Mal di gola

La faringotonsillite è prevalentemente un'infezione virale; un numero minore di casi è causato da batteri.

I virus respiratori (rhinovirus, adenovirus, virus influenzali, coronavirus, virus respiratorio sinciziale) sono le cause virali più frequenti, ma a volte sono coinvolti il virus di Epstein-Barr (la causa della mononucleosi), l'herpes simplex, il cytomegalovirus, l'HIV (in infezione primaria), o il coronavirus SARS-CoV-2 (la causa del COVID-19).

Faringite streptococcica

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La principale causa batterica delle angine è lo streptococco di gruppo A beta-emolitico (GABHS), che, sebbene le stime varino, causa forse il 10-25% dei casi di faringite negli adulti e un po' di più nei bambini. Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico preoccupa a causa della possibilità delle sequele poststreptococciche (p. es., febbre reumatica, glomerulonefrite e ascessi).

Cause batteriche poco diffuse comprendono gonorrea, difterite, micoplasma e clamidia.

Ascesso peritonsillare con deviazione dell'ugola

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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Ascesso peritonsillare

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Immagine procurata da Clarence T. Sasaki, MD.

Un ascesso nella zona faringea (peritonsillare, parafaringeo, e, nei bambini, retrofaringeo) è poco frequente, ma causa dolore significativo alla gola. Il microrganismo responsabile abituale è lo streptococco di gruppo A beta-emolitico.

L'epiglottite, forse meglio definita sovraglottite, compariva principalmente nei bambini e di solito era causata dall'Haemophilus influenzae di tipo B (HiB). Al giorno d'oggi, grazie alla diffusione della vaccinazione contro HiB, la sopraglottite/epiglottite è stata quasi eradicata nei bambini; si osservano più casi negli adulti. I microrganismi causali nei bambini e adulti comprendono Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae non tipizzabili, Haemophilus parainfluenzae, streptococchi beta-emolitici, Branhamella catarrhalis, e Klebsiella pneumoniae. L'HiB è ancora una causa negli adulti e nei bambini non vaccinati.

L'anamnesi della malattia attuale deve evidenziare la durata e l'intensità del dolore alla gola.

La rassegna dei sistemi deve ricercare importanti sintomi associati, come naso che cola, tosse, difficoltà a deglutire, parlare o respirare. Sono rilevate la presenza e la durata di eventuali precedenti ipostenie e malesseri (indicativi per la mononucleosi).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare una storia di precedente documentata mononucleosi (la recidiva è altamente improbabile). L'anamnesi sociale deve indagare su uno stretto contatto con persone con documentata infezione da streptococco di gruppo A beta-emolitico, su fattori di rischio per la trasmissione di gonorrea (p. es., recenti contatti sessuali oro-genitali), e su fattori di rischio per HIV (p. es., rapporti sessuali non protetti, più partner sessuali, abuso di droghe EV).

L'esame generale deve evidenziare febbre e segni di distress respiratorio, come tachipnea, dispnea, stridore e, nei bambini, la posizione a tripode (seduto in posizione eretta, proteso in avanti con il collo iperesteso e la mandibola spinta in avanti).

Durante l'esame della faringe, si devono notare eritema, essudati, ed eventuali segni di tumefazione attorno alle tonsille o nella regione retrofaringea. Si deve anche rilevare se l'ugola è sulla linea mediana o appare sospinta su un lato.

Se si sospetta una sopraglottite/epiglottite e se i pazienti (in particolare i bambini) hanno stridore, l'esame faringeo deve essere effettuato con cautela perché, in particolare quando viene inserito un abbassalingua, può innescarsi un'ostruzione completa delle vie aeree. Idealmente, l'esame deve essere eseguito in sala operatoria e con un laringoscopio flessibile a fibre ottiche. Gli adulti senza distress respiratorio possono essere esaminati, ma anche con cautela.

Il collo viene esaminato per verificare la presenza di linfonodi ingrossati e dolenti. L'addome viene palpato per verificare la presenza di splenomegalia, che può verificarsi in pazienti con mononucleosi.

I seguenti reperti in pazienti con mal di gola sono oggetto di particolare preoccupazione:

• Stridore o altri segni di distress respiratorio

• Ipersalivazione

• Stomatolalia

• Tumefazione visibile sporgente nella faringe

Sopraglottite/epiglottite e ascesso faringeo pongono a rischio la pervietà delle vie aeree e devono essere differenziati da una semplice faringotonsillite, che è fastidiosa ma non immediatamente pericolosa. I reperti clinici aiutano a fare questa distinzione.

Con la sopraglottite/epiglottite, vi è un esordio improvviso di intenso mal di gola e disfagia, in genere senza precedenti sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie. I bambini spesso sbavano e hanno segni di tossicità. Talvolta (in genere nei bambini), i pazienti hanno manifestazioni respiratorie, con tachipnea, dispnea, stridore, e posizione seduta a tripode. Se esaminata, la faringe quasi sempre appare normale.

Ascesso faringeo e faringotonsillite possono causare eritema faringeo, essudato, o entrambi. Tuttavia, alcuni reperti sono più probabili in una condizione o nell'altra:

• Ascesso faringeo: stomatolalia, detta anche "hot potato voice" poiché il paziente parla come se avesse un oggetto caldo in bocca e una visibile tumefazione localizzata nella regione faringea posteriore (spesso con deviazione dell'ugola)

• Faringotonsillite: spesso sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie (p. es., naso che cola, tosse)

Benché la faringotonsillite sia facilmente riconosciuta clinicamente, la sua causa non lo è. Le manifestazioni da infezione virale e da streptococco di gruppo A beta-emolitico (GABHS) si sovrappongono significativamente, benché i sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie siano più frequenti da causa virale. Negli adulti, i criteri clinici che aumentano il sospetto di streptococco di gruppo A beta-emolitico come causa comprendono

• Essudato tonsillare

• Linfoadenopatia dolente

• Febbre o anamnesi positiva per febbre

• Assenza di tosse

Negli adulti con 1 o nessuno di questi criteri, si può ragionevolmente presumere una malattia virale. Se ≥ 2 criteri sono presenti, la probabilità di streptococco di gruppo A beta-emolitico è sufficientemente elevata da giustificare degli esami (1) ma probabilmente non abbastanza da giustificare gli antibiotici, ma questa decisione deve essere specifica per ciascun paziente (ossia, la soglia per gli esami e il trattamento può essere inferiore nei soggetti a rischio a causa di diabete o immunocompromissione). Nei bambini, si eseguono abitualmente indagini. Anche se questo approccio è ragionevole, non tutti gli esperti sono d'accordo su quando esaminare per lo streptococco di gruppo A beta-emolitico e quando è indicato il trattamento antibiotico.

Le cause più rare di faringotonsillite devono essere considerate quando sono presenti le seguenti condizioni:

• Adenopatia posteriore cervicale o generalizzata, epatosplenomegalia, affaticamento e malessere presenti per > 1 settimana: mononucleosi infettiva

• Nessun sintomo di infezioni delle alte vie respiratorie ma possibile contatto recente oro-genitale: gonorrea faringea

• Una membrana grigio sporco, spessa, dura su una faringe posteriore che sanguina se asportata è indicativa di difterite, rara negli Stati Uniti.

• Fattori di rischio per l'infezione da HIV: infezione da HIV

Se si ritiene possibile una sopraglottite/epiglottite dopo la valutazione, sono necessarie indagini specifiche. I pazienti che non appaiono gravemente malati e non hanno sintomi respiratori possono essere sottoposti a RX laterali standard del collo per ricercare un'epiglottite edematosa. Tuttavia, queste radiografie sono soggette a falsi-positivi perché il posizionamento del paziente può essere imperfetto (non una visione perfettamente laterale) o la RX viene eseguita durante l'espirazione. Inoltre, un bambino che appare gravemente malato o presenta stridore o altri sintomi respiratori non deve essere trasportato nella sala radiologica. Tali pazienti (e quelli con reperti RX positivi o dubbi) solitamente devono essere sottoposti a laringoscopia a fibre ottiche flessibili. (ATTENZIONE: l'esame di faringe e laringe può scatenare un'ostruzione respiratoria completa nei bambini e faringe e laringe non devono essere direttamente esaminate eccetto che in sala operatoria, dove sono disponibili le misure più avanzate per la salvaguardia delle vie aeree.)

Molti ascessi sono gestiti clinicamente, ma se sede ed estensione non sono chiare, si deve eseguire un'immediata TC del collo.

Nella faringotonsillite, la coltura faringea è il modo più affidabile per distinguere un'infezione virale da uno streptococco di gruppo A beta-emolitico. Per bilanciare tempestività della diagnosi, costo e accuratezza, una strategia nei bambini consiste nel realizzare un rapido screening per streptococchi in ambulatorio, e trattare se positivo, e se negativo, inviare una coltura formale a un laboratorio per il test. Negli adulti, poiché altri patogeni batterici possono essere coinvolti, è appropriata la coltura faringea per tutti i patogeni batterici per i soggetti che soddisfano i criteri precedentemente descritti essudato tonsillare, linfoadenomegalia dolorosa, (febbre o anamnesi positiva per febbre, assenza di tosse).

Test per mononucleosi, gonorrea o infezione da HIV vengono effettuati solo quando c'è il sospetto clinico.

1. 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.950