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Epistassi

(Epistassi)

DiMarvin P. Fried, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine
Reviewed ByLawrence R. Lustig, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital
Revisionato/Rivisto mar 2025 | Modificata mag 2025
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Visualizzazione l’educazione dei pazienti
L'epistassi è il sanguinamento dal naso. Il sanguinamento può andare da uno stillicidio a un flusso importante, e le conseguenze possono variare da un fastidio minimo a un'emorragia potenzialmente letale.

Risorse sull’argomento

Fisiopatologia dell'epistassi

La maggior parte delle epistassi è anteriore, originandosi da un plesso di vasi nel setto antero-inferiore (area di Kiesselbach).

Meno frequenti ma più gravi sono le epistassi posteriori, che originano dal setto posteriore al di sopra del vomere o lateralmente dal turbinato medio o inferiore. Le epistassi posteriori tendono a comparire in pazienti che hanno preesistente aterosclerosi dei vasi o patologie emorragiche, e che sono stati sottoposti a chirurgia nasale o sinusale.

Eziologia dell'epistassi

Le cause più frequenti di epistassi sono

  • Trauma locale (p. es., soffiare con forza e infilare le dita nel naso)

  • Secchezza della mucosa nasale

Vi sono numerose cause meno frequenti (vedi tabella Alcune cause di epistassi). L'ipertensione può contribuire alla persistenza di un sanguinamento nasale che è già iniziato, ma ha scarsa probabilità di essere la sola eziologia.

Tabella
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Valutazione dell'epistassi

Anamnesi

La storia della malattia attuale deve cercare di determinare quale lato ha iniziato a sanguinare per primo; sebbene un'epistassi importante possa rapidamente progredire a coinvolgere entrambe le narici. La maggior parte dei pazienti riesce a localizzare il flusso iniziale su un lato, il che aiuta a concentrare l'esame obiettivo. È importante determinare quanto dura il sanguinamento, identificare eventuali fattori scatenanti (come starnuti, soffiarsi il naso o frugare) e notare gli sforzi compiuti dal paziente per arrestare il sanguinamento. Il sangue deglutito può portare a irritazione gastrica seguita da vomito, ematemesi o melena. Importanti sintomi associati prima dell'esordio comprendono sintomi di un'infezione delle alte vie respiratorie, sensazione di ostruzione nasale, e dolore nasale o faciale. Si devono identificare il momento, la frequenza delle epistassi precedenti e la loro risoluzione.

La rassegna dei sistemi deve indagare su un sanguinamento eccessivo (in particolare correlato allo spazzolamento dei denti, alla flebotomia o a un trauma minore), formazione facile di ecchimosi, melena o ematochezia, emoftoe ed ematuria.

L'anamnesi patologica remota deve mettere in evidenza eventuali patologie emorragiche (inclusa una familiarità) e condizioni associate a difetti delle piastrine o della coagulazione, in particolare cancro, cirrosi, HIV e gravidanza. L'anamnesi farmacologica/delle droghe (da prescrizione, da banco, illecita) deve comprendere specificamente l'uso di farmaci che possono promuovere il sanguinamento, come l'aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), altri farmaci antiaggreganti piastrinici (p. es., clopidogrel), eparina, e warfarin.

Esame obiettivo

Occorre valutare i parametri vitali che indicano una deplezione del volume intravascolare (tachicardia, ipotensione) o un'ipertensione marcata. Nei pazienti con sanguinamento attivo, la valutazione e il trattamento devono avvenire simultaneamente.

Durante il sanguinamento attivo, l'ispezione è difficile, così si tenta dapprima di arrestare il sanguinamento come descritto più avanti. Il naso viene quindi esaminato usando uno speculum nasale e una lampada frontale o uno specchio frontale, che lascia una mano libera per impugnare uno strumento o eseguire l'aspirazione.

Le sedi di sanguinamento anteriore sono in genere evidenti all'esame diretto. Se nessun sito emorragico è evidente e ci sono stati solo 1 o 2 episodi minori di epistassi, non sono necessari ulteriori esami. Se l'emorragia è grave o ricorrente e non si visualizza alcuna sede di sanguinamento, può essere necessaria un'endoscopia con fibra ottica.

L'esame generale deve ricercare segni di malattie emorragiche, come petecchie, porpora, telangectasie mucose periorali e orali come pure eventuali masse endonasali.

Segni d'allarme

In caso di epistassi, i seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Segni di ipovolemia o shock emorragico

  • Uso di farmaci anticoagulanti

  • Segni cutanei di una malattia emorragica

  • Sanguinamento non arrestato dalla compressione diretta o da compresse imbevute di vasocostrittore

  • Recidive multiple di epistassi, particolarmente senza causa chiara

Interpretazione dei reperti

Molti casi di epistassi hanno una chiara causa scatenante (in particolare il soffiare il naso o infilare le dita nel naso), come suggerito dai segni clinici (vedi tabella Alcune cause di epistassi).

Esami

Per diagnosticare un'epistassi non sono necessari esami di laboratorio di routine. Se i pazienti hanno sintomi o segni di una malattia emorragica ed epistassi gravi o ricorrenti, devono essere eseguiti un emocromo completo, un tempo di protrombina (PT) e un tempo di tromboplastina parziale (PTT). Un esame endoscopico può essere necessario per l'epistassi posteriore o se un punto di sanguinamento non viene visualizzato adeguatamente. L'endoscopia può essere difficile da eseguire e la cavità nasale difficile da visualizzare in caso di sanguinamento eccessivo.

La TC può essere eseguita se si sospetta un corpo estraneo, un tumore, o una sinusite.

Trattamento dell'epistassi

Il trattamento empirico per pazienti con sanguinamento in atto è quello per il sanguinamento anteriore. La necessità di trasfusione di sangue dipende dal livello di Hb, dai sintomi di anemia e dai parametri vitali. Eventuali patologie emorragiche sottostanti sono trattate.

Epistassi anteriore

L'emorragia può essere in genere controllata comprimendo le ali nasali per 10 minuti a paziente seduto, se possibile. Questo metodo applica pressione al plesso di vasi sanguigni situato nel setto anteriore e può essere eseguito dal paziente o dal medico. Se la pressione manuale non è efficace, può essere utilizzato un fermaglio nasale disponibile in commercio per pizzicare il naso. Se una pinza nasale commerciale non è disponibile, una pinza nasale improvvisata può essere fabbricata con 4 abbassalingua legati insieme (vedi Come trattare l'epistassi anteriore con una clip nasale improvvisata).

Se la pressione non riesce a controllare il sanguinamento, si tenta l'applicazione topica di vasocostrittori e anestetici locali, seguita dalla cauterizzazione chimica o elettrica. Se anche questo fallisce, può essere utilizzato un tamponamento nasale con un tampone di schiuma espandibile. Anche i palloncini nasali disponibili in commercio sono efficaci per arginare il sanguinamento. In alternativa, come ultima risorsa, si può tentare un tamponamento anteriore con garza imbevuta di vaselina; tuttavia, questa procedura è dolorosa e richiede l'ospedalizzazione. Per il controllo del dolore possono essere necessari sedazione e/o analgesici EV.

Per ulteriori indicazioni procedurali sul trattamento delle epistassi anteriori, vedi Come trattare l'epistassi anteriore con cauterizzazione e Come trattare l'epistassi anteriore con tamponamento nasale.

Epistassi posteriore

Un sanguinamento posteriore può essere difficile da controllare. I palloncini nasali in commercio sono di rapido e facile utilizzo; un tamponamento posteriore con garza è efficace ma più difficile da posizionare all'interno del naso. Entrambi sono molto fastidiosi; può essere necessaria sedazione EV e analgesia, e occorre il ricovero.

I palloncini in commercio sono inseriti secondo le istruzioni che accompagnano il prodotto. A volte si devono legare l'arteria mascellare interna e i suoi rami per controllare il sanguinamento. Le arterie possono essere chiuse con clips utilizzando una guida endoscopica o microscopica e un accesso chirurgico attraverso il seno mascellare (mascellare interna) o approccio endoscopico transnasale (sfenopalatina). In alternativa, può essere realizzata da un radiologo esperto un'embolizzazione angiografica. Queste procedure, se eseguite in modo tempestivo, possono ridurre la degenza ospedaliera.

Per ulteriori indicazioni procedurali sul trattamento dell'epistassi posteriore, vedi Come trattare l'epistassi posteriore con un palloncino.

Patologie emorragiche

Nella telangectasia emorragica ereditaria (sindrome di Rendu-Osler-Weber), un innesto cutaneo a spessore parziale (dermatoplastica settale) riduce il numero di sanguinamenti e consente di correggere l'anemia. La fotocoagulazione Laser (Nd:YAG) può essere eseguita in sala operatoria. Anche l'embolizzazione selettiva è molto efficace, in particolare in pazienti che non possono tollerare un'anestesia generale o per i quali l'intervento chirurgico non è stato efficace. Nuovi dispositivi endoscopici per i seni hanno reso la chirurgia transnasale più efficace.

Punti chiave

  • La maggior parte dei sanguinamenti nasali è anteriore e si arresta con la pressione diretta.

  • Lo screening (da anamnesi ed esame obiettivo) per disturbi emorragici è importante.

  • Chiedere sempre ai pazienti se usano aspirina, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o anticoagulanti.

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