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Disfunzione erettile

(Impotenza; Disfunzione erettile)

DiMasaya Jimbo, MD, PhD, Thomas Jefferson University Hospital
Revisionato/Rivisto set 2024
Visualizzazione l’educazione dei pazienti

La disfunzione erettile è l'incapacità di ottenere o mantenere un'erezione soddisfacente per un rapporto sessuale. Nella maggior parte dei casi la disfunzione erettile è correlata a patologie vascolari, neurologiche, psicologiche e ormonali; anche l'utilizzo di alcuni farmaci può determinarne l'insorgenza. La valutazione generalmente comprende uno screening per le patologie che ne possono essere alla base e il dosaggio del testosterone. Le opzioni terapeutiche comprendono l'utilizzo orale di inibitori della fosfodiesterasi, di supposte endouretrali o di iniezioni intracavernose, di dispositivi da vuoto per l'erezione, e la chirurgia protesica peniena.

Risorse sull’argomento

(Vedi anche Panoramica sulla funzione e disfunzione sessuale maschile.)

La disfunzione erettile è l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione sufficientemente per l'attività sessuale. La prevalenza della disfunzione erettile aumenta con l'età, interessando la maggior parte degli uomini di età > 50 anni (1). La disfunzione erettile altera significativamente la salute mentale e le relazioni dei pazienti.

Riferimento

  1. 1. Mark KO, Arenella K, Girard A, et al: Erectile dysfunction prevalence in the United States: Report from the 2021 National Survey of Sexual Wellbeing. J Sex Medicine 21(4):296-303, 2024. https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdae008

Eziologia della disfunzione erettile

Esistono 2 tipi di disfunzione erettile:

  • Disfunzione erettile primaria: l'uomo non è mai stato in grado di raggiungere o mantenere l'erezione

  • Disfunzione erettile secondaria: acquisita nel corso della vita da un uomo che in precedenza è stato in grado di raggiungere l'erezione

La disfunzione erettile primaria è rara ed è quasi sempre dovuta a fattori psicologici o anomalie anatomiche clinicamente evidenti.

La disfunzione erettile secondaria è più comune e > 90% dei casi ha un'eziologia organica. Molti uomini con disfunzione erettile secondaria sviluppano problemi psicologici reattivi che complicano il problema (1).

I fattori psicologici devono essere presi in considerazione in ogni caso di disfunzione erettile. Le cause psicologiche di disfunzione erettile primaria includono senso di colpa, paura dell'intimità, depressione o ansia. Nella disfunzione erettile secondaria, le cause possono essere legate ad ansia da prestazione, stress o depressione. La disfunzione erettile psicogena può essere situazionale, collegata a un particolare luogo, momento o partner.

Le principali cause organiche di disfunzione erettile sono fisiologiche (organiche)

  • Disturbi vascolari

  • Disturbi neurologici

La causa vascolare più frequente è l'aterosclerosi delle arterie cavernose del pene, spesso causata dal fumo, disfunzione endoteliale, e dal diabete. L'aterosclerosi e l'invecchiamento riducono la capacità di dilatazione dei vasi arteriosi e di rilasciamento della muscolatura liscia, limitando la quantità di sangue che può affluire al pene (vedi Panoramica sulla funzione e disfunzione sessuale maschile: erezione). La disfunzione endoteliale è una malattia del rivestimento endoteliale delle piccole arteriole che riduce la loro capacità di vasodilatazione quando necessario per aumentare il flusso sanguigno. La disfunzione endoteliale sembra essere mediata da una riduzione dei livelli di ossido nitrico e può derivare dal fumo, dal diabete e/o da bassi livelli di testosterone. La disfunzione veno-occlusiva permette una fuga venosa, che si traduce in incapacità di mantenere l'erezione.

Il priapismo, solitamente associato all'uso di trazodone, al disturbo da uso di cocaina, alla drepanocitosi e a iniezioni intracavernose per la disfunzione erettile può causare fibrosi del pene e portare a disfunzione erettile causata da una fibrosi dei corpi cavernosi e quindi alla compromissione del flusso sanguigno del pene necessario per l'erezione.

Le cause neurologiche comprendono ictus, crisi epilettiche parziali complesse, sclerosi multipla, neuropatie periferiche e del sistema nervoso autonomo, nonché traumi del midollo spinale. La neuropatia diabetica e le lesioni chirurgiche sono cause particolarmente comuni.

Le complicanze della chirurgia pelvica (p. es., la prostatectomia radicale [anche con tecniche nerve-sparing], la cistectomia radicale, la chirurgia del cancro rettale) sono altre cause comuni. Occasionalmente, la resezione transuretrale della prostata è una causa. Altre cause comprendono i disturbi ormonali (ipogonadismo primario o secondario), i farmaci, le irradiazioni pelviche e i disturbi strutturali del pene (p. es., malattia di Peyronie). Una prolungata pressione perineale (come avviene andando in bicicletta) o un trauma pelvico o perineale possono provocare disfunzione erettile.

Ogni endocrinopatia o invecchiamento con carenza di testosterone (ipogonadismo) possono ridurre la libido e causare disfunzione erettile. Tuttavia, la funzione erettile solo raramente migliora con la normalizzazione dei livelli sierici di testosterone perché la maggior parte degli uomini affetti presenta cause neurovascolari di disfunzione erettile.

Numerose cause farmacologiche sono possibili (vedi tabella Farmaci di uso comune che possono causare disfunzione erettile). L'alcol può provocare una temporanea disfunzione erettile.

Riferimenti relativi all'eziologia

  1. 1. Allen MS, Wood AM, Sheffield D: The psychology of erectile dysfunction. Current Directions Psychol Sci 32(5), 2023. doi: 10.1177/09637214231192269

Diagnosi della disfunzione erettile

  • Valutazione clinica

  • Screening per la depressione

  • Livelli di testosterone

La valutazione deve comprendere l'anamnesi sul consumo di droghe (compresi di farmaci da prescrizione e di prodotti dalle piante), alcol, chirurgia pelvica e traumi, fumo, diabete, ipertensione e aterosclerosi e sintomi di disturbi vascolari, ormonali, neurologici e psicologici. La soddisfazione per i rapporti sessuali deve essere esplorata, includendo la valutazione dell'interazione con il partner e la disfunzione sessuale del partner (p. es., atrofia vulvovaginale, dispareunia, depressione).

È di vitale importanza fare lo screening per la depressione, che può non essere sempre evidente. La Beck Depression Scale o, negli uomini anziani, la Yesavage Geriatric Depression Scale (vedi tabella Geriatric Depression Scale [forma ridotta]) sono semplici da utilizzare e possono essere utili.

L'esame obiettivo deve essere mirato all'individuazione di segni genitali ed extragenitali da affezioni ormonali, neurologiche e vascolari. Vanno valutate eventuali anomalie dei genitali, segni di ipogonadismo (p. es., atrofia testicolare), e bande fibrose o placche (malattia di La Peyronie). L'ipotonia rettale, una sensibilità perineale ridotta, o dei riflessi bulbocavernosi anomali possono indicare una disfunzione neurologica. I polsi periferici ridotti suggeriscono una disfunzione vascolare.

Si deve sospettare un'origine psicologica nei giovani uomini sani con insorgenza improvvisa di disfunzione erettile, specialmente se associata a specifici fatti emotivi o se la disfunzione si verifica soltanto in determinate situazioni. Anche un'anamnesi di disfunzione erettile con miglioramento spontaneo suggerisce un'origine psicologica (disfunzione erettile psicogena). Gli uomini con disfunzione erettile psicogena hanno di solito normali erezioni notturne e al risveglio, mentre non accade negli uomini con una disfunzione erettile organica.

Da notare, la disfunzione erettile vasculogena può spesso essere il primo segno di malattie cardiovascolari. Come tale, gli uomini con disfunzione erettile di nuova insorgenza devono essere indirizzati a un cardiologo per la valutazione di malattie cardiovascolari precedentemente non diagnosticate.

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Esami

La valutazione laboratoristica deve comprendere il dosaggio del testosterone al mattino; se il livello è basso o ai limiti inferiori della norma, si deve dosare la prolattina e l'ormone luteinizzante (luteinizing hormone, LH). Sulla base del sospetto clinico bisogna eseguire le indagini per valutare la presenza di un diabete occulto, dislipidemie, iperprolattinemia, malattie della tiroide e la sindrome di Cushing.

Attualmente, l'ecografia duplex dopo l'iniezione intracavernosa di un farmaco vasodilatatore come una miscela di prostaglandina E1, papaverina e fentolamina viene di solito utilizzata per valutare la vascolarizzazione del pene. I valori normali comprendono una velocità di picco del flusso sistolico > 25 cm/secondo, una velocità diastolica telediastolica < 5 cm/secondo e un indice resistivo > 0,8. L'indice resistivo è la differenza tra la velocità di picco sistolico e la velocità telediastolica diviso velocità di picco sistolico.

Raramente, in pazienti selezionati, per i quali l'intervento chirurgico di rivascolarizzazione del pene viene preso in considerazione dopo un trauma pelvico, arteriografia pelvica, può essere eseguita la cavernosografia dinamica con infusione e cavernosometria.

Diversi episodi di erezione durante il sonno si verificano in uomini sani. Questi eventi erettili, misurati dai monitor notturni del tumore del pene, possono aiutare a distinguere tra eziologia organica e psicogenica della disfunzione erettile.

Trattamento della disfunzione erettile

  • Trattamento delle cause sottostanti

  • Farmaci, abitualmente inibitori orali della fosfodiesterasi (vedi tabella Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 per la disfunzione erettile)

  • Un dispositivo vacuum di erezione o iniezione di prostaglandina E1 intracavernosa o intrauretrale autosomministrata (trattamento di seconda linea)

  • Se altri trattamenti falliscono, impianto chirurgico di protesi peniena

  • Terapia sessuale secondo indicazioni

Le patologie organiche sottostanti (p. es., diabete, adenoma ipofisario prolattino-secernente, ipogonadismo, malattia di La Peyronie) richiedono un trattamento appropriato. I farmaci la cui somministrazione ha una relazione temporale con la comparsa di disfunzione erettile debbono essere sospesi o sostituiti. La depressione può richiedere un trattamento specifico. Per tutti i pazienti sono importanti la rassicurazione e la corretta informazione (anche nei confronti della partner, quando possibile). I medici devono utilizzare questo incontro per discutere le modifiche del comportamento (p. es., i cambiamenti nella dieta e la perdita di peso).

Per ulteriori terapie, un inibitore orale della fosfodiesterasi (PDE) è generalmente provato per prima perché è facile da usare e ha un buon profilo di sicurezza. Se la terapia con un inibitore della PDE è inefficace e/o scarsamente tollerata a causa di effetti collaterali, possono essere utilizzati altri trattamenti (tra cui dispositivi di erezione a vuoto, prostaglandine intrauretrali e iniezioni intracavernose).

Per i casi di disfunzione erettile lieve, la terapia a onde d'urto a bassa intensità è una tecnica emergente. Teoricamente, funziona limitando la fibrosi e stimolando l'angiogenesi nei corpi cavernosi.

Per gli uomini con disfunzione erettile psicogena, la terapia sessuale deve essere il cardine del trattamento.

Farmaci per disfunzione erettile

Il trattamento di prima linea della disfunzione erettile è generalmente un inibitore orale della fosfodiesterasi (PDE). Altri farmaci utilizzati comprendono la prostaglandina E1 intrauretrale o le iniezioni intracavernose di una combinazione di papaverina e fentolamina o una combinazione di prostaglandina E1, papaverina e fentolamina. In ogni caso, dato che la maggior parte dei pazienti preferisce la terapia farmacologica, i farmaci orali vengono usati in assenza di controindicazioni o intolleranza.

Gli inibitori delle fosfodiesterasi inibiscono selettivamente la guanosina monofosfato ciclico con attività specifica per la fosfodiesterasi di tipo 5, l'isomero della fosfodiesterasi predominante nel pene. Tra questi farmaci annoveriamo il sildenafil, il vardenafil, l'avanafil e il tadalafil (vedi tabella Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 per la disfunzione erettile). Prevenendo l'idrolisi del guanosin monofosfato ciclico, i farmaci promuovono il rilassamento della muscolatura liscia guanosin monofosfato ciclico dipendente, essenziale per un'erezione normale. Sebbene il vardenafil e il tadalafil siano più selettivi per le strutture vascolari del pene rispetto al sildenafil, la risposta clinica e gli effetti avversi di questi farmaci sono simili. In studi clinici comparativi, questi farmaci mostrano un'efficacia paragonabile (dal 60 al 75%) (1).

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Tutti gli inibitori della 5-fosfodiesterasi causano una vasodilatazione coronarica diretta e potenziano gli effetti ipotensivi dei nitrati, compresi quelli utilizzati per il trattamento delle coronaropatie. L'uso concomitante di nitrati e di inibitori della 5-fosfodiesterasi (PDE5) può essere pericoloso e deve essere evitato. I pazienti che usano solo occasionalmente nitrati (p. es., per rari attacchi di angina) devono discutere i rischi, la selezione e la corretta tempistica di un eventuale uso di un inibitore della 5-fosfodiesterasi con un cardiologo.

Effetti avversi degli inibitori della 5-fosfodiesterasi comprendono flushing, anomalie visive, ipoacusia, dispepsia e cefalea. Il sildenafil e il vardenafil possono causare un'anomala percezione dei colori (foschia blu). L'uso di tadalafil può determinare comparsa di mialgie. Raramente, la neuropatia ottica ischemica non arteritica è stata associata all'uso di un inibitore della 5-fosfodiesterasi, ma non è stata stabilita una relazione causale. Tutti gli inibitori della 5-fosfodiesterasi devono essere somministrati con cautela e a bassi dosaggi iniziali nei pazienti che assumono alfa-litici (p. es., prazosina, terazosina, doxazosina e tamsulosina) a causa del rischio di ipotensione. I pazienti che assumono un alfa-bloccante devono attendere almeno 4 h prima di usare un inibitore di 5-fosfodiesterasi. Raramente, gli inibitori di 5-fosfodiesterasi causano priapismo.

L'alprostadil (prostaglandina E1) viene autosomministrato per via intrauretrale o mediante iniezione intracavernosa e può indurre erezioni di durata media di 30-60 minuti. L'alprostadil intracavernoso può essere associato a papaverina e fentolamina per una maggiore efficacia quando necessario. Il dosaggio eccessivo può causare priapismo in 1% dei pazienti e dolore genitale o pelvico in circa il 10%. L'insegnamento ambulatoriale e il monitoraggio da parte del medico facilitano un uso ottimale e sicuro, compresa la riduzione al minimo del rischio di priapismo, un'emergenza urologica che richiede un intervento tempestivo per ridurre il rischio di fibrosi corporea irreversibile e di disfunzione erettile completa. La terapia intrauretrale è meno efficace nel produrre un'erezione soddisfacente rispetto alle iniezioni intracavernose. Una terapia combinata tra inibitore della 5-fosfodiesterasi e alprostadil intrauretrale può essere utile per alcuni pazienti che non rispondono alla sola terapia orale con gli inibitori della 5-fosfodiesterasi.

Dispositivi e procedure meccaniche

Gli uomini che possono sviluppare, ma non mantenere l'erezione (p. es., a causa di disfunzione veno-occlusiva) possono utilizzare un anello di costrizione per aiutare a mantenere l'erezione; un anello elastico è disposto intorno alla base del pene eretto, impedendo la perdita precoce di erezione. Gli uomini che non riescono a raggiungere l'erezione possono prima usare un dispositivo vacuum per erezione che attira sangue nel pene tramite aspirazione, dopo di che posizionare un anello elastico alla base del pene per mantenere l'erezione. Ecchimosi del pene, sensazione di freddo al glande e la mancanza di spontaneità sono alcuni degli inconvenienti di questo trattamento. Questi dispositivi possono anche essere associati a una terapia con inibitori di PDE5, se necessario.

La terapia con onde d'urto extracorporee a bassa intensità, che teoricamente limita la fibrosi nei corpi cavernosi, è in fase di studio come trattamento per la disfunzione erettile (2).

Chirurgia per la disfunzione erettile

Sono disponibili molti trattamenti non chirurgici per la disfunzione erettile; tuttavia, questi possono essere inefficaci o poco pratici per gli uomini con disfunzione erettile da moderata a grave. Per questi uomini, la chirurgia della protesi peniena può essere un'opzione efficace, raggiungendo il più alto tasso di soddisfazione del paziente e del partner di tutti i trattamenti della disfunzione erettile (3). Le protesi comprendono bacchette semirigide in silicone o dispositivi gonfiabili multicomponenti riempiti con soluzione fisiologica. L'impianto di entrambi i modelli comporta gli stessi rischi (p. es., quelli associati all'anestesia generale, la possibilità di infezione post-chirurgica, e l'erosione o malfunzionamento della protesi). Nelle mani di chirurghi esperti, il tasso di infezione a lungo termine nei casi di protesi peniena primaria è ben al di sotto del 5%, anche con il coinvolgimento di tirocinanti negli interventi chirurgici (4).

I vantaggi dell'impianto chirurgico di protesi sono evidenti: le erezioni vengono prodotte immediatamente e spontaneamente, le erezioni durano fino a che il paziente non sgonfia il suo dispositivo e l'attività sessuale può verificarsi con la frequenza richiesta dalla coppia. Tuttavia, gli svantaggi principali della chirurgia della protesi peniena (la necessità di un intervento chirurgico invasivo, la sua natura irreversibile, il potenziale di fallimento meccanico che necessita di un intervento chirurgico di sostituzione, potenziali complicanze postoperatorie come l'infezione e l'erosione del dispositivo) devono essere attentamente considerati prima che tale chirurgia venga intrapresa.

Riferimenti relativi al trattamento

  1. 1. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al: Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 151(9):650-661, 2009. doi: 10.7326/0003-4819-151-9-200911030-00150

  2. 2. Chung E, Cartmill R: Evaluation of long-term clinical outcomes and patient satisfaction rate following low intensity shock wave therapy in men with erectile dysfunction: A minimum 5-year follow-up on a prospective open-label single-arm clinical study. Sex Med 9(4):100384, 2021. doi: 10.1016/j.esxm.2021.100384.

  3. 3. Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M, et al: Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med 7(1 Pt 1):304-309, 2010. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01499.x

  4. 4. McAbee KE, Pearlman AM, Terlecki RP: Infection following penile prosthesis placement at an academic training center remains low despite involvement of surgeons-in-training. Investig Clin Urol 59(5):342-347, 2018. doi: 10.4111/icu.2018.59.5.342

Punti chiave

  • Disturbi vascolari, neurologici, psicologici, e ormonali e talvolta l'uso di droghe possono compromettere il raggiungimento di erezioni soddisfacenti.

  • Valutare tutti gli uomini con disfunzione erettile per disturbi ormonali, neurologici, e vascolari e per depressione.

  • Misurare i livelli di testosterone e considerare altri test in base ai reperti clinici.

  • Trattare i disturbi di fondo e utilizzare un inibitore della 5-fosfodiesterasi orale, se necessario.

  • Se gli inibitori della 5-fosfodiesterasi orale non sono efficaci o tollerati, altre opzioni di trattamento della disfunzione erettile comprendono dispositivi di erezione a vuoto, supposte intrauretrali, iniezioni intracavernose e chirurgia con protesi peniena.

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