La criptosporidiosi è l'infezione da protozoo Cryptosporidium. Viene acquisita per trasmissione oro-fecale. Il sintomo principale è la diarrea acquosa, spesso con altri segni di disfunzione gastrointestinale. La malattia è tipicamente auto-limitante nei pazienti immunocompetenti, ma può essere persistente e grave nei pazienti infettati dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV), in particolare quelli con malattia allo stadio terminale. La diagnosi si basa sull'identificazione del microrganismo o degli antigeni nelle feci. Il trattamento dei soggetti immunocompetenti, quando necessario, si basa sulla nitazoxanide orale. Per i pazienti infettati dall'HIV, vengono utilizzate la terapia antiretrovirale altamente attiva e la terapia di supporto; il nitazoxanide orale può migliorare i sintomi, ma non necessariamente guarire l'infezione, specialmente in caso di HIV in stadio terminale.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni da protozoi intestinali e microsporidi.)
Fisiopatologia della criptosporidiosi
I criptosporidi sono protozoi intracellulari obbligati che si replicano nelle cellule epiteliali dell'intestino tenue dei vertebrati.
Dopo che le oocisti di Cryptosporidium sono state ingerite, vengono liberate nel tratto gastro-intestinale e rilasciano sporozoiti, che parassitizzano le cellule epiteliali gastro-intestinali. In queste cellule, gli sporozoiti si trasformano in trofozoiti, si replicano e producono oocisti.
Vengono prodotti due tipi di oocisti:
Oocisti a pareti spesse, che sono comunemente escrete dall'ospite
Oocisti a parete sottile, che sono principalmente coinvolte nell'autoinfezione
Le oocisti infettive a parete spessa vengono versate nel lume ed eliminate nelle feci dall'ospite infetto; sono immediatamente infettive e possono essere trasmesse direttamente da persona a persona per via oro-fecale. Pochissime oocisti (p. es., < 100) sono necessarie per causare la malattia, aumentando così il rischio di trasmissione da persona a persona (1)
Quando le oocisti infettive vengono ingerite dagli umani o da un altro ospite vertebrato, il ciclo vitale ricomincia.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
Le oocisti sono resistenti agli ambienti ostili, compresi quelli contenenti cloro ai livelli raccomandati di solito utilizzati nei sistemi di trattamento delle acque pubbliche e delle piscine nonostante l'aderenza ai livelli di cloro residuo raccomandati.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. DuPont HL, Chappell CL, Sterling CR, et al: The infectivity of Cryptosporidium parvum in healthy volunteers. N Engl J Med. 1995;332(13):855-859. doi:10.1056/NEJM199503303321304
Epidemiologia della criptosporidiosi
Le specie di Cryptosporidium infettano una vasta gamma di animali. Cryptosporidium parvum e C. hominis (precedentemente C. parvum genotype 1) sono responsabili della maggior parte dei casi umani di criptosporidiosi. Infezioni da C. felis, C. meleagridis, C. canis e C. muris sono state segnalate. L'ingestione anche di un numero relativamente piccolo di ooocisti può provocare la malattia. Le infezioni sono dovute a ciò che segue:
Ingestione di cibo o acqua contaminate da feci (spesso acqua di piscine pubbliche e residenziali, vasche idromassaggio, parchi acquatici, laghi o corsi d'acqua)
Contatto diretto da persona a persona
Diffusione zoonotica
La criptosporidiosi è endemica in tutto il mondo ed è una causa frequente di diarrea moderatamente grave nell'Africa sub-sahariana e nell'Asia meridionale (1).
Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stima che circa 823 000 casi di criptosporidiosi si verificano negli Stati Uniti ogni anno, di cui circa il 10% è attribuito a viaggi internazionali (vedi CDC: Yellow Book 2024: Cryptosporidiosis). Negli Stati Uniti dal 2009 al 2017, sono stati segnalati 444 focolai di criptosporidiosi, con un totale di 7465 casi in 40 Stati e Porto Rico. Il numero di epidemie segnalate è aumentato in media del 13% all'anno, potenzialmente a causa di un maggiore utilizzo della diagnostica molecolare. Le cause principali comprendono la deglutizione di acqua contaminata nelle piscine o nei campi da gioco, il contatto con bovini infetti e il contatto con persone infette in strutture di assistenza all'infanzia (2). A Milwaukee, Wisconsin, > 400 000 persone sono state colpite durante un'epidemia nel 1993, quando l'approvvigionamento idrico della città è stato contaminato da scarichi durante le piogge primaverili quando il sistema di filtraggio non aveva funzionato correttamente (3).
I bambini, i viaggiatori, i pazienti immunocompromessi e il personale sanitario che assiste i soggetti affetti da criptosporidiosi sono esposti a un rischio più alto. Epidemie si sono verificate negli asili per bambini e asili nido. L'esiguo numero di oocisti necessarie per causare l'infezione, l'escrezione prolungata di oocisti, la resistenza delle oocisti alla clorazione, e le loro piccole dimensioni sono fonte di preoccupazione per quanto riguarda le piscine frequentate da infanti che utilizzano il pannolino.
La diarrea cronica grave da criptosporidi è un problema nei pazienti con HIV, specialmente in quelli che non hanno ricevuto la terapia antiretrovirale.
Riferimenti epidemiologici
1. Sow SO, Muhsen K, Nasrin D, et al: The Burden of Cryptosporidium Diarrheal Disease among Children < 24 Months of Age in Moderate/High Mortality Regions of Sub-Saharan Africa and South Asia, Utilizing Data from the Global Enteric Multicenter Study (GEMS). PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(5):e0004729. Pubblicato il 24/05/2016. doi:10.1371/journal.pntd.0004729
2. Gharpure R, Perez A, Miller AD, et al: Cryptosporidiosis Outbreaks—United States, 2009-2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68:568-72, 2019.
3. Mac Kenzie WR, Hoxie NJ, Proctor ME, et al: A massive outbreak in Milwaukee of cryptosporidium infection transmitted through the public water supply [published correction appears in N Engl J Med 1994 Oct 13;331(15):1035]. N Engl J Med. 1994;331(3):161-167. doi:10.1056/NEJM199407213310304
Sintomatologia della criptosporidiosi
Il periodo di incubazione per la criptosporidiosi è di circa 1 settimana e la malattia clinica si verifica in fino al 80% delle persone infette. L'esordio è in genere brusco, con diarrea acquosa, crampi addominali e, meno comunemente, nausea, anoressia, febbre e malessere. I sintomi generalmente persistono per 2-3 settimane, raramente ≥ 1 mese, per poi attenuarsi. L'eliminazione fecale delle oocisti può continuare per diverse settimane dalla fine dei sintomi clinici. L'eliminazione asintomatica delle oocisti è frequente tra i bambini dei Paesi con scarse condizioni igienico-sanitarie. La criptosporidiosi è anche associata alla malnutrizione nei bambini che vivono in queste aree.
Nell'ospite immunocompromesso, l'esordio può essere più graduale, ma la diarrea può essere più grave. Se non si corregge il sottostante difetto immunitario, l'infezione può persistere, causando una diarrea intrattabile per tutta la vita. Perdite di liquidi > 5-10 L/die sono state riportate in alcuni pazienti infettati dall'HIV (in particolare quelli con conta dei CD4 < 100 cellule/microL). L'intestino è la sede più frequente di infezione nei pazienti immunocompromessi; tuttavia, altri organi (p. es., vie biliari, pancreas, vie respiratorie) possono essere coinvolti.
Diagnosi della criptosporidiosi
Test immunoenzimatico per la ricerca dell'antigene fecale o sonde molecolari per il DNA del parassita
Esame microscopico delle feci (richieste tecniche speciali)
L'identificazione delle oocisti acidoresistenti nelle feci conferma la diagnosi di criptosporidiosi, ma i metodi convenzionali di valutazione delle feci (ossia, l'esame di routine "feci per uova e parassiti") non sono attendibili. L'escrezione di oocisti è intermittente, e possono essere necessari più campioni di feci. Le tecniche di concentrazione aumentano il rendimento. Le oocisti di Cryptosporidium possono essere identificate mediante microscopia a contrasto di fase o mediante colorazione modificata di Ziehl-Neelsen o con la tecnica di Kinyoun. La microscopia a immunofluorescenza con anticorpi monoclonali marcati con fluoresceina garantisce maggiore sensibilità e specificità.
I test immunoenzimatici fecali per il Cryptosporidium sono più sensibili della ricerca microscopica delle oocisti.
Test sensibili e specifici basati sul DNA per identificare e classificare C. parvum e C. hominis sono disponibili.
La biopsia intestinale può mostrare il Cryptosporidium all'interno delle cellule epiteliali.
Sono disponibili test sierologici; tuttavia, essi sono principalmente utilizzati come strumento epidemiologico, perché la persistenza degli anticorpi limita il loro uso nella diagnosi dell'infezione acuta.
Trattamento della criptosporidiosi
Nitazoxanide orale nei pazienti non infettati dall'HIV e con infezione persistente
Terapia antiretrovirale nei pazienti con HIV; la nitazoxanide può migliorare i sintomi, ma non necessariamente guarisce l'infezione
Nei soggetti immunocompetenti, la criptosporidiosi è autolimitante. Per le infezioni gravi o persistenti, viene utilizzata la nitazoxanide orale.
Nessun farmaco ha dimostrato efficacia nei pazienti immunodepressi. Per i pazienti infettati dall'HIV, la ricostituzione immunitaria con terapia antiretrovirale è la chiave. La nitazoxanide per 14 giorni o più si è rivelato efficace nel ridurre i sintomi nei soggetti adulti con una conta dei CD4 > 50/mcL. La paromomicina, o una combinazione di paromomicina e nitazoxanide, può essere tentata per ridurre la diarrea e il malassorbimento recalcitrante dei farmaci antimicrobici, che possono verificarsi con la criptosporidiosi cronica (1).
Misure di supporto, quali la reidratazione orale o parenterale, e l'iperalimentazione possono essere necessarie nei pazienti immunocompromessi con malattia grave.
Riferimento relativo al trattamento
1. Pantenburg B, Cabada MM, White AC Jr: Treatment of cryptosporidiosis. Expert Rev Anti Infect Ther 7(4):385-91, 2009. doi: 10.1586/eri.09.24
Prevenzione della criptosporidiosi
La prevenzione della criptosporidiosi necessita di
Trattamento efficace delle acque pubbliche
Preparazione igienica degli alimenti
Precauzioni speciali durante i viaggi internazionali
Igiene oro-fecale appropriata
Lavaggio accurato delle mani dopo il contatto con feci umane e animali
Non ingoiare l'acqua quando si nuota in laghi, fiumi, corsi d'acqua, mare, piscine e vasche idromassaggio
Pratiche di sesso più sicuro
Prestare particolare attenzione quando si viaggia in aree con scarse condizioni igieniche
Raccomandazioni specifiche per la comunità e per le persone con immunità compromessa da HIV o altre cause sono disponibili presso il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (vedi CDC: General Public e Immunocompromised Persons).
Le feci dei pazienti con criptosporidiosi sono altamente infettive; si devono osservare strette precauzioni per evitarne la diffusione. Per la manipolazione dei campioni clinici sono state sviluppate speciali linee guida di biosicurezza. La bollitura dell'acqua potenzialmente contaminata per 1 minuto (3 minuti ad altitudini > 2000 m) è il metodo di decontaminazione più affidabile; solo filtri con pori di grandezza ≤ 1 micrometro (di cui è garantita una dimensione "1 micron" o certificati secondo lo standard NSF/ANSI Standard No. 53 o No. 58) rimuovono gli oocisti di Cryptosporidium.
I viaggiatori possono ridurre il rischio di criptosporidiosi aderendo scrupolosamente alle precauzioni alimentari e idriche e utilizzando adeguate tecniche di lavaggio delle mani. I disinfettanti per le mani a base di alcol non sono efficaci contro questo parassita. (See also CDC: Yellow Book: Cryptosporidiosis and Food & Water Precautions.)
Punti chiave
La criptosporidiosi si diffonde facilmente in quanto l'escrezione fecale di oocisti persiste per settimane dopo che i sintomi si risolvono, inoltre un numero molto piccolo di oocisti è in grado di dare l'infezione; quest'ultime, resistenti alla clorazione, sono difficili da rimuovere con la comune filtrazione dell'acqua.
La diarrea acquosa, accompagnata da crampi è di solito autolimitante, ma nei pazienti con HIV in stadio terminale, la diarrea può essere grave ed accompagnarli per tutta la vita.
Diagnosticare usando i test immunoenzimatici per l'antigene di Cryptosporidium fecale e l'esame microscopico delle feci; quest'ultimo è meno sensibile e richiede tecniche specialistiche (p. es., microscopia a contrasto di fase, colorazione acidoresistente).
I pazienti immunocompetenti non affetti da HIV vanno trattati con nitazoxanide se i sintomi persistono.
Trattare i pazienti con HIV con un'appropriata terapia antiretrovirale; i sintomi possono ridursi al miglioramento del sistema immunitario dopo un'adeguata terapia.
La nitazoxanide può migliorare i sintomi, ma non guarisce l'infezione nelle persone affette da HIV in stadio terminale.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
US Department of Health and Human Services: Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Cryptosporidium Prevention & Control: Includes recommendations intended to help prevent and control cryptosporidiosis in the general public
CDC: Cryptosporidium Prevention & Control – Immunocompromised Persons
CDC: Yellow Book: Cryptosporidiosis
CDC: Yellow Book: Food & Water Precautions
European Centre for Disease Prevention and Control: Cryptosporidiosis
