Il colpo di calore è una forma di ipertermia accompagnata da una risposta infiammatoria sistemica, che provoca una disfunzione multi-organo che può portare al decesso. I sintomi comprendono la temperatura > 40° C e l'alterazione dello stato mentale; la sudorazione può essere assente o presente. La diagnosi è clinica. Il trattamento include rapido raffreddamento esterno, rianimazione con liquidi EV e terapia di supporto come richiesto nell'insufficienza d'organo.
Il colpo di calore si verifica quando i meccanismi compensatori per la dissipazione del calore falliscono e la temperatura centrale aumenta considerevolmente. Secondariamente si attivano le citochine proinfiammatorie e può insorgere insufficienza multi-organo. L'insufficienza d'organo può manifestarsi a livello del sistema nervoso centrale, muscolare (rabdomiolisi), epatico, renale, polmonare (sindrome da distress respiratorio acuto) e cardiaco. Possono verificarsi iperkaliemia e ipoglicemia. Si attiva la cascata della coagulazione, inducendo talvolta una coagulazione intravascolare disseminata.
Il colpo di calore a volte è diviso in 2 varianti, anche se l'utilità di questa classificazione è controversa (vedi tabella Alcune differenze tra colpo di calore classico e colpo di calore correlato all'esercizio fisico):
Classico
Correlato all'esercizio fisico
Il colpo di calore nella variante classica si manifesta entro 2-3 giorni dall'esposizione all'agente fisico. Si verifica durante le ondate di calore estive, tipicamente nei soggetti anziani, sedentari, che non hanno impianti di aria condizionata e spesso hanno un limitato introito di liquidi. Può verificarsi rapidamente in bambini lasciati in un'automobile calda, in particolare con finestrini chiusi.
Il colpo di calore da esercizio fisico insorge più rapidamente e colpisce le persone sane attive (p. es., atleti, militari di leva, operai). È una causa frequente di morte nei giovani atleti. L'intenso sforzo in ambiente caldo causa un improvviso e massivo carico di calore che l'organismo non è in grado di modulare. La rabdomiolisi è un segno comunemente presente; il danno renale acuto e la coagulopatia sono alquanto più probabili e gravi. L'esaurimento da calore può passare al colpo di calore quando la malattia da calore progredisce e diviene caratterizzata da compromissione dello stato mentale e della funzione neurologica.
Alcune differenze tra colpo di calore classico e colpo di calore correlato all'esercizio fisico
Caratteristica | Colpo di calore classico | Colpo di calore correlato all'esercizio fisico |
|---|---|---|
Esordio | 2-3 giorni | Ore |
Pazienti generalmente affetti | Anziani, soggetti sedentari | Soggetti sani attivi (p. es., atleti, reclute militari, operai) |
Fattori di rischio | Assenza di condizionamento d'aria durante le ondate di calore estive | Sforzo fisico intenso, in particolare effettuato senza acclimatazione |
Cute | Di solito calda e secca, ma a volte umida di sudore | Spesso sudata |
Il colpo di calore può verificarsi dopo l'uso di farmaci/sostanze stimolanti (p. es., cocaina, fenciclidina [PCP], amfetamine), inibitori della monoamino ossidasi o farmaci anticolinergici (p. es., antistaminici, antimuscarinici) che causano uno stato ipermetabolico o compromettono la capacità di sudorazione. Solitamente, è necessaria un'overdose di queste sostanze, ma lo sforzo fisico e le condizioni ambientali possono essere fattori favorenti aggiuntivi.
(Vedi anche Panoramica sulle patologie da calore.)
Sintomatologia del colpo di calore
La disfunzione del sistema nervoso centrale, che varia dallo stato confusionale o comportamento bizzarro fino al delirium, all'epilessia e al coma, è il segno distintivo del colpo di calore. L'atassia può essere una manifestazione precoce. Sono reperti frequenti la tachicardia, anche quando il paziente è supino, e la tachipnea. La sudorazione può essere presente o assente. La temperatura è > 40° C.
Diagnosi del colpo di calore
Valutazione clinica, includendo la misurazione della temperatura corporea centrale
Test di laboratorio per valutare la disfunzione d'organo
La diagnosi è in genere evidente per l'anamnesi di sforzo fisico e calore ambientale. La diagnosi differenziale tra esaurimento da calore e colpo di calore è basata sui seguenti elementi:
Presenza di alterazioni del sistema nervoso centrale
Temperatura > 40° C
Quando la diagnosi di colpo di calore non è evidente, vanno presi in considerazione altri disturbi che possono causare alterato funzionamento del sistema nervoso centrale e ipertermia. Queste patologie comprendono le seguenti:
Infezioni acute (p. es., sepsi, malaria, meningite, sindrome da shock tossico)
Farmaci
Stato di male epilettico (interictale)
Ictus
Crisi tireotossica
Gli esami di laboratorio comprendono emocromo con formula, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, elettroliti, azotemia, creatinina, calcio, creatinchinasi (CK) e profilo epatico per valutare la funzione d'organo. Deve essere posizionato un catetere vescicale per la ricerca di sangue occulto nelle urine e per il monitoraggio della diuresi con test su dipstick. Il dosaggio della mioglobina non è necessario. Se un campione di urine non contiene globuli rossi, ma presenta una reazione positiva per sangue e se la creatinfosfochinasi sierica è elevata, è verosimile la presenza di mioglobinuria. Può essere utile anche uno screening per farmaci/droghe urinari. È opportuno il monitoraggio continuo della temperatura centrale, solitamente mediante sonda rettale, esofagea o vescicale.
Trattamento del colpo di calore
Raffreddamento corporeo aggressivo
Energica terapia di supporto
Il colpo di calore classico e quello da sforzo sono trattati allo stesso modo. Tuttavia, l'importanza di un rapido riconoscimento e di un efficace, aggressivo raffreddamento non può essere eccessivamente enfatizzata.
Tecniche di raffreddamento
Le principali tecniche di raffreddamento sono
Immersione in acqua fredda
Raffreddamento per evaporazione
L'immersione in acqua fredda si traduce in tassi di morbilità e di mortalità più bassi ed è quando disponibile il trattamento di scelta. Grandi vasche di raffreddamento sono spesso utilizzate in attività all'aria aperta come le pratiche di calcio e le corse di resistenza. Nelle zone più remote, i pazienti possono essere immersi in un laghetto fresco o in un ruscello. L'immersione può essere utilizzata in un dipartimento di emergenza se l'apparecchiatura adatta è disponibile e il paziente è sufficientemente stabilizzato (p. es., senza necessità di intubazione endotracheale, assenza di convulsioni). Il tasso di perdita di calore durante il raffreddamento può essere diminuito dalla vasocostrizione e dai brividi; i brividi possono essere ridotti con la somministrazione di una benzodiazepina (p. es., diazepam 5 mg o lorazepam dai 2 ai 4 mg EV, con ulteriori dosi se necessario).
Anche il raffreddamento per evaporazione può essere molto efficace, e funziona meglio se il paziente presenta un'adeguata circolazione periferica (che richiede un'adeguata gittata cardiaca). Il raffreddamento per evaporazione può essere ottenuto rapidamente spruzzando acqua tiepida sul paziente e utilizzando un grande ventilatore industriale (spesso utilizzato dal dipartimento della manutenzione). L'acqua calda o tiepida massimizza il gradiente di pressione del vapore pelle-aria e minimizza la vasocostrizione e i brividi. Con questa tecnica, la maggior parte dei pazienti affetti da un colpo di calore può essere raffreddata in < 60 min. Inoltre, impacchi freddi con ghiaccio o prodotti chimici possono essere applicati sul collo, sulle ascelle e inguine o su superfici di pelle non ricoperte da peluria (ossia, palmi delle mani, piante dei piedi, guance) che contengono vasi sottocutanei densamente stipati per aumentare il raffreddamento, ma non sono adeguati come il solo metodo di raffreddamento.
Le misure di raffreddamento devono essere interrotte una volta che la temperatura raggiunge circa 39° C per evitare un raffreddamento eccessivo e causare ipotermia iatrogena.
Altre misure
La necessaria rianimazione deve procedere mentre si effettua il raffreddamento. Può essere necessario il blocco neuromuscolare con intubazione endotracheale e ventilazione meccanica per controllare i brividi e prevenire l'inalazione nei pazienti obnubilati. Viene somministrato ossigeno supplementare poiché il colpo di calore aumenta i fabbisogni metabolici. L'idratazione EV con soluzione fisiologica allo 0,9% deve essere iniziata con 1-2 L di soluzione fisiologica allo 0,9% raffreddata per contribuire a ridurre la temperatura interna. Il deficit di liquidi corporei va da un minimo (p. es., da 1 a 2 L) a grave disidratazione. I liquidi EV devono essere somministrati come bolo, valutando le risposte e la necessità di ulteriori boli attraverso il monitoraggio della pressione arteriosa, della produzione di urina e della pressione venosa centrale.
I pazienti devono essere ricoverati in un'unità di terapia intensiva e monitorati per la disfunzione multiorgano, la coagulazione intravascolare disseminata, e la rabdomiolisi. Può essere necessaria l'emodialisi. Gli antipiretici non risultano efficaci e possono contribuire al danno renale ed epatico.
Prognosi del colpo di calore
La mortalità e la morbilità sono significative nei pazienti con colpo di calore ma variano marcatamente con l'età, le comorbilità, la temperatura massima raggiunta e, in modo più rilevante, con la durata dell'ipertermia e la tempestività con la quale si procede al raffreddamento.
Punti chiave
Il colpo di calore differisce dall'esaurimento da calore per la presenza di disfunzione del sistema nervoso centrale e per una temperatura > 40° C.
Se la diagnosi del colpo di calore non è evidente nei pazienti febbrili, con alterazione dello stato di coscienza, deve essere presa in considerazione una vasta gamma di altre malattie, come infezioni, intossicazioni, crisi tireotossica, ictus, convulsioni (interictali), sindrome neurolettica maligna, e sindrome serotoninergica.
Il rapido riconoscimento del colpo di calore e un raffreddamento efficace e aggressivo sono estremamente importanti.
Utilizzare l'immersione in acqua fresca o il raffreddamento per evaporazione per raffreddare rapidamente il paziente.
I pazienti richiederanno un monitoraggio intensivo con terapia di supporto aggressiva.
