L'iperplasia prostatica benigna è un accrescimento adenomatoso non maligno della porzione periuretrale della ghiandola prostatica. I sintomi sono quelli da ostruzione allo svuotamento vescicale: getto debole, esitazione minzionale, pollachiuria, nicturia, svuotamento incompleto, gocciolamento terminale, incontinenza da rigurgito e ritenzione urinaria completa. A volte, altri sintomi come la pollachiuria o l'incontinenza da urgenza possono svilupparsi a causa di alterazioni vescicali di vecchia data. La diagnosi si basa principalmente sui sintomi; possono essere necessari cistoscopia, ecografia transrettale o altri studi di imaging. I test urodinamici possono aiutare a caratterizzare il grado di iperplasia prostatica benigna e a indirizzare la terapia. Le opzioni terapeutiche includono inibitori della 5-alfa-reduttasi, alfa-bloccanti, tadalafil, procedure minimamente invasive e chirurgia.
Risorse sull’argomento
I sintomi sono determinati utilizzando l'International Prostate Symptom Score (anche indicato come American Urological Association Symptom Score; vedi tabella Scala di valutazione dei sintomi dell'iperplasia prostatica benigna dell'American Urological Association). Utilizzando come criteri un volume prostatico > 35 mL e un moderato o elevato punteggio dell'American Urological Association Symptom Score (IPSS/AUASS) (Scala di valutazione dei sintomi dell'iperplasia prostatica benigna dell'American Urological Association), la prevalenza dell'iperplasia prostatica benigna negli uomini di età compresa fra i 55 e i 74 anni senza cancro alla prostata è del 19%. Ma se si comprendono i criteri minzionali della massima velocità del flusso urinario < 10 mL/secondo e del volume residuo postminzionale > 50 mL, la prevalenza è solo del 4%. Basandosi su studi autoptici, la prevalenza dell'iperplasia prostatica benigna aumenta dall'8% negli uomini di età compresa tra 31 e 40 anni, fino al 40-50% negli uomini di età tra 51 e 60 anni e al > 80% negli uomini di età > 80 anni (1).
Scala di valutazione dei sintomi dell'iperplasia prostatica benigna dell'American Urological Association
Punteggio | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
Nell'ultimo mese circa | Mai | < 20% delle volte | < 50% delle volte | Circa il 50% delle volte | > 50% delle volte | Quasi sempre |
Quanto spesso hai avuto la sensazione di non svuotare completamente la vescica dopo aver finito di urinare? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Quanto spesso hai dovuto urinare di nuovo < 2 h dopo aver finito di urinare? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Quanto spesso hai interrotto e ripreso la minzione mentre urinavi? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Quanto spesso hai avuto difficoltà a posticipare la minzione? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Quanto spesso il flusso urinario è stato debole? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Quanto spesso hai dovuto spingere o sforzarti per iniziare la minzione? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Dal momento in cui sei andato a letto la sera a quando ti sei svegliato la mattina quante volte solitamente ti alzi per urinare? | nessuna = 0 | 1 volta = 1 | 2 volte = 2 | 3 volte = 3 | 4 volte = 4 | ≥ 5 volte = 5 |
Punteggio sintomatologico dell'American Urological Association = totale _________. | ||||||
Punteggi dei sintomi:
| ||||||
Adapted from Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 197(2S):S189-S197, 2017. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.071 | ||||||
L'eziologia è sconosciuta, ma probabilmente implica modifiche nell'equilibrio ormonale associate all'invecchiamento.
Riferimento generale
1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132(3):474-479. doi:10.1016/s0022-5347(17)49698-4
Fisiopatologia dell'iperplasia prostatica benigna
Nella regione periuretrale della prostata si formano noduli fibroadenomatosi multipli, che originano probabilmente nella porzione periuretrale piuttosto che nella prostata fibromuscolare (capsula chirurgica), la quale viene spostata perifericamente dalla crescita progressiva dei noduli adenomatosi.
Quando il lume dell'uretra prostatica si assottiglia e si allunga, il flusso urinario viene ostruito progressivamente. Un aumento pressorio legato alla minzione e alla distensione vescicale può determinare l'ipertrofia del detrusore della vescica, la trabecolatura e la formazione di celle e diverticoli vescicali. Lo svuotamento incompleto della vescica provoca stasi e predispone alla formazione di calcoli e infezioni. Un'ostruzione del tratto urinario prolungata, anche se incompleta, può causare idronefrosi e compromettere la funzionalità renale.
Sintomatologia dell'iperplasia prostatica benigna
Sintomi del tratto urinario inferiore
I sintomi dell'iperplasia prostatica benigna comprendono una costellazione di sintomi, spesso progressivi, noti collettivamente come sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms):
Pollachiuria
Urgenza
Nicturia
Esitazione
Intermittenza
I sintomi sono divisi in quelli relativi al riempimento e quelli che influiscono sulla minzione.
I sintomi relativi al riempimento includono nicturia, urgenza, pollachiuria e incontinenza urinaria. I sintomi relativi al riempimento derivano dallo svuotamento incompleto e dal rapido riempimento della vescica e dalle alterazioni della parete vescicale che stimolano la vescica a volersi svuotare.
I sintomi di svuotamento includono flusso debole o intermittente, sforzo minzionale, esitazione, gocciolamento terminale o post-minzionale, svuotamento incompleto e flusso nebulizzato/diviso. I sintomi di svuotamento sono dovuti al blocco della vescica che causa una diminuzione delle dimensioni e della forza del flusso urinario.
Dolore e disuria di solito non sono presenti, ma l'iperattività della vescica può portare a disagio durante la minzione, spesso avvertito sulla punta del pene. Lo sforzo per urinare può causare la congestione delle vene superficiali dell'uretra prostatica e del trigono, che si possono rompere e provocare ematuria. Questo può anche causare in acuto sincope vasovagale e, nel lungo periodo, può provocare la dilatazione delle vene emorroidali o ernie inguinali.
Ritenzione urinaria
Alcuni pazienti si presentano con ritenzione urinaria improvvisa e completa, associata a notevole disagio e sovradistensione vescicale. Una ritenzione può essere scatenata dai seguenti motivi:
Prolungati tentativi di trattenere l'urina
Immobilizzazione
Esposizione al freddo
Uso di anestetici, anticolinergici, simpaticomimetici, oppioidi o alcol
Infezione delle vie urinarie che causa gonfiore della prostata
Se distesa, la vescica può essere palpabile o apprezzabile con la percussione all'esame obiettivo addominale.
Punteggi dei sintomi
I sintomi possono essere quantificati da punteggi, come le 7 domande dell'American Urological Association Symptom Score (vedi tabella Scala di valutazione dei sintomi dell'iperplasia prostatica benigna dell'American Urological Association). Questo punteggio permette anche ai medici di monitorare la progressione dei sintomi:
Sintomi lievi: punteggi da 1 a 7
Sintomi moderati: punteggi da 8 a 19
Sintomi gravi: punteggi da 20 a 35
I punteggi di qualità della vita (Quality of Life QOL o QdV) possono essere utili per contestualizzare i sintomi con il fastidio del paziente. Il punteggio di qualità della vita (QdV) dell'International Prostate Symptom Score (IPSS) può guidare le decisioni terapeutiche (1).
È stato scoperto che una singola "domanda sul fastidio" dell'IPSS è un predittore particolarmente utile della QdV nei pazienti con sintomi del tratto urinario inferiore come quelli nei pazienti con IPB (2):
Se dovesse trascorrere il resto della sua vita con le sue condizioni urinarie esattamente come sono ora, come si sentirebbe al riguardo?
0 = Felicissimo
1 = Lieto
2 = Per lo più soddisfatto
3 = Misto, ugualmente soddisfatto e insoddisfatto
4 = Per lo più insoddisfatto
5 = Infelice
6 = Molto infelice/Terribile
Esplorazione rettale
All'esplorazione rettale digitale, la prostata è generalmente ingrandita e non dolente, di consistenza elastica, e in molti casi ha perso il solco mediano. Tuttavia, le dimensioni della prostata rilevate con l'esplorazione rettale digitale possono essere fuorvianti; una prostata apparentemente piccola può causare un'ostruzione e una grande può non causare alcun sintomo. I componenti interni della prostata, come la protrusione prostatica intravescicale, non possono essere rilevati con l'esplorazione rettale digitale. Tuttavia, l'esplorazione rettale digitale può fornire alcune indicazioni sulle dimensioni della prostata e guidare le decisioni sui passaggi successivi della valutazione. Le aree rigide o dure nella prostata possono indicare il cancro alla prostata.
Riferimenti per i sintomi
1. Pinto JD, He HG, Chan SW, Wang W. Health-related quality of life and psychological well-being in men with benign prostatic hyperplasia: An integrative review. Jpn J Nurs Sci 2016;13(3):309-323. doi:10.1111/jjns.12115
2. Hopland-Nechita FV, Andersen JR, Beisland C. IPSS "bother question" score predicts health-related quality of life better than total IPSS score. World J Urol 2022;40(3):765-772. doi:10.1007/s00345-021-03911-2
Diagnosi dell'iperplasia prostatica benigna
Sintomi del tratto urinario inferiore dell'iperplasia prostatica benigna
Esplorazione digitale rettale
Esame delle urine e urinocoltura
Livello dell'antigene prostatico specifico
A volte uroflussometria ed ecografia vescicale
La diagnosi di iperplasia prostatica benigna, per definizione, si basa sull'evidenza istologica. Tuttavia, convenzionalmente, i medici diagnosticano i pazienti con iperplasia prostatica benigna se presentano sintomi del tratto urinario inferiore coerenti con l'iperplasia prostatica benigna. I sintomi del basso apparato urinario da iperplasia prostatica benigna possono anche essere causati da altri disturbi, compresi le infezioni, il cancro alla prostata, e la vescica iperattiva. Inoltre, iperplasia prostatica benigna e cancro alla prostata possono coesistere.
Poiché molte terapie dipendono dalle dimensioni della prostata, un esame rettale digitale può essere utile per confermare l'ingrossamento della prostata e identificare altre anomalie. Sebbene una prostata dolente dalla palpazione sia sospetta per infezione, l'esplorazione rettale nell'iperplasia prostatica benigna e nel cancro spesso si sovrappongono. Sebbene i carcinomi possano causare una prostata irregolarmente ingrandita, dura, nodulare, di consistenza lapidea, la maggior parte dei pazienti con carcinoma o con iperplasia, o entrambi, ha una prostata di consistenza benigna aumentata di volume. Pertanto, ulteriori test devono essere considerati per i pazienti con sintomi o anomalie prostatiche evidenti alla palpazione.
In genere, si effettuano l'analisi delle urine e l'urinocoltura per escludere ematuria e infezioni, e si misurano i livelli sierici dell'antigene prostatico specifico (PSA). I livelli di PSA possono essere elevati nell'iperplasia prostatica benigna, ma devono indurre una valutazione per il cancro alla prostata.
Gli uomini con sintomi moderati o gravi di ostruzione possono anche essere sottoposti a uroflussometria (una prova oggettiva del volume di urine e portata del mitto) con misura del volume residuo postminzionale mediante ecografia vescicale. Un flusso massimo < 15 mL/secondo suggerisce ostruzione, e un residuo postminzionale > 100 mL suggerisce ritenzione.
Livelli dell'antigene prostatico specifico (PSA)
L'interpretazione dei livelli dell'antigene prostatico specifico (PSA) può essere complessa. I livelli di PSA variano in base a molti fattori, tra cui età, dimensioni della prostata, infiammazione, infezione, ritenzione urinaria, strumentazione recente, infarto prostatico e cancro. Pertanto, negli uomini con sintomi del tratto urinario inferiore dovuti a iperplasia prostatica benigna, non è insolito trovare un PSA elevato e questo valore deve essere preso nel contesto dell'intero quadro clinico (1). In genere, se l'antigene prostatico specifico (PSA) è > 4 ng/mL (4 mcg/L), si consiglia un'ulteriore discussione/processo decisionale condiviso per quanto riguarda gli altri test o biopsia.
Per gli uomini < 50 anni o quelli ad alto rischio di cancro alla prostata, si può utilizzare un valore limite inferiore (antigene prostatico specifico [PSA] > 2,5 ng/mL [2,5 mcg/L]). Altri parametri, tra cui la velocità di aumento dell'antigene prostatico specifico (PSA), il rapporto antigene prostatico specifico libero/totale, e altri marcatori, possono essere utili (vedi anche Screening e diagnosi del cancro alla prostata).
Altri esami
Una valutazione clinica è necessaria per valutare la necessità di ulteriori test. Le linee guida AUA più recenti (2) raccomandano di valutare le dimensioni e la morfologia della prostata prima dell'intervento procedurale. Esistono molte opzioni diverse per valutare l'anatomia della prostata. Queste possono includere
TC, ecografia o risonanza magnetica che includano la prostata (ossia, viste pelviche)
Test eseguiti per altri motivi che includono la prostata, come l'ecografia transrettale eseguita al momento delle biopsie prostatiche per valutazione del cancro alla prostata
Cistoscopia
Quando disponibili, la TC e la RM possono fornire informazioni sulle dimensioni e sulla forma della prostata e anche su eventuali cambiamenti alla vescica compatibili con l'ostruzione del deflusso, come un ispessimento della parete vescicale e/o la presenza di calcoli o diverticoli vescicali. Anomalie del tratto urinario superiore che possono derivare da un'ostruzione urinaria bassa sono lo spostamento verso l'alto delle porzioni terminali degli ureteri (fish hooking), la dilatazione ureterale e l'idronefrosi. In pazienti con nota allergia al mezzo di contrasto o elevati livelli sierici di creatinina, l'ecografia può essere preferibile perché evita l'esposizione alle radiazioni e al mezzo di contrasto EV.
La cistoscopia con o senza urodinamica può essere utile per ricercare altre cause di ostruzione come le stenosi uretrali e per determinare l'approccio chirurgico ottimale se è necessaria una procedura. I test urodinamici invasivi o non invasivi possono essere eseguiti con o senza guida fluoroscopica. Questi test misurano la pressione vescicale durante il riempimento e lo svuotamento e possono indicare quanta pressione è necessaria per svuotare. Possono anche differenziare i sintomi di riempimento dovuti a ostruzione da quelli dovuti a iperattività vescicale primaria, come si verifica con le malattie neurologiche.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993;270(7):860-864.
2. Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 2024;211(1):11-19. doi:10.1097/JU.0000000000003698
Trattamento dell'iperplasia prostatica benigna
Identificazione ed eliminazione dei farmaci contribuenti (p. es., anticolinergici, simpaticomimetici, oppioidi)
Sperimentazione di farmaci, tra cui alfa-bloccanti (p. es., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina, silodosina), inibitori della 5-alfa-reduttasi (finasteride, dutasteride) o l'inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 tadalafil, specialmente se è presente una disfunzione erettile concomitante; si può anche utilizzare una terapia di associazione con farmaci come gli inibitori della 5-alfa-reduttasi e gli alfa-bloccanti.
Intervento procedurale, che va dalle procedure minimamente invasive ambulatoriali alle terapie chirurgiche
A volte il vibegron, un agonista beta-3, per i sintomi di iperattività vescicale nei pazienti sottoposti a terapia farmacologica per l'iperplasia prostatica benigna
Ritenzione urinaria
Una ritenzione urinaria significativa richiede una decompressione immediata. Il posizionamento di un catetere urinario è il primo passo; se questo non passa, un catetere a punta curva può essere efficace. Se questo catetere non può essere inserito, è necessaria la cistoscopia flessibile. L'inserimento di filiformi e dilatatori (guide e dilatatori che aprono progressivamente il passaggio urinario) non viene eseguito comunemente, ma, se necessario, deve essere eseguito solo da un urologo o da qualcuno addestrato al loro utilizzo. L'epicistostomia sovrapubica può rendersi necessaria qualora gli approcci transuretrali non avessero successo.
Farmacoterapia
In caso di ostruzione parziale con disturbi minzionali importanti, tutti gli anticolinergici e i simpaticomimetici (molti disponibili in preparazioni da banco) e gli oppioidi devono essere sospesi ed ogni infezione deve essere trattata con gli antibiotici. Occasionalmente, alcuni farmaci anticolinergici possono essere somministrati sotto la guida di un urologo.
Per i pazienti con sintomatologia ostruttiva lieve o moderata, gli alfa-bloccanti (p. es., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina) possono ridurre i disturbi minzionali. Gli inibitori della 5-alfa-reduttasi (finasteride, dutasteride) possono ridurre le dimensioni della prostata, migliorando la minzione nell'arco di alcuni mesi, specialmente nei pazienti con una ghiandola voluminosa (> 30 mL). Un'associazione di entrambe le classi di farmaci è superiore alla monoterapia (1). Per gli uomini con disfunzione erettile concomitante, il tadalafil a dosi giornaliere può contribuire a risolvere entrambe le condizioni. Molti farmaci da banco complementari e alternativi sono stati proposti per il trattamento dell'iperplasia prostatica benigna, ma nessun farmaco, compresa la studiatissima Serenoa repens, ha dimostrato di essere più efficace del placebo.
Per gli uomini con sintomi di iperattività vescicale che ricevono terapia farmacologica per l'iperplasia prostatica benigna, il vibegron, un agonista beta-3, può essere utile.
Chirurgia
L'intervento viene eseguito quando i pazienti non rispondono alla terapia farmacologica o sviluppano complicazioni come infezioni ricorrenti delle vie urinarie,calcoli urinari, grave disfunzione vescicale o dilatazione delle vie urinarie superiori (1). La resezione transuretrale della prostata è la procedura standard (2, 3). La potenza sessuale e la continenza sono di solito conservate, anche se circa il 5-10% dei pazienti lamenta qualche complicanza post-chirurgica acuta, la più frequente delle quali è l'eiaculazione retrograda. L'incidenza della disfunzione erettile dopo la resezione transuretrale della prostata è tra l'1 e il 35%, e l'incidenza di incontinenza è circa tra l'1 e il 3%. Tuttavia, i progressi tecnici come l'uso di resettoscopi bipolari, che consentono l'uso dell'irrigazione con soluzione fisiologica, hanno notevolmente migliorato la sicurezza della resezione transuretrale della prostata prevenendo l'emolisi e l'iponatriemia. In circa il 10% degli uomini sottoposti a resezione transuretrale della prostata è necessario ripetere la procedura nei 10 anni successivi, perché la prostata continua a crescere (1).
Le alternative chirurgiche alla resezione transuretrale della prostata includono varie tecniche di ablazione laser e approcci robotici, tra cui la prostatectomia semplice e la terapia con getto d'acqua. Le prostate più grandi (di solito > 75 grammi) vengono in genere gestite con prostatectomia semplice aperta o robot-assistita, enucleazione endoscopica (enucleazione prostatica con laser a olmio [HoLEP] o enucleazione endoscopica prostatica con laser a diodo [DiLEP]), altre terapie di ablazione laser, getto d'acqua ad alta pressione o altre procedure alternative. Tutti i metodi chirurgici richiedono in genere il drenaggio con catetere postoperatorio per 1-7 giorni.
Altre procedure
Le alternative agli approcci chirurgici che coinvolgono la prostatectomia, spesso indicate come MIST (tecnologie chirurgiche minimamente invasive), includono terapie di ablazione laser, termoterapia a microonde, ultrasuoni focalizzati ad alta intensità, ablazione transuretrale con ago, vaporizzazione a radiofrequenza, terapia con getto d'acqua pressurizzata, terapia con iniezione di vapore riscaldato, sollevamento uretrale, dispositivi impiantabili temporanei, stent intrauretrali ed embolizzazione dell'arteria prostatica (PAE).
Tutte queste terapie distruggono il tessuto o riducono l'apporto di sangue e il miglioramento si realizza in genere 30 o più giorni dopo la procedura, poiché il tessuto viene riassorbito, creando un canale più aperto. Queste procedure generalmente producono risultati più modesti rispetto alla chirurgia che rimuove il tessuto. Tuttavia, sebbene spesso portino a miglioramenti meno consistenti nella velocità di flusso e alla riduzione delle dimensioni della prostata, hanno meno esiti negativi come incontinenza ed eiaculazione retrograda. Per alcuni uomini, una di queste terapie può essere preferita ai farmaci. Nei pazienti con ematuria refrattaria, l'embolizzazione dell'arteria prostatica può essere l'approccio iniziale ideale (4).
La possibilità di eseguire molte di queste procedure nello studio di un medico o in un centro di chirurgia ambulatoriale con anestesia locale o sedazione rende queste opzioni interessanti, in particolare per i pazienti che non sono buoni candidati per l'anestesia e/o la chirurgia. Sottoporsi a una di queste procedure non esclude una procedura più invasiva in futuro qualora i sintomi persistano.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 211(1):11-19, 2024. doi:10.1097/JU.0000000000003698
2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUA Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 206:806, 2021.
3. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment. J Urol 206(4):818-826, 2021. doi: 10.1097/JU.0000000000002184
4. Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications. RadioGraphics Published online: August 20, 2021. https://doi.org/10.1148/rg.2021200144
Punti chiave
L'iperplasia prostatica benigna è estremamente comune con l'invecchiamento, ma solo a volte provoca sintomi.
La ritenzione urinaria acuta può svilupparsi con tentativi prolungati di rinviare la minzione, immobilizzazione, infezioni del tratto urinario, o l'uso di anestetici, anticolinergici, simpaticomimetici, oppioidi, o alcol.
I pazienti sintomatici devono essere sottoposti a un'analisi delle urine per determinare la necessità di un trattamento per l'infezione o la valutazione dell'ematuria.
Un esame rettale digitale e la misurazione dell'antigene prostatico specifico forniscono informazioni sulle dimensioni della prostata e sulle anomalie anatomiche e aiutano a determinare la necessità di studi di imaging.
Prendere in considerazione la risoluzione dei sintomi ostruttivi problematici con alfa-bloccanti (p. es., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina), inibitori delle 5-alfa-reduttasi (finasteride, dutasteride) o tadalafil, specialmente se è presente una concomitante disfunzione erettile.
Considerare l'indirizzamento a un urologo per un intervento procedurale se i sintomi persistono nonostante la terapia medica, il paziente non desidera farmaci o l'ipertrofia benigna della prostata causa complicazioni (p. es., calcoli o infezioni ricorrenti, disfunzione della vescica, dilatazione delle vie superiori).
Negli uomini con iperplasia prostatica benigna, usare anticolinergici, simpaticomimetici e oppioidi con cautela.
