L'uropatia ostruttiva è un ostacolo strutturale o funzionale al normale flusso urinario che talvolta causa una disfunzione renale (nefropatia ostruttiva). I sintomi, meno probabili nell'ostruzione cronica, possono comprendere dolore, irradiato ai dermatomeri T11 e T12 e minzione anomala (p. es., difficoltà nella minzione, anuria, nicturia, e/o poliuria). La diagnosi viene eseguita sulla base di cateterismo vescicale, cistouretroscopia e imaging (p. es., ultrasonografia, TC, pielografia) e dipende dal livello di ostruzione. Il trattamento, a seconda della causa, può richiedere un drenaggio immediato, manovre strumentali, chirurgia (p. es., endoscopia, litotrissia), terapia ormonale o più di una di queste manovre.
L'incidenza dell'uropatia ostruttiva varia notevolmente a seconda della popolazione studiata. L'uropatia ostruttiva ha una distribuzione bimodale. Durante l'infanzia, è dovuta fondamentalmente ad anomalie congenite delle vie urinarie. L'incidenza diminuisce poi fino ai 60 anni, per poi aumentare, particolarmente negli uomini, a causa della maggiore incidenza dell'iperplasia prostatica benigna e del cancro alla prostata. Nel complesso, l'uropatia ostruttiva è una causa rara di malattia renale allo stadio terminale.
Eziologia dell'uropatia ostruttiva
Molte condizioni patologiche possono determinare uropatia ostruttiva, che può essere acuta o cronica, parziale o completa, monolaterale o bilaterale (vedi tabella Cause di uropatia ostruttiva).
Le cause più frequenti variano in base all'età:
Bambini: anomalie anatomiche (che comprendono le valvole uretrali posteriori [che si verificano solo nei ragazzi] o restringimenti e stenosi a livello della giunzione uretero-vescicale o uretero-pelvica)
Giovani adulti: calcoli
Anziani: iperplasia prostatica benigna o cancro alla prostata, stenosi uretrale, tumori retroperitoneali o tumori pelvici (tra cui il cancro metastatico), e calcoli
L'ostruzione può verificarsi a qualsiasi livello, dai tubuli renali (calcoli, cristalli) al meato uretrale esterno. Prossimalmente all'ostruzione, gli effetti possono comprendere un aumento della pressione endoluminale, la stasi urinaria, le infezioni delle vie urinarie o la formazione di calcoli (che può anche aggravare o causare ostruzione). L'ostruzione è molto più diffusa tra i maschi (in genere dovuta a iperplasia prostatica benigna), ma le stenosi uretrali acquisite e congenite, nonché le stenosi meatali sono presenti sia negli uomini che nelle donne. Nella donna, le ostruzioni uretrali possono essere secondarie a un tumore primitivo o metastatico o essere il risultato di stenosi secondarie a terapia radiante, interventi chirurgici o manovre strumentali urologiche (di solito dilatazioni ripetute).
Cause di uropatia ostruttiva
Localizzazione | Esempi |
|---|---|
Anomalie anatomiche | |
Vescica | Retrazione del collo vescicale |
Ureteri | Polipo Stenosi |
Uretra | Valvola anteriore o posteriore anomala Diverticolo Trauma (p. es., a causa della frattura del bacino o di cadute a cavalcioni) Stenosi del meato Stenosi (infiammatoria, traumatica o maligna) |
Compressione da masse o processi estrinseci | |
Sistema riproduttivo femminile | Ascesso pelvico Cisti del dotto di Gartner Gravidanza Ascesso tubo-ovarico |
Tratto gastrointestinale | Ascesso appendicolare Malattia di Crohn (per infiammazione o ascessi) Cisti Ascesso diverticolare Tumore |
Tratto genitourinario | Ascesso periuretrale o prostatico |
Vasi sanguigni | Vasi aberranti Aneurisma Tromboflebite puerperale della vena ovarica Uretere retrocavale |
Retroperitoneo | Fibrosi (idiopatica, chirurgica, farmaco-indotta) Ematoma Linfocele Linfoma Tumore metastatico (p. es., della mammella, della prostata, del testicolo) Lipomatosi pelvica Tubercolosi |
Anomalie funzionali | |
Vescica | Disfunzione del collo vescicale Disfunzione della vescica indotta da farmaci (p. es., da farmaci anticolinergici) Disfunzione del sistema nervoso con conseguente vescica neurologica |
Ureteri | Disfunzione della giunzione uretero-pelvica o ureterovescicale |
Ostruzione meccanica del lume delle vie urinarie | |
Pelvi renale o ureteri | Coagulo di sangue Conglomerato micotico Papille renali alterate |
Tubulo renale | Nefropatia acuta da urato (causata da cristalli di acido urico) |
Fisiopatologia dell'uropatia ostruttiva
I reperti anatomopatologici consistono nella dilatazione dei dotti collettori e dei tubuli distali e nell'atrofia tubulare cronica con lieve danno glomerulare. La dilatazione si sviluppa entro 3 giorni dalla comparsa dell'uropatia ostruttiva; prima di allora, il sistema collettore è relativamente poco accondiscendente e meno probabile che si dilati. Un'uropatia ostruttiva senza dilatazione si può verificare quando una fibrosi o un tumore retroperitoneale inglobano il sistema collettore, quando l'uropatia ostruttiva è lieve e la funzione renale non è compromessa ed in presenza di una pelvi intrarenale.
Nefropatia ostruttiva
La nefropatia ostruttiva è la disfunzione renale (insufficienza renale, insufficienza renale o danno tubulointerstiziale) dovuta a un'ostruzione delle vie urinarie. Il meccanismo coinvolge, tra i molti fattori, l'aumento della pressione intratubulare, l'ischemia locale e, spesso, l'infezione delle vie urinarie. Se l'ostruzione è bilaterale, la nefropatia può causare insufficienza renale. L'insufficienza renale può verificarsi raramente, quando l'ostruzione è unilaterale perché uno spasmo vascolare o ureterale mediato dal sistema autonomo può danneggiare il rene funzionante.
Il tempo e la velocità con cui si sviluppa un danno irreversibile al rene (o ai reni) dopo un'ostruzione dipende da tanti fattori che sono difficili da prevedere. Per prevenire un danno irreversibile, l'ostruzione del tratto urinario deve essere diagnosticata e trattata il prima possibile.
Sintomatologia dell'uropatia ostruttiva
I sintomi e i segni variano in base alla sede, al grado e al carattere acuto dell'insorgenza dell'uropatia ostruttiva.
Il dolore è frequente quando l'ostruzione distende acutamente la vescica, il sistema collettore (ossia, uretere, pelvi renale, e calici renali), o la capsula renale. Le lesioni dell'uretere superiore o della pelvi renale provocano dolore o dolenzia al fianco, mentre l'ostruzione dell'uretere distale provoca dolore che si può irradiare al testicolo omolaterale o alle labbra. La distribuzione del dolore renale e ureterale è generalmente lungo T11-T12. L'ostruzione acuta ureterale completa (p. es., un calcolo ureterale ostruente) può causare forti dolori accompagnati da nausea e vomito. Un abbondante apporto di liquidi (p. es., da assunzione di bevande alcoliche o contenenti caffeina o da diuresi osmotica dovuta a mezzo di contrasto EV), provoca dilatazione e dolore se la produzione di urina aumenta a un livello più alto della velocità di flusso attraverso l'area ostruita.
Il dolore è di solito minimo o assente in caso di uropatia ostruttiva parziale o a lento sviluppo (p. es., ostruzione congenita della giunzione uretero-pelvica, tumore pelvico). L'idronefrosi può occasionalmente causare una massa palpabile al fianco, particolarmente nell'idronefrosi massiva nella prima infanzia e nell'infanzia.
Il volume urinario non diminuisce in caso di ostruzione monolaterale a meno che questa non avvenga nel solo rene funzionante (rene solitario). Si ha anuria assoluta in caso di ostruzione completa a livello della vescica o dell'uretra. L'ostruzione parziale a questo livello può determinare difficoltà alla minzione o alterazioni del mitto. Nell'ostruzione parziale, la diuresi è spesso normale ed è raramente aumentata. L'aumento della diuresi con poliuria e nicturia avviene se la nefropatia conseguente compromette la capacità di concentrazione renale e il riassorbimento del Na. Una nefropatia di lunga data può causare anche ipertensione.
Le infezioni che complicano l'ostruzione possono provocare disuria, piuria, urgenza minzionale e pollachiuria, dolore renale e ureterale, dolorabilità all'angolo costovertebrale, febbre e, talvolta, setticemia.
Diagnosi dell'uropatia ostruttiva
Elettroliti sierici ed esame dell'urine, azotemia e creatinina
Cateterismo vescicale o stima ecografica del volume della vescica a letto dopo la minzione, a volte seguita da cistouretroscopia e cistouretrografia minzionale per sospetta ostruzione uretrale
Imaging per sospetta ostruzione ureterale o ostruzione più prossimale o per idronefrosi senza ostacoli manifesti
L'uropatia ostruttiva deve essere presa in considerazione nei pazienti con una qualsiasi delle seguenti condizioni:
Diuresi ridotta o assente
Inspiegabile insufficienza renale
Dolore che suggerisce distensione delle vie urinarie
Un pattern di oliguria o anuria in alternanza con poliuria
All'anamnesi possono essere presenti sintomi di iperplasia prostatica benigna, pregressa neoplasia (p. es., prostatica, renale, ureterale, vescicale, ginecologica, colorettale) o urolitiasi. Poiché la risoluzione precoce dell'ostruzione generalmente consente il miglior risultato, la diagnosi deve essere il più rapida possibile.
Vanno eseguite le analisi delle urine e gli esami ematochimici (elettroliti sierici, azotemia, creatinina). Altri test vengono eseguiti in base alla sintomatologia e al sospettato livello di ostruzione. L'infezione associata a ostruzione urinaria richiede una valutazione e un trattamento immediati.
In un paziente asintomatico con uropatia ostruttiva di lunga data, l'esame delle urine può essere normale o rivelare soltanto alcuni cilindri, globuli bianchi o globuli rossi. In un paziente con lesione renale acuta che ha un esame delle urine normale, una nefropatia ostruttiva bilaterale deve essere considerata.
Se gli esami ematochimici indicano insufficienza renale, l'ostruzione è probabilmente bilaterale e grave o completa. Altri reperti di ostruzione bilaterale con nefropatia possono comprendere l'iperkaliemia. L'iperkaliemia può derivare dall'acidosi tubulare di tipo 1 per riduzione della secrezione di ioni idrogeno e potassio a livello dei segmenti distali del nefrone.
Valutazione di sospetta ostruzione uretrale
Se la diuresi è ridotta o se vi è una vescica distesa o dolore sovrapubico, deve essere praticato il cateterismo vescicale. Se con il cateterismo si ottiene un normale flusso di urina o se è difficoltoso introdurre il catetere, si sospetta un'ostruzione uretrale (p. es., ipertrofia prostatica, valvola uretrale o restringimento uretrale). In assenza di distensione palpabile della vescica e incapacità di urinare, l'ostruzione può essere confermata con un'ecografia a letto del paziente per determinare il volume della vescica dopo la minzione; un volume > 50 mL (leggermente più alto tra gli anziani) suggerisce un'ostruzione. I pazienti con tali reperti devono essere sottoposti a cistouretroscopia ed i bambini a cistouretrografia minzionale (vedi Esami di imaging genitourinari.)
La cistouretrografia minzionale mostra quasi tutte le ostruzioni del collo vescicale e dell'uretra, nonché il reflusso vescico-ureterale, mostrando in maniera adeguata l'anatomia e il volume urinario che resta in vescica dopo la minzione (residuo post-minzionale). Viene generalmente eseguita nei bambini per diagnosticare anomalie anatomiche o congenite. Tuttavia, può essere eseguita negli adulti se si sospetta una stenosi uretrale.
Se i sintomi di ostruzione uretrale sono assenti o se la cistouretroscopia e la cistouretrografia minzionale non mostrano alcuna ostruzione, il sito di ostruzione si presume essere a livello degli ureteri o più prossimale.
Valutazione di ostruzione ureterale o più prossimale
I pazienti sono sottoposti a esami radiologici per rilevare la presenza e la sede dell'ostruzione. La scelta e l'ordine dei test dipende dal quadro clinico.
L'ecografia addominale è l'esame di imaging di prima scelta nella maggior parte dei pazienti che non presentano anomalie uretrali poiché evita le potenziali complicanze allergiche e tossiche dei mezzi di contrasto e permette la valutazione di un'associata atrofia del parenchima renale. L'ecografia ha lo scopo di evidenziare un'idronefrosi. Tuttavia, la percentuale di falsi positivi è del 25% se si considerano nella diagnosi soltanto i criteri minimi (visualizzazione del sistema collettore). Inoltre, l'assenza di idronefrosi (ed i risultati falsi negativi), si può verificare se l'ostruzione è precoce (nei primi giorni) o di grado lieve o se la fibrosi o un tumore retroperitoneale coinvolgono il sistema collettore, evitando la dilatazione dell'uretere.
La TC è sensibile per la diagnosi di nefropatia ostruttiva e viene utilizzata quando l'ostruzione non viene evidenziata con l'ecografia o l'urografia endovenosa. La TC spirale senza mezzo di contrasto è la modalità di scelta nel caso di ostruzione da calcoli ureterali. L'urografia TC eseguita con e senza contrasto è essenziale nella valutazione dell'ematuria, possibilmente per valutare malattie maligne uroteliali e altre patologie del tratto urinario; il contrasto aumenta la sensibilità per le anomalie come i tumori, ma diminuisce la sensibilità per i calcoli. Una TC con contrasto è anche utile per valutare il grado e l'eziologia dell'ostruzione. L'assottigliamento del parenchima renale suggerisce un'ostruzione più cronica.
L'ecografia Doppler duplex può di solito mostrare un'uropatia ostruttiva monolaterale nei primi giorni di ostruzione acuta, prima che il sistema collettore si dilati, evidenziando un aumento dell'indice di resistenza (un riflesso dell'incremento delle resistenze vascolari renali) nel rene interessato. Questa metodica è meno utile nell'obesità e nell'ostruzione bilaterale, che non può essere distinta da una patologia intrinseca renale.
L'urografia escretoria (urografia con contrasto, pielografia EV, urografia EV) è stata largamente superata dalla TC e dalla RM (con o senza mezzo di contrasto). Tuttavia, se la TC non riesce a identificare il livello dell'uropatia ostruttiva e se si ritiene che l'uropatia ostruttiva acuta sia causata da calcoli, distacco papillare o un coagulo di sangue, possono essere indicate l'urografia EV o la pielografia retrograda.
La pielografia anterograda o retrograda è preferita a studi che prevedono la somministrazione di agenti di contrasto vascolare nei pazienti con azotemia. Le indagini per via retrograda vengono eseguite attraverso un cistoscopio, mentre quelle per via anterograda richiedono il posizionamento per via percutanea di un catetere nella pelvi renale. I pazienti con ostruzione intermittente devono essere studiati in presenza dei sintomi; altrimenti, l'ostruzione può essere misconosciuta.
Anche la scintigrafia richiede un certo grado di funzionalità renale, ma può rilevare un'ostruzione senza l'uso di mezzi di contrasto. Quando un rene viene valutato come non funzionante, una scintigrafia può determinarne la perfusione e identificare il parenchima renale funzionante. Poiché questo test non può rilevare specifiche aree di ostruzione, è usato principalmente in associazione con un renogramma per valutare l'idronefrosi senza apparente ostruzione (1).
La RM con o senza contrasto può essere utilizzata quando è importante evitare radiazioni ionizzanti (p. es., nei bambini o nelle donne gravide). Tuttavia, è inferiore in precisione rispetto all'ecografia o alla TC, particolarmente per l'evidenziazione dei calcoli.
Valutazione dell'idronefrosi senza ostruzione apparente
Potrebbero essere necessari test per determinare se il dolore alla schiena o al fianco è causato da un'ostruzione in pazienti che hanno idronefrosi, ma nessuna ostruzione evidente rivelata da altri test di imaging. Possono essere effettuati anche per rilevare un'ostruzione altrimenti misconosciuta nei pazienti con riscontro incidentale di idronefrosi.
Nel renogramma diuretico viene somministrato un diuretico dell'ansa (p. es., furosemide 0,5 mg/kg EV) prima di una scintigrafia. Il paziente deve avere la funzione renale sufficiente per rispondere al diuretico. Se l'ostruzione è presente, il tasso di washout del radionuclide (o agente di contrasto) dal momento in cui il tracciante viene visualizzato nella pelvi renale è ridotto a un'emivita di > 20 minuti (normale è < 15 min). In rare occasioni, se il renogramma è negativo o equivoco, ma il paziente è sintomatico, si esegue uno studio del flusso di pressione di perfusione mediante inserzione percutanea di un catetere nella pelvi renale dilatata, seguita dalla perfusione di liquidi nella pelvi a 10 mL/min.
Il paziente è in posizione prona. Se è presente uropatia ostruttiva, la velocità di washout del radionuclide durante la scintigrafia renale sarà ritardata nonostante il marcato aumento della diuresi, con ulteriore dilatazione del sistema collettore e aumento della pressione della pelvi renale a > 22 mmHg durante la perfusione.
Un renogramma o uno studio perfusionale che causino un dolore simile a quello inizialmente lamentato dal paziente sono interpretati come positivi. Se lo studio perfusionale è negativo, il dolore ha probabilmente una causa non renale. Risultati falsi positivi e falsi negativi sono frequenti in entrambi i test.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Taylor AT, Brandon DC, de Palma D, et al: SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Diuretic Renal Scintigraphy in Adults With Suspected Upper Urinary Tract Obstruction 1.0. Semin Nucl Med 48(4):377-390, 2018. doi:10.1053/j.semnuclmed.2018.02.010
Trattamento dell'uropatia ostruttiva
Risoluzione dell'ostruzione
Il trattamento definitivo dipende dall'eziologia e consiste nell'eliminazione dell'ostruzione per via chirurgica, con manovre strumentali (p. es., endoscopia, litotrissia) o con una terapia farmacologica (p. es., terapia ormonale per il cancro alla prostata). Se la funzione renale è compromessa, se l'infezione delle vie urinarie persiste o se il dolore è incontrollabile o persistente, è necessario un pronto drenaggio dell'idronefrosi. Il drenaggio immediato è indicato se l'ostruzione è accompagnata da infezione. La gestione iniziale dell'uropatia ostruttiva inferiore comporta la valutazione della pervietà uretrale con pronta e completa decompressione della vescica mediante cateterismo o drenaggio più prossimale (1). In pazienti selezionati può essere inserito un catetere ureterale a permanenza per un drenaggio immediato o a lungo termine.
Il drenaggio temporaneo con una tecnica di nefrostomia percutanea può essere necessario nelle uropatie ostruttive gravi, nelle infezioni delle vie urinarie o nei calcoli, specialmente quando uno stent ureterale non può essere inserito nel sistema collettore.
È imperativo il trattamento intensivo delle infezioni delle vie urinarie e dell'insufficienza renale.
Nel caso di idronefrosi senza ostruzione evidente, la chirurgia va presa in considerazione se il paziente ha dolore e un renogramma diuretico positivo. Tuttavia, non è necessaria alcuna terapia in un paziente asintomatico con un renogramma diuretico negativo o con un renogramma positivo, ma con funzione renale normale.
Riferimento relativo al trattamento
1. Serlin DC, Heidelbaugh JJ, Stoffel JT: Urinary retention in adults: Evaluation and initial management. Am Fam Physician 98(8):496-503, 2018. PMID: 30277739
Prognosi dell'uropatia ostruttiva
La maggior parte delle ostruzioni può essere corretta, ma un ritardo nella terapia può provocare un danno renale irreversibile. In quanto tempo la nefropatia evolva e quanto essa sia reversibile è variabile e dipende dalla patologia di base, dalla presenza o assenza di infezione delle vie urinarie, nonché dal grado e dalla durata dell'ostruzione. In generale, la lesione renale acuta dovuta a un calcolo ureterale è reversibile, con una buona ripresa della funzione renale. Nell'uropatia ostruttiva cronica progressiva, la disfunzione renale può essere parzialmente o completamente irreversibile. La prognosi è peggiore se l'infezione delle vie urinarie rimane non trattata.
Punti chiave
Le cause più comuni nei bambini comprendono le anomalie congenite; nei giovani adulti i calcoli; e negli uomini anziani l'ipertrofia prostatica benigna.
Le conseguenze possono comprendere insufficienza renale e infezione.
Il dolore è frequente quando gli organi sono acutamente distesi nel tratto genitourinario superiore (comunemente riferito al fianco) o a livello della vescica (comunemente riferito a testicoli, zona sovrapubica, o grandi labbra).
Vi è il sospetto di uropatia ostruttiva quando i pazienti hanno insufficienza renale non spiegata, una diminuzione della diuresi, un dolore che suggerisce l'ostruzione, o un'oliguria o anuria alternate a poliuria.
Per sospetta ostruzione delle basse vie, cateterizzare la vescica, quindi prendere in considerazione la cistouretroscopia e, in casi selezionati, la cistouretrografia minzionale.
Per sospetta ostruzione del tratto superiore, eseguire studi di imaging (p. es., ecografia addominale, TC, ecografia Doppler duplex, pielografia endovenosa, RM).
Alleviare un'ostruzione tempestivamente, soprattutto se i pazienti hanno anche un'infezione delle vie urinarie, una compromissione della funzione renale o dei dolori.
