La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito all'ingestione di droghe, farmaci e tossine chimiche (p. es., metalli, sostanze vegetali). Può essere acquisita dagli alimenti, dall'acqua, dalla diffusione interpersonale o occasionalmente attraverso la diffusione zoonotica. Si stima che negli Stati Uniti, ogni anno, 1 persona su 6 contragga una gastroenterite alimentare. I sintomi comprendono l'anoressia, la nausea, il vomito, la diarrea e il dolore o fastidio addominale. La diagnosi si basa sui reperti clinici o sulla coprocoltura, sebbene la reazione a catena della polimerasi (PCR, polymerase chain reaction) e i test immunologici siano sempre più utilizzati. Il trattamento è di supporto e diretto ai sintomi, ma alcune infezioni parassitarie e batteriche richiedono una specifica terapia anti-infettiva.
La maggior parte degli episodi di gastroenterite è auto-limitante ma causa sintomi fastidiosi. La perdita di liquidi ed elettroliti è di solito trascurabile per un adulto che sia in buona salute, ma può essere grave per i soggetti molto giovani (vedi Disidratazione nei bambini), per quelli che sono anziani o per quelli che sono immunocompromessi o che hanno gravi malattie concomitanti.
Negli Stati Uniti, ogni anno circa 48 milioni di persone contraggono una malattia di origine alimentare e 3000 di loro muoiono (1).
Si stima che 1,6 milioni di persone in tutto il mondo muoiano ogni anno di gastroenterite infettiva (2); anche se elevato, questo numero rappresenta una diminuzione significativa rispetto alla mortalità riportata in passato. In molte parti del mondo, i miglioramenti nell'igienizzazione dell'acqua e l'uso appropriato della terapia reidratante orale per i bambini con diarrea rappresentano, probabilmente, la causa di questo calo.
Riferimenti generali
1. Centers for Disease Control and Prevention: Foodborne Germs and Illnesses. Consultato il 21/04/2023.
2. GBD 2016 Diarrhoeal Disease Collaborators: Estimates of the global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoea in 195 countries: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Infect Dis 18(11):1211–1228, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30362-1
Eziologia della gastroenterite
La gastroenterite infettiva può essere causata da virus, batteri o parassiti. Molti microrganismi specifici sono ulteriormente trattati nella sezione Malattie infettive.
Gastroenterite virale
I virus sono la causa più comune di gastroenterite negli Stati Uniti e la maggior parte delle gastroenteriti virali è provocata da
La maggior parte delle altre infezioni da gastroenterite virale è causata da astrovirus o adenovirus enterico.
Gli astrovirus possono infettare persone di tutte le età, ma di solito infettano i lattanti e i bambini piccoli. Nei climi temperati, l'infezione è più frequente nei mesi invernali, mentre nelle regioni tropicali, l'infezione è più frequente nei mesi estivi. La trasmissione avviene per via oro-fecale. L'incubazione è di 3-4 giorni.
Gli adenovirus sono la 4a causa più comune di gastroenterite virale dell'infanzia. L'infezione si verifica durante tutto l'anno, con un lieve aumento in estate. Sono principalmente colpiti i bambini di età < 2 anni. La trasmissione avviene per via oro-fecale come con le goccioline respiratorie. L'incubazione è di 3-10 giorni.
I virus infettano gli enterociti dell'epitelio villoso dell'intestino tenue. Ne consegue la trasudazione di liquido ed elettroliti nel lume intestinale; a volte, i carboidrati non assorbiti a causa del malassorbimento nell'intestino colpito aggravano successivamente la sintomatologia causando una diarrea osmotica. La diarrea è acquosa. La diarrea infiammatoria (dissenteria), con riscontro di globuli bianchi, globuli rossi o sanguinamento manifesto nelle feci, è poco frequente.
Nei pazienti immunocompromessi, altri virus (p. es., cytomegalovirus, enterovirus) possono causare gastroenterite.
Gastroenterite batterica
I batteri più comunemente implicati sono
Escherichia coli (in particolare sierotipo O157:H7)
Stafilococcici, causanti l'intossicazione alimentare da stafilococco
La gastroenterite batterica è meno comune di quella virale. I batteri causano la gastroenterite con vari meccanismi.
Le enterotossine sono prodotte da alcune specie (p. es., Vibrio cholerae, ceppi enterotossigenici di E. coli) che aderiscono alla mucosa intestinale, senza invaderla. Queste tossine ostacolano l'assorbimento intestinale e provocano la secrezione di acqua e di elettroliti stimolando l'adenilato ciclasi, causando così una diarrea acquosa. C. difficile produce una tossina simile.
Le esotossine che vengono ingerite attraverso alimenti contaminati sono prodotte da alcuni batteri (p. es., Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). L'esotossina può causare una gastroenterite senza infezione batterica. Queste tossine abitualmente provocano nausea acuta, vomito e diarrea, entro 12 h dall'ingestione del cibo contaminato. I sintomi scompaiono entro 36 h.
L'invasione della mucosa si verifica con altri batteri (p. es., Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile e alcuni ceppi di E. coli) che invadono la mucosa dell'intestino tenue o del colon e causano ulcerazioni, sanguinamento, essudazione di liquido ricco di proteine e secrezione di acqua e di elettroliti. Il processo invasivo e i suoi effetti possono verificarsi indipendentemente dal fatto che il microrganismo elabori o meno un'enterotossina. La diarrea che ne risulta ha evidenza di questa invasione e infiammazione con leucociti e globuli rossi presenti al microscopio e talvolta con sangue macroscopico.
Salmonella e Campylobacter sono comuni cause batteriche di malattie diarreogeniche negli Stati Uniti. Nella maggior parte dei casi entrambe le infezioni vengono acquisite attraverso il consumo di pollame non sufficientemente cotto; il latte non pastorizzato ne è anche una possibile fonte. Il Campylobacter è talvolta trasmesso da cani o gatti con diarrea. La Salmonella può essere trasmessa attraverso il consumo di uova crude e dal contatto con i rettili, gli uccelli, o gli anfibi.
Le specie di Shigella sono anche una causa batterica comune di diarrea negli Stati Uniti e sono trasmesse da persona a persona, anche se si verificano epidemie da alimenti. La Shigella dysenteriae di tipo 1, rara negli Stati Uniti (1), produce la tossina Shiga, che può causare la sindrome emolitico-uremica.
La gastroenterite da E. coli può essere causata da diversi sottotipi di batteri. L'epidemiologia e le manifestazioni cliniche variano enormemente in funzione del sottotipo.
In passato, l'infezione da Clostridioides difficile si verificava quasi esclusivamente nei pazienti ospedalizzati trattati con antibiotici. Con l'emergere del ceppo ipervirulento NAP1, negli Stati Uniti, alla fine degli anni 2000, si sono verificati molti casi in ambiente extraospedaliero. Il C. difficile è oggi, probabilmente, la causa batterica più frequente di diarrea negli Stati Uniti (2).
Consigli ed errori da evitare
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Molti altri batteri causano gastroenteriti, ma la maggior parte non è frequente negli Stati Uniti. La Yersinia enterocolitica può causare una gastroenterite o una sindrome che simula l'appendicite perché i pazienti possono avere dolore nel quadrante inferiore destro. È trasmessa da carne di maiale non sufficientemente cotta, da latte non pastorizzato o da acqua contaminata. Molte specie di Vibrio (p. es., V. parahaemolyticus) provocano diarrea dopo l'ingestione di pesci o molluschi poco cotti. V. cholerae a volte causa una grave diarrea disidratante nelle regioni in cui le persone non hanno accesso all'acqua potabile pulita e allo smaltimento sanitario dei rifiuti umani ed è particolarmente preoccupante dopo i disastri naturali o nei campi dei rifugiati. La listeria raramente può causare gastroenterite su base alimentare, ma più spesso causa infezioni del flusso sanguigno o meningite in donne in gravidanza, neonati (vedi Listeriosi neonatale), o anziani. L'Aeromonas è acquisito bevendo o nuotando in acque contaminate sia fresche che stagnanti. La Plesiomonas shigelloides può provocare diarrea in pazienti che hanno ingerito frutti di mare crudi o viaggiato nelle regioni tropicali di paesi con basse risorse.
Riferimenti relativi alla gastroenterite batterica
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Shigella—Shigellosis: Questions & Answers. Consultato il 12/05/2023.
2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis ciab549, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549
Gastroenterite parassitaria
I parassiti più comunemente implicati nei Paesi con elevate risorse sono
Alcuni parassiti intestinali e segnatamente la Giardia intestinalis (G. lamblia), aderiscono la mucosa intestinale e determinano nausea, vomito, diarrea e malessere generale. La giardiasi si manifesta in qualsiasi regione degli Stati Uniti e in tutto il mondo. L'infezione può diventare cronica e causare una sindrome da malassorbimento. Di solito è acquisita con la trasmissione interpersonale (spesso negli asili per bambini e asili nido) o dall'ingestione di cisti nell'acqua o nel cibo contaminati.
Il Cryptosporidium parvum causa diarrea acquosa e a volte può essere accompagnata da dolori addominali crampiformi, nausea e vomito. Nei soggetti sani, la malattia è autolimitante e dura circa 2 settimane. Nei pazienti immunocompromessi, la malattia può essere grave e prolungata, causando un'importante perdita di liquidi ed elettroliti. Il Cryptosporidium è generalmente acquisito attraverso acque contaminate. Non è facilmente ucciso dal cloro e, negli Stati Uniti, è la più comune causa di malattia infettiva acquisita dall'acqua, rendendo conto di circa i tre quarti dei focolai.
Altri parassiti che possono causare sintomi simili a quelli della criptosporidiosi comprendono Cyclospora cayetanensis e, nei pazienti immunocompromessi, Cystoisospora (Isospora) belli, nonché una raccolta di microrganismi indicati come microsporidi (p. es., Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). L'Entamoeba histolytica (vedi Amebiasi) è una comune causa di diarrea ematica subacuta nelle regioni con basse risorse socioeconomiche e scarsa igiene, ma è rara negli Stati Uniti. L'amebiasi può causare una colite con ulcerazioni che imita la colite ulcerosa che deve essere esclusa quando si considera tale diagnosi.
Sintomatologia della gastroenterite
Il carattere e la gravità dei sintomi della gastroenterite possono variare.
Di solito l'esordio è improvviso, con anoressia, nausea, vomito, crampi addominali e diarrea (con o senza sangue e muco). Possono comparire malessere e mialgie. L'addome può essere disteso e discretamente dolente; nei casi gravi può essere presente una contrattura muscolare di difesa. Le anse intestinali distese dai gas possono essere palpabili. È presente all'auscultazione una peristalsi accentuata anche senza diarrea (una caratteristica differenziale importante dall'ileo paralitico, nel quale la peristalsi è assente o diminuita). Il vomito persistente e la diarrea possono provocare deplezione di liquidi intravascolari con ipotensione e tachicardia. Può comparire shock ipovolemico con collasso vascolare e insufficienza renale oligurica in alcuni casi.
Se il vomito è la principale causa della perdita di liquidi, si può verificare un'alcalosi metabolica con ipocloremia. Se il sintomo preminente è la diarrea, è più probabile il verificarsi di un'acidosi metabolica. Il vomito e la diarrea possono causare ipokaliemia. Si può sviluppare iponatriemia, specialmente se nella terapia di reintegrazione vengono impiegati liquidi ipotonici.
Gastroenterite virale
Nelle infezioni virali, il sintomo più frequente è la diarrea acquosa; le feci raramente contengono muco o sangue. Per le manifestazioni specifiche del norovirus e del rotavirus, vedi Gastroenterite da norovirus e Gastroenterite da rotavirus.
Il segno di riconoscimento della gastroenterite da adenovirus è una diarrea che dura 1-2 settimane. I lattanti e i bambini affetti possono presentare un vomito modesto che inizia tipicamente 1-2 giorni dopo l'inizio della diarrea. Una febbre moderata si verifica in circa il 50% dei pazienti. Possono essere presenti sintomi respiratori. I sintomi sono generalmente lievi ma possono durare più a lungo rispetto ad altre cause virali di gastroenterite.
L'astrovirus causa una sindrome simile a un'infezione lieve da Rotavirus.
Il cytomegalovirus può causare diarrea ematica nei pazienti immunocompromessi.
Gastroenterite batterica
I batteri enteroinvasivi (p. es., Shigella, Salmonella) hanno un numero maggiore di probabilità di provocare febbre, prostrazione, e diarrea sanguinolenta.
L'E. coli O157:H7 di solito inizia con crampi addominali gravi e diarrea acquosa per 1 o 2 giorni, seguita poi da diarrea sanguinolenta. La febbre è assente o di scarsa rilevanza.
Lo spettro della malattia da C. difficile spazia dalla presenza di lieve dolore addominale con diarrea mista a muco fino a una colite severa emorragica con shock.
I batteri che producono un'enterotossina (p. es., S. aureus, B. cereus, C. perfringens) generalmente causano diarrea acquosa. Lo S. aureus e alcuni ceppi di B. cereus causano prevalentemente vomito.
Gastroenterite parassitaria
Le infezioni da parassiti causano in genere una diarrea subacuta o cronica. La maggior parte causa una diarrea non ematica; unica eccezione è l'E. histolytica, che provoca la dissenteria amebica (vedi Amebiasi). Quando la diarrea è persistente, astenia e perdita di peso sono frequenti.
Diagnosi della gastroenterite
Valutazione clinica
Esame delle feci in casi selezionati
Si devono escludere (vedi anche valutazione della diarrea) altre patologie gastrointestinali che causano sintomi simili (p. es., appendicite, colecistite, colite ulcerosa).
I reperti suggestivi di gastroenterite comprendono i seguenti:
Abbondante diarrea acquosa
L'ingestione di cibo potenzialmente contaminato (in particolare durante un'epidemia nota), di acqua di superficie non trattata o di una sostanza riconosciuta come irritante del tratto gastrointestinale.
Viaggio recente
Contatto con persone infette o alcuni animali
L'E. coli O157:H7 sembra essere più un fenomeno emorragico che un processo infettivo, e si manifesta come sanguinamento gastrointestinale con feci scarse o assenti. Ne può conseguire una sindrome emolitico-uremica, indicata dall'insufficienza renale e dall'anemia emolitica.
L'uso recente di antibiotici per via orale (entro 3 mesi) deve indurre il sospetto di un'infezione da C. difficile. Tuttavia, circa un quarto dei pazienti con infezione da C. difficile acquisita in ambiente extraospedaliero, non ha una storia di recente assunzione di antibiotici.
Esame delle feci
Il test delle feci è guidato dai reperti clinici e dagli organismi sospettati in base alla storia del paziente e ai fattori epidemiologici (p. es., immunosoppressione, esposizione a un focolaio noto, recente viaggio, recente uso di antibiotici). (Vedi anche the American College of Gastroenterology's 2016 clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults.) I casi sono in genere stratificati in
Diarrea acquosa acuta
Diarrea acquosa subacuta o cronica
Diarrea infiammatoria acuta
Le piattaforme della reazione a catena della polimerasi multiplex (PCR, polymerase chain reaction) in grado di identificare i microrganismi responsabili in ciascuna di queste categorie vengono utilizzate più spesso (1). Tuttavia, questo test è costoso e poiché le categorie sono spesso distinguibili dal punto di vista clinico o i decorsi della malattia sono autolimitanti, è solitamente più conveniente testare microrganismi specifici a seconda del tipo e della durata della diarrea. Inoltre, il test della PCR (Polymerase Chain Reaction) non consente il test di sensibilità agli antibiotici.
La diarrea acquosa acuta è probabilmente virale e il test non è indicato se la diarrea persiste. Sebbene le infezioni da rotavirus e da adenovirus enterico possano essere diagnosticate usando i test rapidi disponibili in commercio che identificano l'antigene virale nelle feci, questi esami vengono indicati raramente.
La diarrea acquosa subacuta e quella cronica richiedono test per cause parassitarie, in genere con esame microscopico delle feci per uova e parassiti. Sono disponibili test dell'antigene fecale di Giardia, Cryptosporidia, e Entamoeba histolytica, e sono più sensibili dell'esame microscopico delle feci.
La diarrea infiammatoria acuta senza sangue grossolano può essere riconosciuta dalla presenza di leucociti sull'esame delle feci. I pazienti devono avere una coprocoltura per patogeni enterici tipici (p. es., Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli).
La diarrea infiammatoria acuta macroscopicamente ematica deve indurre anche a test specifici per l'E. coli O157:H7, così come la diarrea non ematica, durante un'epidemia nota. Devono essere richieste colture specifiche perché questo microrganismo non è evidenziato sui dati di coprocoltura standard. In alternativa, si può eseguire un test enzimatico rapido per identificare la tossina Shiga nelle feci; un test positivo indica l'infezione da E. coli O157:H7 o da uno dei sierotipi di E. coli enteroemorragico. (NOTA: le specie di Shigella negli Stati Uniti non producono la tossina Shiga.) Tuttavia, un test rapido enzimatico non è sensibile come la coltura. In alcuni centri viene utilizzato il test della PCR (Polymerase Chain Reaction) per rilevare la tossina Shiga.
Gli adulti con abbondante diarrea ematica possono richiedere una valutazione endoscopica (sigmoidoscopia o colonscopia) per una ulteriore valutazione. I candidati per l'endoscopia comprendono pazienti a rischio come quelli con un'anamnesi di malattia infiammatoria intestinale o immunocompromissione (nel caso di sospetta colite da cytomegalovirus). L'aspetto della mucosa del colon può aiutare a diagnosticare la dissenteria amebica, la shigellosi, e l'infezione da E. coli O157:H7, nonostante la colite ulcerosa possa causare lesioni simili. La biopsia e la coltura sono utili per effettuare una diagnosi.
I pazienti con un'anamnesi di recente assunzione di antibiotici o di altri fattori di rischio per infezione da C. difficile (p. es., malattia infiammatoria intestinale, utilizzo di inibitori della pompa protonica) devono essere sottoposti alla ricerca fecale della tossina del C. difficile, sebbene tale test debba anche essere eseguito nei pazienti molto compromessi, anche quando questi fattori di rischio non sono presenti, poiché circa il 25% dei casi di infezione da C. difficile attualmente si verifica in persone senza fattori di rischio identificati. Storicamente, per la diagnosi di infezione da C. difficile, venivano utilizzati i test immunoenzimatici per le tossine A e B. Tuttavia, i test di amplificazione degli acidi nucleici dei geni della tossina del C. difficile o del loro regolatore hanno dimostrato di avere maggiore sensibilità e ora rappresentano i test diagnostici di scelta nella maggior parte dei casi.
Esami generali
Nei pazienti che appaiono gravemente malati si devono controllare gli elettroliti sierici, l'azotemia, e la creatinina per valutare l'idratazione e l'equilibrio acido-base.
L'emocromo con formula non è specifico, anche se un'eosinofilia può indicare un'infezione parassitaria.
I test di funzionalità renale e l'emocromo devono essere richiesti circa una settimana dopo l'inizio dei sintomi nei pazienti con E. coli O157:H7, in modo da poter rilevare la sindrome emolitico-uremica ad esordio precoce.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Torres-Miranda D, Akselrod H, Karsner R, et al: Use of BioFire FilmArray gastrointestinal PCR panel associated with reductions in antibiotic use, time to optimal antibiotics, and length of stay. BMC Gastroenterol 20(1):246, 2020. doi: 10.1186/s12876-020-01394-w
Trattamento della gastroenterite
Reidratazione per via orale o EV
Utilizzo di agenti antidiarroici se non si sospetta infezione da C. difficile o E. coli O157:H7
Antibiotici solo in casi selezionati
La terapia di supporto è tutto ciò che è necessario nella maggior parte dei pazienti. È opportuno il riposo a letto con apposito accesso al bagno o a una padella sanitaria.
Soluzioni orali di glucosio-elettroliti o brodini vegetali e di carne possono prevenire la disidratazione o trattare la disidratazione lieve. Anche se vomita, il paziente deve assumere sorsate piccole e frequenti di questi liquidi: il vomito può scomparire con la reintegrazione del volume. Per i pazienti con infezione da E. coli O157:H7, la reidratazione con liquidi isotonici EV può attenuare la gravità del danno renale in caso si sviluppi una sindrome emolitico-uremica. I bambini si possono disidratare più rapidamente e devono ricevere un'appropriata soluzione reidratante (ve ne sono diverse in commercio, vedi Reidratazione orale). Le bevande gassate o le bevande per sportivi, hanno un anomalo rapporto tra glucosio e sodio e quindi non sono adatte, in particolare per i bambini di età < 5 anni. Se il bambino è allattato al seno, l'allattamento deve essere continuato. Se il vomito è prolungato o se una disidratazione grave è evidente, è necessaria la reintegrazione EV del volume e degli elettroliti (vedi Rianimazionecon liquidi endovenosi) (vedi Rianimazione con liquidi endovenosi).
Quando il paziente riesce a tollerare i liquidi senza vomitare e l'appetito comincia a ritornare, si può gradualmente ricominciare l'alimentazione. Sebbene comunamente raccomandati, non è dimostrato un beneficio nel limitare la dieta a cibi blandi (p. es., cereali, gelatina, banane, toast). Alcuni pazienti hanno una temporanea intolleranza al lattosio.
Gli agenti antidiarroici (anti-motilità) non sono raccomandati nei casi pediatrici e pertanto devono essere evitati nei bambini < 18 anni di età con diarrea acuta (vedi anche le 2017 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea dell'Infectious Diseases Society of America). L'uso di agenti antidiarroici è controindicato nei bambini < 2 anni. Questi agenti sono generalmente sicuri per i pazienti adulti affetti da diarrea acquosa (come dimostrato dal campione fecale negativo per la presenza di sangue). Tuttavia, gli antidiarroici possono causare un peggioramento nei pazienti con infezione da C. difficile o E. coli O157:H7 e quindi non devono essere somministrati a pazienti con recente uso di antibiotici, feci eme-positive o sanguinolente, o diarrea con febbre, in attesa di diagnosi specifica.
Gli antidiarroici efficaci comprendono la loperamide o il difenossilato/atropina.
Se il vomito è grave ed è stata esclusa una condizione chirurgica (p. es., l'ostruzione dell'intestino tenue), può essere di beneficio un antiemetico. I farmaci utili negli adulti comprendono l'ondansetron, la proclorperazina e la prometazina.
Consigli ed errori da evitare
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I bambini che vomitano ancora dopo 24 h devono essere rivalutati.
Anche se i probiotici sembrano ridurre brevemente la durata della diarrea, non vi sono prove sufficienti con riguardo ai principali obiettivi clinici (p. es., ridurre la necessità di idratazione EV e/o il ricovero) per sostenere il loro uso routinario nel trattamento o nella prevenzione della diarrea infettiva (1).
Riferimento relativo ai probiotici
1. Preidis GA, Weizman AV, Kashyap PC, Morgan RL: AGA technical review on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders. Gastroenterology 159(2):708–738.e4, 2020. doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.060
Antimicrobici
Generalmente non è consigliabile un'antibioticoterapia empirica tranne che per alcuni casi di diarrea del viaggiatore o quando è alto il sospetto di un'infezione da Shigella o da Campylobacter (p. es., contatto con un caso noto). (Vedi anche this expert panel's 2017 guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea.) In caso contrario, gli antibiotici non devono essere somministrati fino a quando non sono disponibili i risultati della coprocoltura, in particolare nei bambini, che hanno un più alto tasso di infezione da E. coli O157:H7 (gli antibiotici aumentano il rischio di sindrome emolitico-uremica in pazienti con infezione da E. coli O157:H7).
Nelle gastroenteriti batteriche certe, gli antibiotici non sempre sono necessari. Non sono utili contro la Salmonella e ne possono prolungare la durata della diffusione nelle feci. Le eccezioni sono rappresentate dai pazienti immunodepressi, dai neonati e dai pazienti con batteriemia da Salmonella. Gli antibiotici sono inefficaci anche nelle gastroenteriti tossiche (p. es., S. aureus, B. cereus, C. perfringens). L'uso indiscriminato di antibiotici favorisce la selezione di microrganismi resistenti, aumenta il rischio di effetti avversi, e aumenta il potenziale per l'infezione da C. difficile. Tuttavia, in alcune infezioni gli antibiotici sono necessari (vedi tabella Antibiotici orali selezionati per gastroenterite infettiva).
La gestione iniziale della colite da C. difficile comporta, se possibile, la sospensione dell'antibiotico in causa. Il farmaco di scelta per il trattamento della colite da C. difficile è la vancomicina per via orale, che è migliore del metronidazolo. Sfortunatamente, le recidive si verificano in circa il 20% dei pazienti trattati con vancomicina. La fidaxomicina può avere un tasso di recidiva leggermente inferiore rispetto alla vancomicina o al metronidazolo. Le linee guida dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) del 2021 raccomandano la fidaxomicina come terapia di prima linea preferita per i nuovi e ricorrenti casi di infezione da C. difficile (1).
Molti centri utilizzano il trapianto fecale per i pazienti con recidive multiple di colite da C. difficile. Questo trattamento generalmente si è dimostrato sicuro ed efficace, ma ci sono ancora problemi con il controllo di qualità, in particolare per quanto riguarda la trasmissione dell'infezione (vedi trattamento delle recidive della diarrea indotta da C. difficile) (2). La recente terapia con microbiota fecale può essere somministrata a pazienti con infezione ricorrente da C. difficile (3).
Nella criptosporidiosi, un ciclo di nitazoxanide può essere di beneficio nei pazienti immunocompromessi. La giardiasi viene trattata con il metronidazolo o la nitazoxanide.
Antibiotici orali selezionati per gastroenterite infettiva*
Microrganismo | Antibiotico |
|---|---|
Azitromicina | |
Ciprofloxacina† | |
Ciprofloxacina | |
Doxiciclina § | |
Azitromicina | |
Vancomicina | |
Fidaxomicina | |
Metronidazolo ‖ | |
Metronidazolo ¶ | |
Tinidazolo ¶ | |
Tinidazolo | |
Metronidazolo | |
Nitazoxanide | |
Ciprofloxacina | |
Azitromicina | |
*Gli antibiotici non sono indicati nella maggior parte dei casi ma possono essere utilizzati come supporto con i liquidi EV per trattare infezioni causate da specifici microrganismi. | |
†La resistenza sta aumentando. | |
‡La selezione dell'antibiotico deve essere guidata dal test di sensibilità, quando disponibile, poiché la resistenza alla doxiciclina, ai fluorochinoloni e al trimetoprim/sulfametossazolo aumenta in alcune aree e ceppi. In generale, la doxiciclina è l'antibiotico di prima scelta raccomandato per gli adulti non gravidi. L'azitromicina è la scelta di prima linea per i bambini e le donne incinte e in seconda linea per gli altri. Altre raccomandazioni differiscono, ma il trimetoprim/sulfametossazolo è generalmente un antibiotico di seconda linea per i bambini se in un focolaio il ceppo è sensibile. La ciprofloxacina è di seconda o terza linea negli adulti non gravidi e, sebbene generalmente evitata nei bambini, può essere utilizzata come seconda linea se i ceppi sono resistenti a trimetoprim/sulfametossazolo. | |
§Questo antibiotico non deve essere somministrato alle donne incinte. | |
Il metronidazolo non si raccomanda, ma si può utilizzare nei pazienti intolleranti alla vancomicina e alla fidaxomicina. | |
¶ Il trattamento deve essere seguito da un ciclo di iodochinolo per 20 giorni o di paromomicina per 7 giorni. | |
Riferimenti relativi agli antimicrobici
1. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549
2. Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Long-term efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent Clostridioides difficile infection. J Clin Gastroenterol 54(8):701–706, 2020. doi: 10.1097/MCG.0000000000001281
3. Feuerstadt P, Allegretti JR, Khanna S: Practical use of RBX2660 for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection. Am J Gastroenterol 2023. doi: 10.14309/ajg.0000000000002195
Prevenzione della gastroenterite
Sono disponibili due vaccini vivi attenuati contro i rotavirus, sicuri ed efficaci contro la maggior parte dei ceppi responsabili della malattia. La vaccinazione contro il rotavirus fa parte delle vaccinazioni infantili raccomandate.
La prevenzione dell'infezione è complicata dalla frequenza di infezioni asintomatiche e dalla facilità con cui molti agenti, in particolare i virus, sono trasmessi da persona a persona. In generale, devono essere seguite le corrette procedure di manipolazione e preparazione degli alimenti. I viaggiatori devono evitare il cibo e le bevande potenzialmente contaminati.
Per prevenire le infezioni trasmesse dall'acqua, le persone non devono nuotare se affette da diarrea. Il pannolino deve essere cambiato di frequente ai neonati e ai bambini piccoli e devono essere cambiati in un bagno e non vicino all'acqua. I nuotatori devono evitare di ingerire acqua mentre nuotano.
I neonati e i soggetti immunocompromessi sono particolarmente predisposti a sviluppare gravi casi di salmonellosi e non devono essere esposti a rettili, uccelli o anfibi che, comunemente, sono portatori di Salmonella.
L'allattamento al seno apporta ai neonati e ai lattanti una certa protezione.
Chi accudisce il paziente si deve lavare le mani a fondo, con acqua e sapone, dopo aver cambiato i pannolini e la zona dove si cambiano i pannolini deve essere disinfettata con una soluzione fresca di candeggina diluita allo 1:64 (60 mm3 diluiti in 4 L di acqua). I bambini con diarrea devono essere allontanati dalle strutture d'assistenza per l'infanzia finché durano i sintomi. I bambini infettati con E. coli o Shigella enteroemorragiche devono anche avere due test negativi prima di essere riammessi in queste strutture.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American College of Gastroenterology: Clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults (2016)
Infectious Diseases Society of America: Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea (2017)
Expert panel: Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea (2017)
