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Mal di gola

DiMarvin P. Fried, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine
Reviewed ByLawrence R. Lustig, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital
Revisionato/Rivisto mar 2025 | Modificata mag 2025
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Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Il mal di gola è un dolore nella faringe posteriore, che si manifesta associato o meno alla deglutizione. Il dolore può essere intenso; molti pazienti rifiutano di assumere alcunché per bocca.

Risorse sull’argomento

Eziologia del mal di gola

Mal di gola causato da infezione; la causa più frequente è

  • Faringotonsillite

Meno comunemente, la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e il gocciolamento retronasale da rinite allergica o rinosinusite cronica possono portare a mal di gola. Anche le infezioni anaerobiche sono meno comuni, tuttavia, possono causare la sindrome di Lemierre, che è una causa di mal di gola acuto, in particolare di quelli ricorrenti. Ancora più raramente, è complicata da un ascesso o un'epiglottite; benché infrequenti, queste patologie creano particolare timore perché possono compromettere le vie aeree.

Tabella
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Faringotonsillite

La faringotonsillite è prevalentemente un'infezione virale; un numero minore di casi è causato da batteri.

I virus respiratori (rhinovirus, adenovirus, virus influenzali, coronavirus, virus respiratorio sinciziale) sono le cause virali più frequenti, ma a volte sono coinvolti il virus di Epstein-Barr (la causa della mononucleosi), l'herpes simplex, il cytomegalovirus, l'HIV (in infezione primaria), o il coronavirus SARS-CoV-2 (la causa del COVID-19).

La principale causa batterica delle angine è lo streptococco di gruppo A beta-emolitico (GABHS), principalmente la specie Streptococcus pyogenes, che, sebbene le stime varino, causa forse il 10-25% dei casi di faringite negli adulti e un po' di più nei bambini. Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico è un problema perché possono verificarsi gravi conseguenze post-streptococciche (p. es., febbre reumatica, glomerulonefrite, ascessi, disturbi neuropsichiatrici autoimmuni pediatrici associati a infezioni da streptococco [pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, PANDAS]).

L'infezione anaerobica obbligata dovuta a specie di Fusobacterium è anche una causa comune di mal di gola ricorrente.

Cause batteriche poco diffuse comprendono gonorrea, difterite, micoplasma e clamidia.

Ascesso

Un ascesso nella zona faringea (peritonsillare, parafaringeo, e, nei bambini, retrofaringeo) è poco frequente, ma causa dolore significativo alla gola. Il microrganismo responsabile abituale è lo streptococco di gruppo A beta-emolitico.

Epiglottite

L'epiglottite, forse meglio definita sovraglottite, compariva principalmente nei bambini e di solito era causata dall'Haemophilus influenzae di tipo B (HiB). Al giorno d'oggi, grazie alla diffusione della vaccinazione contro HiB, la sopraglottite/epiglottite è stata quasi eradicata nei bambini; si osservano più casi negli adulti. I microrganismi causali nei bambini e adulti comprendono Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae non tipizzabili, Haemophilus parainfluenzae, streptococchi beta-emolitici, Moraxella catarrhalis, e Klebsiella pneumoniae. L'HiB è ancora una causa negli adulti e nei bambini non vaccinati.

Valutazione del mal di gola

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve evidenziare la durata e l'intensità del dolore alla gola.

La rassegna dei sistemi deve ricercare importanti sintomi associati, come febbre, naso che cola, tosse, difficoltà a deglutire, parlare o respirare. Sono rilevate la presenza e la durata di eventuali precedenti ipostenie e malesseri (indicativi per la mononucleosi).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare una storia di precedente documentata mononucleosi (la recidiva è altamente improbabile). L'anamnesi sociale deve indagare su uno stretto contatto con persone con documentata infezione da streptococco di gruppo A beta-emolitico, su fattori di rischio per la trasmissione di gonorrea (p. es., recenti contatti sessuali oro-genitali), e su fattori di rischio per HIV (p. es., rapporti sessuali non protetti, più partner sessuali, abuso di droghe EV).

Esame obiettivo

L'esame generale deve evidenziare febbre e segni di distress respiratorio, come tachipnea, dispnea, stridore e, nei bambini, la posizione a tripode (seduto in posizione eretta, proteso in avanti con il collo iperesteso e la mandibola spinta in avanti).

Durante l'esame della faringe, si devono notare eritema, essudati, ed eventuali segni di tumefazione attorno alle tonsille o nella regione retrofaringea. Si deve anche rilevare se l'ugola è sulla linea mediana o appare sospinta su un lato.

Se si sospetta una supraglottite o un'epiglottite, specialmente nei pazienti pediatrici che manifestano stridore, è fondamentale eseguire un esame faringeo con cautela, perché l'inserimento di un abbassalingua durante l'esame può provocare un'ostruzione completa delle vie aeree. Idealmente, l'esame deve essere eseguito in sala operatoria e con un laringoscopio flessibile a fibre ottiche. Gli adulti senza distress respiratorio possono essere esaminati, ma anche con cautela.

Il collo viene esaminato per verificare la presenza di linfonodi ingrossati e dolenti. L'addome viene palpato per verificare la presenza di splenomegalia, che può verificarsi in pazienti con mononucleosi o l'HIV.

Segni d'allarme

I seguenti reperti in pazienti con mal di gola sono oggetto di particolare preoccupazione:

  • Stridore o altri segni di distress respiratorio

  • Ipersalivazione

  • Stomatolalia (voce ovattata, detta anche "hot potato voice")

  • Tumefazione visibile sporgente nella faringe

Interpretazione dei reperti

Sopraglottite/epiglottite e ascesso faringeo pongono a rischio la pervietà delle vie aeree e devono essere differenziati da una semplice faringotonsillite, che è fastidiosa ma non immediatamente pericolosa. I reperti clinici aiutano a fare questa distinzione.

Con la sopraglottite/epiglottite, vi è un esordio improvviso di intenso mal di gola e disfagia, in genere senza precedenti sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie. I bambini spesso sbavano e mostrano segni di tossicità. Talvolta (in genere nei bambini), i pazienti hanno manifestazioni respiratorie, con tachipnea, dispnea, stridore, e posizione seduta a tripode. Se esaminata, la faringe quasi sempre appare normale.

Ascesso faringeo e faringotonsillite possono causare eritema faringeo, essudato, o entrambi. Tuttavia, alcuni reperti sono più probabili in una condizione o nell'altra:

  • Ascesso faringeo: stomatolalia, detta anche "hot potato voice" poiché il paziente parla come se avesse un oggetto caldo in bocca e una visibile tumefazione localizzata nella regione faringea posteriore (spesso con deviazione dell'ugola)

  • Faringotonsillite: spesso sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie (p. es., naso che cola, tosse)

Benché la faringotonsillite sia facilmente riconosciuta clinicamente, la sua causa non lo è. Le manifestazioni da infezione virale e da streptococco di gruppo A beta-emolitico (GABHS) si sovrappongono significativamente, benché i sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie siano più frequenti da causa virale. Negli adulti, i Criteri di Centor che aumentano il sospetto di streptococco di gruppo A beta-emolitico come causa comprendono

  • Essudato tonsillare

  • Linfoadenopatia dolente

  • Febbre o anamnesi positiva per febbre

  • Assenza di tosse

Negli adulti con 1 o nessuno di questi criteri, si può ragionevolmente presumere una malattia virale. Se ≥ 2 criteri sono presenti, la probabilità di streptococco di gruppo A beta-emolitico è sufficientemente elevata da giustificare degli esami (1) ma probabilmente non abbastanza da giustificare gli antibiotici, ma questa decisione deve essere specifica per ciascun paziente (ossia, la soglia per gli esami e il trattamento può essere inferiore nei soggetti a rischio a causa di diabete o immunocompromissione). Nei bambini, di solito vengono eseguiti test e viene iniziato un trattamento empirico per prevenire gravi sequele post-streptococciche. Anche se questo approccio è ragionevole, non tutti gli esperti sono d'accordo su quando esaminare per lo streptococco di gruppo A beta-emolitico e quando è indicato il trattamento antibiotico.

Le cause più rare di faringotonsillite devono essere considerate quando sono presenti le seguenti condizioni:

  • Adenopatia cervicale posteriore o generalizzata, epatosplenomegalia, affaticamento e malessere presenti per > 1 settimana: mononucleosi infettiva

  • Nessun sintomo di infezioni delle alte vie respiratorie ma possibile contatto recente oro-genitale: gonorrea faringea

  • Una membrana grigio sporco, spessa, dura su una faringe posteriore che sanguina se asportata è indicativa di difterite, rara negli Stati Uniti

  • Fattori di rischio per l'infezione da HIV: infezione da HIV

Esami

Se si ritiene possibile una sopraglottite/epiglottite dopo la valutazione, sono necessarie indagini specifiche. I pazienti che non appaiono gravemente malati e non hanno sintomi respiratori possono essere sottoposti a RX laterali del collo per ricercare un'epiglottite edematosa. Tuttavia, queste radiografie sono soggette a falsi-positivi perché il posizionamento del paziente può essere imperfetto (non una visione perfettamente laterale) o la RX viene eseguita durante l'espirazione. Inoltre, un bambino che appare gravemente malato o presenta stridore o altri sintomi respiratori non deve essere trasportato nella sala radiologica. Tali pazienti (e quelli con reperti RX positivi o dubbi) solitamente devono essere sottoposti a laringoscopia a fibre ottiche flessibili. (ATTENZIONE: l'esame di faringe e laringe può scatenare un'ostruzione respiratoria completa nei bambini e faringe e laringe non devono essere direttamente esaminate eccetto che in sala operatoria, dove sono disponibili le misure più avanzate per la salvaguardia delle vie aeree.)

Consigli ed errori da evitare

  • Se si sospetta l'epiglottite, esaminare direttamente la faringe di un bambino solo in sala operatoria per minimizzare il rischio di completa ostruzione delle vie aeree.

Molti ascessi sono gestiti clinicamente, ma se sede ed estensione non sono chiare, si deve eseguire un'immediata TC del collo.

Nella faringotonsillite, la coltura faringea è il modo più affidabile per distinguere un'infezione virale da uno streptococco di gruppo A beta-emolitico. Per bilanciare la tempestività della diagnosi, il costo e l'accuratezza, una strategia nei bambini consiste nel realizzare un rapido screening per streptococchi (test rapido per la rilevazione dell'antigene) in ambulatorio e trattare empiricamente se positivo e, se negativo, inviare una coltura formale a un laboratorio per il test. Negli adulti, poiché altri patogeni batterici possono essere coinvolti, è appropriata la coltura faringea per tutti i patogeni batterici per i soggetti che soddisfano i criteri clinici precedentemente descritti (essudato tonsillare, linfoadenomegalia dolorosa, febbre o anamnesi positiva per febbre, assenza di tosse).

Test per mononucleosi, gonorrea o infezione da HIV vengono effettuati solo quando c'è il sospetto clinico.

Riferimento

  1. 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.950

Trattamento del mal di gola

Vengono trattate le singole condizioni particolari. Nei pazienti con gravi sintomi di faringotonsillite si può iniziare un antibiotico ad ampio spettro (p. es., amoxicillina/clavulanato, dose in base all'età e all'indicazione) in attesa dei risultati dell'esame colturale.

Trattamenti sintomatici, come gargarismi di acqua salata calda e anestetici topici (p. es., benzocaina, lidocaina, diclonina) possono aiutare temporaneamente ad alleviare il dolore nella faringotonsillite, ma i pazienti devono essere invitati a evitare dosi di anestetici topici causa di tossicità. I pazienti con intenso dolore (anche da faringotonsillite) possono richiedere uso per breve termine di oppioidi, preferibilmente in preparazioni liquide.

I corticosteroidi (p. es., desametasone, 10 mg per via orale) vengono talvolta utilizzati per ridurre l'infiammazione e i dolori di gola, per esempio, per la faringotonsillite che sembra rappresentare un rischio di ostruzione delle vie aeree (p. es., a causa di mononucleosi) o per i sintomi della faringotonsillite molto gravi. I corticosteroidi sono efficaci nel fornire la completa risoluzione del mal di gola entro 48 h dall'inizio nel contesto della tonsillofaringite, in particolare quando usati in aggiunta ad antibiotici e analgesia, o anche come trattamento autonomo in alcuni casi (1).

Riferimento relativo al trattamento

  1. 1. Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, et al. Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2017;358:j3887. Published 2017 Sep 20. doi:10.1136/bmj.j3887

Punti chiave

  • La maggior parte dei casi di mal di gola è causata da faringotonsillite virale.

  • È difficile distinguere clinicamente le cause virali di faringotonsillite da quelle batteriche.

  • Ascessi (parafaringei, retrofaringei, peritonsillari) ed epiglottite sono cause rare ma gravi.

  • Sospettare un'epiglottite se i pazienti hanno un forte mal di gola e una faringe di aspetto normale.

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