Per disidratazione si intende una perdita significativa di liquidi corporei e, in varia misura, di elettroliti. La sintomatologia e i segni obiettivi comprendono sete, letargia, secchezza della mucosa, contrazione della diuresi, e, quando il grado di disidratazione progredisce, tachicardia, ipotensione e shock. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Il trattamento è basato sulla somministrazione orale o EV di liquidi ed elettroliti.
La disidratazione è un sintomo o segno di un'altra condizione patologica, solitamente la diarrea. La disidratazione rimane una causa rilevante di morbilità e mortalità per i neonati e i bambini di tutto il mondo. I lattanti sono particolarmente predisposti agli effetti patologici della disidratazione, per la maggiore richiesta basale di liquidi (dovuta a una maggiore attività metabolica), le maggiori perdite con la traspirazione (dovute a un rapporto più alto tra la superficie corporea e il volume) e per l'incapacità di comunicare il senso di sete o di richiedere liquidi.
Eziologia della disidratazione nei bambini
La disidratazione deriva da
Perdita di liquidi maggiore
Minore assunzione di liquidi
Entrambe
L'origine più frequente dell'aumentata perdita di liquidi è il tratto gastrointestinale, attraverso vomito, diarrea, oppure entrambe (p. es., gastroenterite). Altre cause di disidratazione sono renali (p. es., chetoacidosi diabetica), cutanee (p. es., sudorazione profusa, ustioni), e le perdite nel 3o spazio (p. es., nel lume intestinale in corso di occlusione intestinale o di ileo).
Una ridotta assunzione di liquidi è abituale durante malattie lievi come la faringite o durante gravi malattie di varia natura. La ridotta assunzione di liquidi è particolarmente problematica quando il bambino vomita o quando la febbre, la tachipnea o entrambe aumentano le perdite insensibili. Può anche essere segno di incuria.
Fisiopatologia della disidratazione nei bambini
Tutti i tipi di liquidi persi contengono elettroliti in varie concentrazioni, e quindi la perdita di liquidi è sempre accompagnata da un certo grado di perdita di elettroliti. L'esatta quantità e il tipo di perdita di elettroliti varia a seconda della causa. Per esempio, con la diarrea possono essere perse quantità significative di bicarbonato, predisponendo all'acidosi metabolica; tuttavia, con il vomito si perdono ioni idrogeno, che predispongono all'alcalosi metabolica. I liquidi persi contengono generalmente una minore concentrazione di sodio rispetto al plasma. Pertanto, se non si provvede a reintegrare i liquidi persi, si verifica abitualmente un incremento della concentrazione plasmatica di sodio (ipernatriemia).
L'ipernatriemia provoca il passaggio di acqua dallo spazio interstiziale ed intracellulare verso il compartimento intravascolare, contribuendo, almeno temporaneamente, a mantenere il volume vascolare. Con la somministrazione di liquidi ipotonici (p. es., con acqua pura) la concentrazione plasmatica di sodio si può normalizzare ma può anche diminuire sotto la normale (iponatriemia), specialmente in un bambino con elevati livelli di vasopressina, la cui secrezione è stimolata dall'ipovolemia e da altri stress fisiologici.
L'iponatriemia provoca lo spostamento di liquidi dallo spazio intravascolare verso l'interstizio con conseguente riduzione del volume intravascolare.
Sintomatologia della disidratazione nei bambini
I sintomi e i segni della disidratazione variano in base al grado di deficit (vedi tabella Correlazioni cliniche della disidratazione) e tramite i livelli plasmatici di sodio.
A causa dello spostamento dei liquidi dall'interstizio verso lo spazio intravascolare, i bambini con ipernatriemia hanno un aspetto più malato (p. es., con mucose molto secche ed una pelle pastosa) a parità di perdita d'acqua rispetto ai bambini con iponatriemia. Tuttavia, i bambini con ipernatriemia presentano migliori parametri emodinamici (p. es., minor tachicardia, maggior diuresi) di quanto non facciano i bambini con iponatriemia, in cui il liquido si è spostato fuori dallo spazio intravascolare.
I bambini disidratati con iponatriemia possono apparire solo lievemente disidratati, ma in realtà sono più vicini all'ipotensione e al collasso cardiovascolare rispetto ai bambini ugualmente disidratati con livelli di sodio elevati o normali.
Correlazioni cliniche della disidratazione
Gravità | Deficit di liquidi in mL/kg (percentuale di peso corporeo)* | Segni† | |
|---|---|---|---|
Lattanti | Adolescenti | ||
Lieve | 50 (5%) | 30 (3%) | Generalmente reperti minimi ma possono avere mucose della bocca leggermente asciutte, aumento del senso di sete e diuresi lievemente contratta |
Moderata | 100 (10%) | 50–60 (5–6%) | Mucose della bocca asciutte, tachicardia, oligo-anuria, letargia, occhi infossati e fontanelle depresse, perdita del turgore cutaneo |
Grave | 150 (15%) | 70–90 (7–9%) | Come in caso di disidratazione moderata ed inoltre polso flebile e tachicardico; assenza di lacrimazione; cianosi; tachipnea; ritardato riempimento capillare; ipotensione; cute marezzata; coma |
* Stima standardizzata per bambini tra la prima infanzia e l'adolescenza non sono ancora state stabilite. Per i bambini compresi tra questi intervalli di età, i medici devono valutare i valori tra quelli per i lattanti e quelli per gli adolescenti, in base al giudizio clinico. | |||
† Questi risultati sono validi per i pazienti con livelli di sodio sierico nel range di normalità; le manifestazioni cliniche possono variare in presenza di ipernatriemia e iponatriemia. | |||
Diagnosi della disidratazione nei bambini
Anamnesi ed esame obiettivo
In generale, la disidratazione è classificata come:
Lieve: nessun cambiamento emodinamico (circa dal 3 al 5% del peso corporeo)
Moderata: tachicardia (circa 6-8% del peso corporeo)
Grave: ipotensione con perfusione compromessa (circa ≥ 10% del peso corporeo)
Tuttavia, l'utilizzo di una combinazione di segni e sintomi per valutare la disidratazione è un metodo più accurato rispetto all'uso di solo 1 segno.
Nei bambini che presentano disidratazione acuta un altro metodo di valutazione del grado di severità è la variazione del peso corporeo; qualunque perdita di peso corporeo a breve termine > 1%/die del peso corporeo va ipotizzata come deficit di liquidi. Tuttavia, questo metodo dipende dalla conoscenza precisa del peso recente precedente all'instaurarsi della malattia. Le valutazioni dei genitori di solito sono inadeguate; un errore di 1 kg in un bambino di 10 kg causa un errore del 10% nel calcolo della percentuale di disidratazione che rappresenta la differenza tra disidratazione lieve e grave.
Gli esami di laboratorio vengono di solito riservati ai bambini moderatamente o gravemente ammalati, nei quali i disturbi elettrolitici (p. es., ipernatriemia, ipokaliemia, acidosi metabolica, alcalosi metabolica) sono più frequenti e per i bambini che richiedono somministrazione di liquidi EV. Altri reperti di laboratorio che si possono osservare in caso di disidratazione comprendono policitemia relativa da emoconcentrazione, incremento dell'azotemia e aumentato peso specifico delle urine.
Trattamento della disidratazione nei bambini
Terapia sostitutiva (per via orale se possibile)
Il trattamento della disidratazione si avvicina di più considerando i seguenti separatamente (1):
Requisiti di rianimazione con liquidi
Deficit attuale
Perdite in atto
Fabbisogno idrico di mantenimento
Il volume (p. es., quantità di liquido), la sua composizione e la velocità di reidratazione variano per ciascun individuo. Formule e stime usate per definire i parametri terapeutici forniscono un punto di partenza, ma il trattamento richiede un monitoraggio continuo dei parametri vitali, delle condizioni generali, della diuresi, del peso e talvolta dei livelli sierici degli elettroliti.
L'American Academy of Pediatrics e l'OMS consigliano entrambi la terapia di reidratazione orale in caso di disidratazione lieve e moderata (2). Studi hanno dimostrato che < 5% dei bambini trattati con reidratazione orale richiede liquidi EV (3).
I bambini con disidratazione grave (p. es., segni di compromissione del circolo) devono essere trattati con infusione di liquidi EV.
I bambini che non sono in grado o non vogliono bere, o che presentano vomito ripetuto, possono ricevere la reinfusione dei liquidi per via orale mediante piccole quantità ripetute frequentemente, tramite EV, o tramite sondino nasogastrico (vedi Soluzioni).
Rianimazione
I pazienti con segni di ipoperfusione devono ricevere una rianimazione con boli da 10 a 20 mL/kg di liquido isotonico (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9% o Ringer lattato). Il Ringer lattato e altri liquidi più equilibrati hanno concentrazioni di elettroliti più simili a quelle del plasma umano e possono ridurre le successive alterazioni elettrolitiche, come l'ipercloremia e l'acidosi metabolica associata. L'obiettivo è di ripristinare un adeguato volume circolante per ripristinare la pressione arteriosa e la perfusione.
La fase di rianimazione deve ridurre la disidratazione moderata o grave a un deficit di circa l'6-8% del peso corporeo. Se la disidratazione è moderata, si somministrano 20 mL/kg EV (2% del peso corporeo) in 20 a 30 min, riducendo il deficit dal 10 all'8%. Se la disidratazione è grave, può essere necessaria la somministrazione di 3 boli di 20 mL/kg (6% del peso corporeo).
Lo scopo della fase di rianimazione con liquidi è raggiunto quando la perfusione periferica, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca vengono riportati alla normalità (in un bambino afebbrile).
Reintegrazione del deficit
Il deficit totale di volume viene stimato clinicamente come descritto in precedenza. Il deficit di sodio è solitamente di circa 60 mEq/L (60 mmol/L) e quello di potassio di circa 30 mEq/L (30 mmol/L) di deficit di liquidi. La fase di rianimazione deve portare da uno stato di disidratazione moderata o grave a un deficit di circa il 6-8% del peso corporeo; questo deficit residuo è tipicamente sostituito nelle successive 24 h.
Poiché una soluzione salina allo 0,45% contiene 77 mEq di sodio per litro (77 mmol/L), essa risulta solitamente appropriata come liquido da infondere, in particolar modo in bambini con diarrea in quanto il contenuto in elettroliti della diarrea risulta compreso tra 50 e 100 mEq/L (50-100 mmol/L), (vedi tabella Deficit elettrolitici stimati in base all'origine della perdita); tuttavia, in pratica, si utilizza tipicamente soluzione fisiologica allo 0,9%.
La somministrazione sostitutiva di cloruro di potassio (ottenuta di solito con un'aggiunta di 20 mEq di potassio per litro [20 mmol/L] di liquido infuso) non deve essere iniziata finché non sia ottenuta una diuresi.
Una disidratazione nei neonati, in particolare con notevole ipernatriemia (p. es., na sierico > 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) o iponatriemia (p. es., sodio sierico < 120 mEq/L [< 120 mmol/L]), richiede una particolare attenzione per evitare complicanze come la correzione troppo rapida dell'anomalia del sodio.
Perdite in atto
Il volume delle perdite in atto deve essere misurato direttamente (p. es., sondino nasogastrico, catetere vescicale, misurazioni delle feci) o stimato (p. es., 10 mL/kg per feci diarroiche). La reidratazione deve essere effettuata millilitro per millilitro in intervalli di tempo appropriati in base alla rapidità ed al grado di perdita.
Le perdite elettrolitiche in atto possono essere stimate attraverso la loro origine o causa (vedi tabella Deficit elettrolitici stimati in base all'origine della perdita).
Deficit elettrolitici stimati in base all'origine della perdita
Fonte di perdita | Contenuto di sodio (contenuto medio) (mEq/L) | Contenuto di potassio (contenuto medio) (mEq/L) |
|---|---|---|
50-100 (55) | 5-80 (25) | |
Gastrica (vomito) | 20 a 80 (60) | 5-30 (10) |
Data from Kliegman R, Geme J III: Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 22. Philadelphia, Elsevier, 2024, vol. 1. | ||
Fabbisogno idrico di mantenimento
Devono anche essere presi in considerazione i fabbisogni di liquidi ed elettroliti del metabolismo basale. Le richieste per il mantenimento sono legate alla velocità del metabolismo e sono influenzate dalla temperatura corporea. Le perdite insensibili (perdite di acqua libera dalla pelle e dalle vie aeree) incidono per circa un terzo del fabbisogno totale di mantenimento di acqua (in modo lievemente maggiore per i lattanti e in minor misura per gli adolescenti e gli adulti).
Raramente si deve determinare esattamente il volume ma generalmente si deve puntare a fornire una quantità di acqua che non richieda al rene di concentrare o diluire le urine significativamente. Il metodo di stima più diffuso si basa sulla formula di Holliday-Segar, che utilizza il peso corporeo del paziente per calcolare il dispendio metabolico in kcal/24 h, che approssima il fabbisogno di liquidi in mL/24 h (vedi tabella Formula di Holliday-Segar per la stima del fabbisogno idrico di mantenimento in base al peso corporeo) (4). Raramente sono necessari calcoli più complessi (p. es., quelli che utilizzano la superficie corporea).
II volume di liquidi di mantenimento può essere somministrato sotto forma di infusione separata simultanea, in modo che la velocità di infusione nel rimpiazzare deficit e perdite in corso possa essere definita e adattata indipendentemente dalla velocità dell'infusione di mantenimento.
Le stime basali sono influenzate dalla febbre (aumento del 12% per ogni grado > 37,8° C), dall'ipotermia, e dal grado di metabolismo (p. es., aumentato in caso di ipertiroidismo e stato epilettico o ridotto in caso di coma).
L'approccio tradizionale per il calcolo della composizione dei liquidi di mantenimento si basava anche sulla formula di Holliday-Segar. Secondo questa formula, i pazienti richiedono
Sodio: 3 mEq/100 kcal/24 h (3 mEq/100 mL/24 h)
Potassio: 2 mEq/100 kcal/24 h (2 mEq/100 mL/24 h)
(NOTA: da 2 a 3 mEq/100 mL è equivalente a 20- 30 mEq/L [20 a 30 mmol/L].)
Questo calcolo indica che il liquido di mantenimento deve essere composto dallo 0,2% allo 0,3% di soluzione fisiologica con 20 mEq/L (20 mmol/L) di cloruro di potassio in una soluzione di destrosio al 5%. Altri elettroliti (p. es., magnesio, calcio) non vengono di norma aggiunti.
Normalmente, l'osmolarità sierica controlla istantaneamente il rilascio dell'ormone antidiuretico (ADH). Il rilascio dell'ormone antidiuretico (ADH) si può anche verificare in risposta al volume vascolare e non all'osmolarità (rilascio non osmotico dell'ormone antidiuretico). La recente letteratura suggerisce che i bambini ricoverati disidratati trattati per mantenimento con infusione di soluzione fisiologica 0,2% a volte sviluppano iponatriemia (5). Questo sviluppo è probabilmente dovuto al rilascio dell'ormone antidiuretico correlato al volume, così come al rilascio di significative quantità dell'ormone antidiuretico correlato a stimoli (p. es., da stress, vomito, disidratazione o ipoglicemia). L'ormone antidiuretico causa un aumento della ritenzione dell'acqua libera. L'iponatriemia iatrogena può essere un grande problema per i bambini più gravemente malati e quelli ricoverati in ospedale dopo interventi chirurgici in cui lo stress gioca un ruolo maggiore.
A causa di questa possibilità di iponatriemia iatrogena, molti centri utilizzano ora un liquido isotonico come la soluzione fisiologica allo 0,9% per le necessità di mantenimento dei liquidi nei bambini ospedalizzati. L'American Academy of Pediatrics raccomanda che tutti i pazienti di età compresa tra 28 giorni e 18 anni ricevano soluzioni isotoniche con appropriati livelli di cloruro di potassio e destrosio come liquidi di mantenimento EV (5). (Vedi tabelle Formula di Holliday-Segar per la stima del fabbisogno idrico di mantenimento in base al peso corporeo.) Questo cambiamento ha anche il vantaggio di consentire l'utilizzo dello stesso liquido per sostituire le perdite in corso e soddisfare le esigenze di manutenzione, semplificando la gestione. Sebbene la pratica clinica sia ancora variabile nella scelta dei liquidi EV di mantenimento più appropriati, tutti i medici concordano sull'importanza di un attento monitoraggio dei pazienti disidratati trattati con liquidi EV, che può comprendere il monitoraggio dei livelli sierici di elettroliti.
Formula di Holliday-Segar per la stima del fabbisogno idrico di mantenimento in base al peso corporeo
Peso (kg) | Acqua | Elettroliti (mEq/L H2O e mmol/L H2O) | |
|---|---|---|---|
mL/die | mL/h | ||
0–10 | 100/kg | 4/kg | Sodio 30 Potassio 20 |
11–20 | 1000 + 50/kg per ogni kg > 10 | 40 + 2/kg per ogni kg > 10 | Sodio 30 Potassio 20 |
> 20 | 1500 + 20/kg per ogni kg > 20 | 60 + 1/kg per ogni kg > 20 | Sodio 30 Potassio 20 |
Riferimenti relativi al trattamento
1. Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician. 2009;80(7):692-696.
2. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics. 1996;97(3):424-435.
3. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Med. 2004;2:11. Published 2004 Apr 15. doi:10.1186/1741-7015-2-11
4. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19(5):823-832.
5. Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018;142(6):e20183083. doi:10.1542/peds.2018-3083
Esempio pratico di reidratazione
Un lattante di 7 mesi presenta diarrea da 3 giorni ed una perdita di peso da 10 a 9,2 kg. Il neonato produce attualmente 1 scarica di feci diarroiche ogni 3 h e si rifiuta di bere. Segni clinici di secchezza delle mucose, ridotta elasticità cutanea, marcata oliguria, lieve ritardo del riempimento capillare e tachicardia con normale pressione arteriosa suggeriscono un deficit di liquidi dell'8%. La temperatura rettale è 37° C. Le misurazioni sieriche sono sodio, 136 mEq/L (136 mmol/L); potassio, 4 mEq/L (4 mmol/L); cloruro, 104 mEq/L (104 mmol/L); e bicarbonato, 20 mEq/L (20 mmol/L).
Il volume di liquidi è stimato attraverso un calcolo del deficit, delle perdite in atto e del fabbisogno basale.
Il deficit totale di liquidi, considerata una perdita di peso di 0,8 kg, è = 800 mL.
Le perdite da diarrea sono misurate pesando i pannolini del neonato dopo la defecazione per calcolare il volume delle feci. Per esempio, un pannolino che pesa 25 mg in più dopo una defecazione rappresenterebbe 25 mL di produzione di feci.
I bisogni basali con il metodo Holliday-Segar basato sul peso sono di 100 mL/kg × 10 kg = 1000 mL/die = 1000 mL/24 h o 40 mL/h.
Procedura
Selezione del liquido
I tradizionali calcoli di reidratazione mirano a stimare con precisione le perdite di elettroliti e a selezionare i liquidi sostitutivi che forniscono quella quantità specifica. Sebbene questo processo aiuti la comprensione della fisiopatologia del bilancio idrico, in pratica, molti centri pediatrici non calcolano più i precisi requisiti di elettroliti. Invece, usano semplicemente una soluzione isotonica per la rianimazione e quindi una singola soluzione, come siero fisiologico allo 0,9% in destrosio al 5%, per deficit, perdite continue e mantenimento. Questo approccio più semplice riduce al minimo la possibilità di un errore aritmetico, consente l'uso di una singola pompa EV e sembra avere risultati clinici simili.
Rianimazione
Al paziente viene somministrato un bolo iniziale di siero fisiologico allo 0,9% di 200 mL (20 mL/kg × 10 kg) in 30 min.
Deficit
Il deficit residuo di liquidi è 600 mL (800 mL iniziali − 200 mL di rianimazione). La quota residua viene somministrata nel corso delle 24 h successive. Generalmente, la metà (300 mL) viene infusa nelle prime 8 h (300 ÷ 8 = 38 mL/h) e l'altra metà nelle 16 h successive (19 mL/h).
Quando si raggiunge una diuresi valida, viene aggiunto potassio a una concentrazione di 20 mEq/L (20 mmol/L). Per motivi di sicurezza, non bisogna tentare di correggere completamente il deficit di potassio in modo eccessivamente rapido).
Perdite in atto
Si possono anche utilizzare soluzioni glucosate al 5%/soluzione fisiologica allo 0,9% (o soluzione glucosata al 5%/soluzione fisiologica allo 0,45%) per correggere le perdite in atto; volume e velocità di infusione vengono determinati sulla base dell'entità delle scariche diarroiche.
Fabbisogno idrico di mantenimento
Una soluzione glucosata al 5%/soluzione fisiologica allo 0,9% è infusa a 40 mL/h con l'aggiunta di 20 mEq/L (20 mmol/L) di potassio quando si raggiunge una ripresa della diuresi. In alternativa, il deficit di liquido rimanente può essere corretto durante le prime 8 h seguito dall'intera quota di liquidi di mantenimento giornaliera nelle successive 16 h (ossia, 60 mL/h); la quota di liquidi di mantenimento delle 24 h somministrata in 16 h riduce matematicamente a un tasso di 1,5 volte la dose di mantenimento usuale e può ovviare alla necessità di infusioni simultanee (che può richiedere pompe di infusione a 2 vie).
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline for maintenance intravenous fluids in children (2018)
