/phar.1649

11. 11. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121

12. 12. US Preventive Services Task Force, Owens DK, Davidson KW, et al. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2019;322(12):1188-1194. doi:10.1001/jama.2019.13069

Riferimento relativo alla prevenzione

1. 1. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10(10);CD001321. Published 2012 Oct 17. doi:10.1002/14651858.CD001321.pub5

2. 2. Williams G, Hahn D, Stephens JH, Craig JC, Hodson EM. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4(4):CD001321. Published 2023 Apr 17. doi:10.1002/14651858.CD001321.pub6

3. 3. Anger JT, Bixler BR, Holmes RS, Lee UJ, Santiago-Lastra Y, Selph SS. Updates to Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J Urol. 2022;208(3):536-541. doi:10.1097/JU.0000000000002860

4. 4. Chwa A, Kavanagh K, Linnebur ASA, et al. Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: A review of the evidence. Ther Adv Drug Saf. 2019;10:2042098619876749. Published 2019 Sep 23. doi:10.1177/2042098619876749