Sindrome neurolettica maligna

Molti farmaci antipsicotici e antiemetici possono esserne responsabili (vedi tabella Farmaci che possono causare sindrome neurolettica maligna). Il fattore comune a tutti i farmaci causali è una riduzione della trasmissione dopaminergica; tuttavia, la reazione non è allergica ma piuttosto idiosincrasica. Eziologia e meccanismo non sono noti. I fattori di rischio sembrano comprendere alte dosi di farmaco, rapidi incrementi nel dosaggio, la somministrazione parenterale, e il passaggio da un farmaco potenzialmente causale a un altro.

La sindrome neurolettica maligna può verificarsi anche in pazienti che sospendono la levodopa o agonisti della dopamina.

I sintomi della sindrome neurolettica maligna insorgono il più delle volte durante le prime 2 settimane di trattamento con farmaci neurolettici, ma possono verificarsi più precocemente o dopo molti anni.

I 4 sintomi caratteristici solitamente si sviluppano nell'arco di alcuni giorni, e spesso nel seguente ordine:

• Alterazione dello stato mentale: in genere il primo sintomo è una modifica dello stato mentale, spesso un delirium agitato, e può evolvere in letargia o areattività (che riflette un'encefalopatia).

• Anomalie motorie: i pazienti possono avere rigidità muscolare generalizzata grave (a volte con tremore, con conseguente rigidità a ruota dentata delle articolazioni) o, meno spesso, distonie, corea, o altre anomalie. Le risposte all'evocazione dei riflessi tendono a diminuire.

• Ipertermia: la temperatura è solitamente > 38° C e spesso > 40° C.

• Iperattività autonomica: l'attività del Sistema Nervoso Autonomo risulta aumentata, causando tendenzialmente tachicardia, aritmie, tachipnea, e ipertensione labile.

• Valutazione clinica

• Esclusione di altri disturbi e complicanze

La sindrome neurolettica maligna deve essere sospettata sulla base dei reperti clinici. Le manifestazioni precoci della malattia possono non essere comprese in quanto le modificazioni dello stato mentale nei pazienti con psicosi possono essere trascurate o rifiutate.

Altri disturbi possono causare simili reperti. Per esempio:

• La sindrome serotoninergica tende a causare rigidità, ipertermia e iperattività autonomica, ma generalmente è causata da inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o altri farmaci serotonergici, e i pazienti in genere manifestano iperreflessia e qualche volta mioclono. Inoltre, l'aumento della temperatura corporea e la rigidità muscolare sono solitamente meno gravi rispetto alla sindrome neurolettica maligna, l'insorgenza può essere rapida (p. es., in < 24 h) e la sindrome serotoninergica può essere preceduta da nausea e diarrea.

• L'ipertermia maligna e l'assorbimento di baclofene intratecale possono causare reperti simili a quelli della sindrome neurolettica maligna, ma se ne distinguono facilmente mediante l'anamnesi.

• Lo stato epilettico non convulsivo può causare alterazione dello stato mentale, rigidità e ipertermia. Un'elettroencefalografia deve essere eseguita per escludere lo stato epilettico.

• Infezioni sistemiche, tra cui sepsi, polmonite e infezioni del sistema nervoso centrale, possono alterare lo stato mentale e causare ipertermia, tachicardia e tachipnea, ma non è prevista l'insorgenza di anomalie motorie generalizzate. Inoltre, nella sindrome neurolettica maligna, a differenza della maggior parte delle infezioni, l'alterazione dello stato mentale e le anomalie motorie tendono a precedere l'ipertermia.

Non ci sono test di conferma, ma i pazienti devono essere sottoposti a esami di laboratorio per la ricerca delle complicanze, tra cui elettroliti sierici, azotemia, creatinina, glucosio, calcio, magnesio e creatinchinasi (CK), dosaggio della mioglobina nelle urine e, in genere, neuroimaging e analisi del liquido cerebrospinale.

• Raffreddamento rapido, controllo dell'agitazione psicomotoria, e altre misure aggressive di supporto

Nei pazienti con sindrome neurolettica maligna, il farmaco causale deve essere sospeso e le complicanze vanno trattate mediante terapia di supporto, generalmente in un'unità di terapia intensiva (1). L'ipertermia grave va trattata in modo aggressivo, soprattutto con mezzi fisici di raffreddamento (vedi Colpo di calore: trattamento). Alcuni pazienti possono richiedere intubazione tracheale (vedi Stabilimento e controllo delle vie aeree) e coma farmacologico. La somministrazione di benzodiazepine EV in dosi elevate può essere utile per controllare l'agitazione. Può essere somministrata una terapia farmacologica aggiuntiva, sebbene non ne sia stata dimostrata l'efficacia negli studi clinici. Per trattare l'ipertermia può essere somministrato il dantrolene al dosaggio di 0,25-2 mg/kg EV ogni 6 h per 12 h fino a una dose massima di 10 mg/kg/24 h. Si possono somministrare bromocriptina 2,5 mg ogni 6-8 h o, in alternativa, amantadina da 100 a 200 mg ogni 12 h per via orale o attraverso un sondino nasogastrico al fine di ristabilire un certo grado di attività dopaminergica. Questa condizione potrebbe non rispondere alla terapia, sebbene rapida e aggressiva, e la mortalità nei casi trattati è circa 10-20%.