Einige muskuloskelettale Erkrankungen betreffen vorwiegend die Gelenke und verursachen eine Arthritis. Andere betreffen in erster Linie die Knochen (z. B. Frakturen, Paget-Krankheit des Knochens, Tumoren), Muskeln (z. B. Myositis), periphere Nerven (z. B. ulnare Nerveneinklemmung) oder andere periartikuläre Weichteile (z. B. Bursitis, Tendinitis, Verstauchungen, Bandverletzungen). Eine Arthritis kann unzählige Ursachen haben: Infektion, Autoimmunerkrankungen, ablagerungsinduzierte Entzündung und minimalen entzündlichen Knorbel- und Knochenerkrankungen (z. B. Arthrose). Die Arthritis kann eines (Monarthritis) oder mehrere Gelenke (Polyarthritis) betreffen, mit einem symmetrischen oder asymmetrischen Befallsmuster.
Anamnese bei Patienten mit Gelenksymptomen
Der Kliniker sollte sich sowohl auf systemische, extraartikuläre als auch gelenkbezogenen Symptome konzentrieren (1). Viele Symptome und klinische Befunde, darunter auch die folgenden, können mit verschiedenen Gelenkerkrankungen in Verbindung gebracht werden und geben Hinweise auf die Diagnose einer bestimmten Systemerkrankung:
Fieber
Schüttelfrost
Unwohlsein
Gewichtsverlust
Ausschlag
Schleimhautulzera
Augenrötung oder -schmerz
Lichtempfindliche Hautausschläge
Dysästhesien
Gastrointestinale symptome
Kardiopulmonale Symptome
Schmerzen sind das Hauptsymptom von Gelenkerkrankungen (siehe Schmerzen in und um ein einzelnes Gelenke und Schmerzen in mehreren Gelenken). Die Anamnese sollte Charakter, Lokalisation, Schweregrad, schmerzverstärkende und schmerzlindernde Faktoren sowie den Zeitrahmen (neu einsetzend oder rezidivierend) erfragen. Es muss festgestellt werden, ob der Schmerz bei Bewegungsbeginn oder nach längerer Belastung schlimmer wird, und ob er beim Aufwachen vorhanden ist oder sich im Lauf des Tages entwickelt. Schmerzen, die von oberflächlichen Strukturen ausgehen, lassen sich in der Regel leichter lokalisieren als Schmerzen, die von tiefer liegenden Strukturen ausgehen. Schmerz, der in distalen kleinen Gelenken entsteht, ist besser zu lokalisieren als der Schmerz in proximalen großen Gelenken. Im Gelenk verspürter Schmerz kann aus extraartikulären Strukturen oder anderen Gelenken ausstrahlen. Arthritis verursacht oft Schmerzen, während Neuropathien oft einen tiefen, langweiligen Schmerz oder einen oberflächlichen brennenden Schmerz verursachen.
Eine beschriebene Steifigkeit bezeichnet die Schwierigkeit, ein Gelenk zu bewegen, kann für den Patienten aber auch Schwäche, Ermüdung oder fixierte Bewegungseinschränkung bedeuten. Der Arzt muss eine echte Gelenkblockade von Bewegungsvermeidung aufgrund von Schmerzen unterscheiden. Steifigkeitsmerkmale können auf die folgenden Ursachen hindeuten:
Beschwerden, die bei Bewegung auftreten, wenn man versucht, ein Gelenk nach einer Ruhephase zu bewegen, erscheinen bei systemischer rheumatischer Erkrankung.
Die Steifigkeit ist ausgeprägter und andauernder mit zunehmender Schwere bei Gelenkentzündung.
Das Theaterzeichen (kurzandauernde Steifigkeit von Knie oder Hüfte beim Aufstehen nach mehrstündigem Sitzen verlangt langsames Gehen) ist bei Arthrose häufig.
Morgensteifigkeit in den peripheren Gelenken, die > 1 Stunde anhält, kann ein wichtiges Frühymptom der Gelenkentzündung, wie bei rheumatoider Arthritis, Psoriasisarthritis oder chronischer viraler Arthritis, darstellen.
Morgensteifigkeit im unteren Rückenbereich, die > 1 Stunde anhält und bei Bewegung nachlässt, kann auf eine Spondylitis zurückgehen.
Müdigkeit ist ein Verlangen nach Ruhe, das eine Erschöpfung anzeigt. Sie ist von Schwäche, Bewegungsunfähigkeit und Bewegungsvermeidung aufgrund von Schmerzen zu unterscheiden. Müdigkeit kann sowohl die Aktivität einer systemischen Entzündungserkrankung als auch andere Erkrankungen widerspiegeln. Kliniker sollten versuchen, Müdigkeit von Schläfrigkeit zu unterscheiden.
Instabilität (Abknicken eines Gelenks) legt eine Schwäche der Bänder oder anderer Bestandteile des Stützapparates nahe, dies wird durch Belastungstests während einer körperlichen Untersuchung überprüft. Das Abknicken tritt am häufigsten im Knie auf.
Unterscheidungsmerkmale von entzündlichen und nichtentzündlichen Gelenkkrankheiten
Merkmal | Entzündlich | Nichtentzündlich |
|---|---|---|
Systemische Symptome | Auffallende, inkl. Müdigkeit | Außergewöhnliche |
Beginn | Heimtückisch bei rheumatoider Arthritis Plötzlich bei Gicht oder Infektion | Sukzessiv |
Morgensteifigkeit | > 1 h | < 30 min |
Schlimmste Tageszeit | Morgen | Im Tagesverlauf |
Auswirkung von Aktivität auf die Symptome (Gelenkschmerzen und Steifigkeit) | Nachlassen mit Aktivität Verschlimmerung nach Ruhephasen Auch Schmerzen bei Bewegung | Verschlimmerung bei Aktivität Nachlassen bei Ruhe |
Literatur zur Anamnese
1. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39(1):1-8. doi:10.1002/art.1780390102
Körperliche Untersuchung bei Patienten mit Gelenksymptomen
Jedes betroffene Gelenk sollte inspiziert und palpiert werden, und es sollten die Bewegungsumfänge gemessen werden. Bei polyartikulärer Erkrankung können bestimmte nichtartikuläre Befunde (z. B. Fieber, Hautausschlag oder Abgeschlagenheit) auf ein systemisches Geschehen hinweisen.
Es werden die Ruhestellung des Gelenks sowie eventuell vorhandene Rötung, Schwellung, Deformität oder Hautabrieb und Einstichstellen vermerkt. Betroffene Gelenke werden mit dem nichtbetroffenen Gelenk der Gegenseite oder dem des Untersuchers verglichen.
Die Gelenke werden vorsichtig auf Druckschmerz, Überwärmung und Schwellung palpiert. Es ist besonders wichtig, festzustellen, ob sich der Druckschmerz auf das Gelenk selbst oder auf periartikuläre Strukturen wie Sehnenansätze oder Schleimbeutel projiziert. Es wird nach einer Zunahme der Weichteilgewebe, Vorwölbungen oder Gewebe in Spalten und Hohlräumen (z. B. Gelenkerguss oder synoviale Proliferation) gesucht. Die Palpation geschwollener Gelenke kann manchmal zwischen Erguss, Verdickung der Synovialis und knöchernen oder kapselbezogenen Ausziehungen unterscheiden. Kleine Gelenke (z. B. akromioklavikular, tibiofibular, radioulnar, sternoclavicular) sind manchmal der Ursprung von Schmerzen, die zunächst im benachbarten großen Gelenk lokalisiert wurden. Die Zunahme von Knochensubstanz (oft durch Osteophyten) sollte ebenfalls untersucht werden.
Zunächst muss die aktive Beweglichkeit (maximaler Bewegungsumfang) untersucht werden; eine Einschränkung kann auf Schwäche, Schmerz oder Steifigkeit, aber auch mechanische Hindernisse zurückzuführen sein. Dann wird die passive Beweglichkeit (maximaler Bewegungsumfang bei Durchbewegen des Gelenkes durch den Untersucher) festgestellt; eine Einschränkung der passiven Beweglichkeit spiegelt typischerweise mechanische Hindernisse (z. B. durch Narbenbildung, Schwellung, Deformierung) als Schmerz und Schwäche wider. Die aktive und passive Bewegung eines entzündeten Gelenks (z. B. aufgrund von Infektion oder Gicht) kann sehr schmerzhaft sein.
Die Unfähigkeit, den Schmerz mit passiver oder aktiver Bewegung oder Palpation des Gelenks zu reproduzieren, deutet auf die Möglichkeit von ausstrahlenden Schmerzen hin.
Die Formen der Gelenkbeteiligung sind zu beachten. Eine symmetrische Beteiligung mehrerer Gelenke ist bei systemischen Erkrankungen häufig (z. B. rheumatoide Arthritis); monartikuläre (mit einem Gelenk) oder asymmetrische oligoartikuläre (mit ≤ 4 Gelenken) Gelenkbeteiligung ist häufiger bei Arthrose und Psoriasis-Arthritis. Kleine periphere Gelenke sind häufig bei rheumatoider Arthritis betroffen, und die größeren Gelenke und die Wirbelsäule sind mehr bei Spondylarthropathien betroffen. Allerdings kann in frühen Stadien der Erkrankung das vollständige Muster der Beteiligung unklar sein.
Bei der Untersuchung kann Krepitus, d. h. ein tastbares oder hörbares Knirschen unter Bewegung bei geschädigten Gelenkstrukturen, festgestellt werden. Er kann durch eine aufgeraute Knorpeloberfläche oder durch Bänder hervorgerufen werden; die Art der Bewegung, durch die das Geräusch erzeugt wird, erlaubt Rückschlüsse auf die betroffenen Strukturen.
In den jeweiligen Gelenken ist nach spezifischen Befunden zu suchen. Details der körperlichen Untersuchung werden für die folgenden Gelenke separat diskutiert:
Tests bei Patienten mit Gelenksymptomen
Laboruntersuchungen und Bildgebung liefern oft weniger Informationen als die Anamnese und die klinische Untersuchung. Obwohl einige Untersuchungen bei einem Patienten gerechtfertigt sein mögen, gilt dies für ausgedehnte Untersuchungen oft nicht. Tests können umfassen
Gelegentlich wird eine Biopsie von Knochen, Synovium oder anderem Gewebe durchgeführt.
Blutuntersuchung
Blutuntersuchungen sollten auf Basis der Anamnese und der Untersuchungsbefunde gewählt werden. Einige Tests sind zwar nicht spezifisch, können aber hilfreich sein, um den Verdacht auf bestimmte systemische rheumatische Erkrankungen zu stützen oder auszuschlieen, wie z. B. die folgenden:
Antinukleäre Antikörper und Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörper beim systemischen Lupus erythematodes
Rheumafaktor und Anti-zyklische-citrullinierte Peptid (Anti-CCP)-Antikörper bei rheumatoider Arthritis
HLA-B27 bei Spondylarthropathie (z. B. mit Symptomen von entzündlichen Rückenschmerzen und normalen Röntgenaufnahmen, oder mit unerklärlicher Uveitis und einer entzündlichen peripheren Arthritis)
Dagegen liefern die Leukozytendifferenzierung, die Erythrozytensedimentationsrate und das CRP Hinweise auf eine entzündliche Genese der Arthropathie (z. B. bei Systemkrankheit oder Infektion), haben aber keine wesentliche Spezifität oder Sensitivität. Zum Beispiel deutet eine normozytäre Anämie oder ein erhöhter ESR- oder CRP-Wert auf eine artikuläre Entzündung hin oder kann auf eine Vielzahl von nichtartikulären entzündlichen Zuständen (z. B. Infektion, Krebs) zurückzuführen sein. Bei manchen entzündlichen Krankheiten sind diese Marker nicht erhöht.
Bildgebende Untersuchungen
Diese Untersuchungen sind oft überflüssig. Vor allem Röntgenaufnahmen zeigen hauptsächlich knöcherne Anomalien, und die meisten Gelenkerkrankungen betreffen nicht in erster Linie die Knochen. Durch Bildgebung können jedoch frühzeitig lokalisierte, zunächst unerklärbare, persistierende und schwere pathologische Befunde im Gelenk oder häufiger der Wirbelsäule entdeckt werden, so z. B. primäre Tumoren oder Knochenmetastasen, Osteomyelitis, Knocheninfarkte, periartikuläre Verkalkungen (z. B. bei einer kalzifizierenden Tendinitis) und weitere tiefergelegene Befunde, die der körperlichen Untersuchung entgehen. Bei Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis, Gicht oder Arthrose lassen sich möglicherweise Erosionen, Zysten und/oder Gelenkspaltverschmälerung mit osteophytären Veränderungen nachweisen. Bei Kalziumpyrophosphat-Arthritis (Pseudogicht) kann Kalziumpyrophosphatablagerung im intraartikulären Knorpel (Chondrokalzinose) sichtbar sein.
Bei muskuloskelettalen Krankheiten sind zunächst Röntgenaufnahmen anzufertigen, sie sind jedoch weniger sensitiv, insbesondere in der Frühphase einer Erkrankung, als MRT, CT oder Sonographie. Die MRT ist die genaueste Untersuchung für Frakturen, die auf Röntgenaufnahmen nicht sichtbar sind, vor allem in der Hüfte und im Becken, sowie für Weichteilgewebe und innere Störungen des Knies. Die CT sollte bei Nichtverfügbarkeit oder Kontraindikation für eine MRT eingesetzt werden. Die CT ist auch nützlich, um periartikuläre Verkalkungen zu erkennen (z. B. beim Crowned-Dens-Syndrom), die im MRT nicht zu erkennen wären. Das Dual-Energy-CT-Scanning ist nützlich, um Harnsäureablagerungen zu erkennen und Gicht zu diagnostizieren. Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung können Synovialproliferationen und Hyperämie, die auf eine Entzündung in den kleinen Gelenken der Hände und Füße hindeuten, nachgewiesen werden, und es können auch zwischen den klinischen Schüben Uratablagerungen in den von Gicht betroffenen Gelenken festgestellt werden. Arthrographie und Knochenszintigraphie können bei bestimmten Erkrankungen hilfreich sein.
Arthrozentese
Die Arhrozentese ist die Punktion des Gelenks mit einer Kanüle, um Flüssigkeit zu aspirieren. Sie kann typischerweise bei vorhandenem Erguss und korrekter Durchführung zur Gewinnung und Untersuchung der Gelenkflüssigkeit herangezogen werden. Die Untersuchung der Gelenkflüssigkeit ist die genaueste Methode, um Infektionen auszuschließen, ablagerungsinduzierte Arthritiszu diagnostizieren und hilft die Ursache von Gelenkergüssen zu bestimmen (1). Dieses Verfahren ist indiziert bei allen Patienten mit akuten oder unerklärlichen monartikulären Gelenkergüssen und bei Patienten mit unerklärlichen polyartikulären Gelenkergüssen.
Die Gelenkpunktion muss unter streng sterilen Bedingungen vorgenommen werden. Infektionen oder Hautausschläge in der Gegend des Punktionsortes sind eine Kontraindikation. Die Behälter für die Proben sollten vor der Punktion hergerichtet werden. Die Punktion kann unter lokaler Betäubung mit Lidocain und/oder Difluorethanspray vorgenommen werden. Viele Gelenke werden auf der Streckseite punktiert, um eine Verletzung von Nerven, Arterien und Venen, die in der Regel auf der Beugeseite des Gelenks lokalisiert sind, zu vermeiden. Es sollte so viel Flüssigkeit wie möglich gewonnen werden. Spezifische anatomische Orientierungspunkte werden verwendet (siehe Abbildungen Arthrozentese der Schulter, Arthrozentese des Ellenbogens, und Arthrozentese des Knies). Es hat sich gezeigt, dass die Ultraschallkontrolle die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Aspiration erhöht.
Untersuchung der Synovialflüssigkeit
Unmittelbar nach der Punktion werden makroskopische Merkmale wie Farbe und Klarheit erfasst.
Anhand der groben Merkmale lassen sich viele Ergüsse vorläufig als nicht entzündlich, entzündlich oder infektiös klassifizieren (siehe Tabelle Klassifikation der Gelenkergüsse). Der Erguss kann auch hämorrhagisch sein. Jede Art von Erguss deutet auf bestimmte Gelenkerkrankungen hin (siehe Tabelle Differenzialdiagnose anhand der Klassifikation der Synovialflüssigkeit). Sogenannte nicht-entzündliche Ergüsse sind oft leicht entzündlich und deuten auf Krankheiten wie Osteoarthritis und Osteonekrose hin, bei denen die Entzündung nicht schwerwiegend ist.
Klassifikation der Gelenkergüsse
Untersuchung | Normal | Hämorrhagisch | Infektiös | Entzündlich | Nichtentzündlich |
|---|---|---|---|---|---|
Makroskopische Beurteilung | |||||
Erscheinungsbild | klar | blutig | trübe oder eitrig | gelb, flockig | hellgelb, klar |
Routinelaboruntersuchung | |||||
Kultur | negativ | negativ | oft positiv | negativ | negativ |
Polymorphkerniges Leukozyt%* | < 25 | — | gewöhnlich > 85 | > 50 | < 25 |
Leukozytenzahl* | < 200/mcl | beeinflusst durch die Blutmenge | 5000 –> 100.000/mcl | 1000–50.000/mcl | 200–1000/mcl |
* Leukozytenzahl (WBC) und polymorphkernige Leukozyten (%) sind bei der infektiösen Arthritis niedriger bei weniger virulenten Erregern (z. B. Gonokokken-, Lyme-, tuberkulöse- oder Pilzarthritis) oder wenn die Arthritis teilweise behandelt ist. Einige Ergüsse bei systemischem Lupus erythematodes und anderen systemischen rheumatischen Erkrankungen sind nur zweideutig entzündlich, mit einer Leukozytenzellzahl von 500-2000/mcl. Nichtinfektiöse Gelenkergüsse haben selten mehr als 100.000 Leukozyten/mcl. | |||||
Die Laboruntersuchungen im Rahmen der Synoviaflüssigkeitsuntersuchung beinhalten die Bestimmung der Zellzahl, Leukozytendifferenzierung, Gram-Färbung und kulturelle Untersuchung (bei V. a. infektiöse Genese) und einen Ausstrich mit Zellanalyse und Suche nach Kristallen. Die exakten Untersuchungen hängen von der Verdachtsdiagnose ab.
Differenzialdiagnose anhand der Klassifikation der Synovialflüssigkeit*†
Art der Ergusses | Mögliche Ursachen |
|---|---|
Hämorrhagisch | Antikoagulanzien Hämangiom Neurogene (neuropathische) Arthropathie Pigmentierte villonoduläre Synovialitis Thrombozytopenie (selten) Trauma mit/ohne Fraktur Tumor |
Infektiös | Verschiedene Organismen in Abhängigkeit von den Patientenmerkmalen (siehe Tabelle Organismen, die häufig akute infektiöse Arthritis verursachen) |
Entzündlich | Akute Kristallarthropathie (Gicht und Kalzium- Phosphonat-Arthritis [Pseudogicht]) Teilweise behandelte oder weniger virulente bakterielle Infektionen Systemischer Lupus erythematodes (leichte Entzündung) Synovialinfarkt (z. B. durch Sichelzellanämie) |
Nichtentzündlich | Hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie (einschließlich Trommelschlägelfinger) Metabolische Krankheiten, die eine Arthrose verursachen Neurogene (neuropathische) Arthropathie Osteochondrosis dissecans Osteonekrose (einschließlich der durch Osteonekrose bedingten Sichelzellanämie) Systemischer Lupus erythematodes Abklingende oder frühe Entzündung Trauma |
Siehe auch Tabelle Klassifikation der Gelenkergüsse. Diese Differenzialdiagnosen sind nur eine unvollständige Auflistung. | |
† Einige Krankheiten umfassen mehrere Klassifikationen (z. B. kann die neuropathische Arthropathie hämorrhagisch oder entzündlich sien; die systemische Sklerose kann entzündlich oder nichtentzündlich sein). | |
Die mikroskopische Untersuchung einer Nasstropfenpräparation von Synovialflüssigkeit auf Kristalle (es wird nur ein einziger Tropfen Flüssigkeit aus einem Gelenk benötigt) mit polarisiertem Licht ist für die endgültige Diagnose von Gicht, Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis und anderen kristallinduzierte Arthritiden unerlässlich. Eine Polarisationseinrichtung über der Lichtquelle und eine zweite zwischen der Probe und dem Auge macht die Kristalle mit einer schimmernden weißen Doppelbrechung sichtbar. Kompensiertes polarisiertes Licht wird durch Einsetzen einer roten Platte erster Ordnung bereitgestellt, wie sie in kommerziell erhältlichen Mikroskop-Kits zu finden ist, die an Standard-Lichtmikroskope angepasst werden können.
Am häufigsten werden Gichtdiagnosen (Mononatriumurat, negativ doppelbrechende nadelförmige Kristalle) und Kalziumpyrophosphat-Arthritis (Kalziumpyrophosphat, rhomboid- oder stabförmige Kristalle, die positiv doppelbrechend oder nicht doppelbrechend sind) beobachtet. Wenn Kristalle gefunden werden, die für einen Ausstrich nicht typisch sind, ist an seltenere Kristalltypen (z. B. Cholesterin-, flüssige Lipid-, Oxalat-, Kryoglobulinkristalle) oder Artefakte (z. B. Kristalle von Depotkortikosteroiden) zu denken.
Weitere Befunde aus der Untersuchung der Synovialflüssigkeit, die gelegentlich eine spezifische Diagnose oder Verdachtsdiagnose erlauben, sind die folgenden:
spezifische Mikroorganismen (erkennbar mittels Gram- oder säurefester Färbung)
Knochenmarksplitter oder Fettkügelchen (bei Frakturen)
Amyloid-Fragmente (erkennbar durch Kongorot-Färbung)
Sichelförmigen roten Blutkörperchen (Sichelzellanämie verursacht durch Hämoglobinopathien)
Literatur zu Tests
1. Brannan SR, Jerrard DA: Synovial fluid analysis. J Emerg Med 30(3):331-339, 2006. doi:10.1016/j.jemermed.2005.05.029
