Übersicht über Nacken- und Rückenschmerzen

Die meisten durch mechanische Wirbelsäulenstörungen verursachten Schmerzen werden verursacht durch

• Schmerzen der Bandscheiben

• Nervenwurzelschmerzen

• Arthritis der Gelenke

Im Folgenden werden die häufigsten Ursachen für Nacken- und Rückenschmerzen beschrieben.

• Bandscheibenvorfall

• Kompressionsfraktur (meist thorakal oder lumbal)

• lumbale und zervikale Spinalkanalstenose

• Osteoarthritis in der gesamten Wirbelsäule

• Spondylolisthesis

Alle diese Störungen können auch schmerzfrei auftreten.

Mehrere anatomische Auffälligkeiten (z. B. Bandscheibenvorwölbung oder -degeneration, Osteophyten, Spondylolyse, Facettenanomalien) kommen häufig bei Menschen ohne Nacken- oder Rückenschmerzen vor und sind daher als Ursache der Schmerzen fraglich. Die Ätiologie von Rückenschmerzen, insbesondere wenn sie mechanisch bedingt sind, ist jedoch oft multifaktoriell, wobei zugrunde liegende Störungen durch Müdigkeit, körperliche Dekonditionierung, Muskelschmerzen, schlechte Haltung, Schwäche der stabilisierenden Muskeln, verminderte Flexibilität und manchmal psychosozialen Stress oder psychische Gesundheitszustände verschärft werden. Daher ist es oft schwierig oder unmöglich, eine einzelne Ursache zu identifizieren, insbesondere bei chronischen Schmerzen.

Ein generalisiertes myofasziales Schmerzsyndrom, wie z. B. Fibromyalgie, umfasst häufig Nacken- und/oder Rückenschmerzen.

Ernste Ursachen können eine rechtzeitige Behandlung notwendig machen, um Invalidität oder Tod zu verhindern.

Zu den ernsten extraspinalen Störungen gehören:

• Bauchaortenaneurysma

• Aortendissektion

• Karotis- oder Vertebralisdissektion

• akute Meningitis

• Angina pectoris oder Myokardinfarkt

• bestimmte Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (z. B. Cholezystitis, Divertikulitis, Divertikelabszess, Pankreatitis, penetrierendes peptisches Ulkus, retrozökale Appendizitis)

• Bestimmte Erkrankungen des Beckens (z. B. Eileiterschwangerschaft, Eierstockkrebs, Salpingitis (siehe Entzündungen im Beckenraum

• bestimmte Lungenerkrankungen (z. B. Pleuritis, Pneumonie)

• bestimmte Harnwegserkrankungen (z. B. Prostatitis, Pyelonephritis, Nephrolithiasis)

• Extraspinalkrebs-Metastasen

• Retroperitoneale entzündliche oder infiltrative Erkrankungen (z. B. retroperitoneale Fibrose, Immunglobulin G4-verwandte Krankheit [IgG4-RD], Hämatom, Adenopathie)

Zu den ernsten Wirbelsäulenerkrankungen gehören:

• Infektionen (z. B. Diszitis, epiduraler Abszess, Osteomyelitis)

• primäre Tumoren (von Rückenmark oder Wirbelkörper)

• metastatische Tumoren der Wirbelkörper (meist von Brust, Lunge oder Prostata)

Mechanische Wirbelsäulenerkrankungen können schwerwiegend sein, wenn sie die Nervenwurzeln oder insbesondere das Rückenmark komprimieren. Eine Kompression des Rückenmarks kommt nur in der Hals-, Brust- und Hochlendenwirbelsäule vor und kann auf schwere Spinalkanalstenosen oder Erkrankungen wie Tumore und spinaler epiduraler Abszess oder Hämatome zurückzuführen sein. Eine Nervenkompression tritt häufig auf Höhe eines Bandscheibenvorfalls parazentral oder im Foramen eines austretenden Nervs auf.

Nacken- oder Rückenschmerzen können von vielen anderen Erkrankungen herrühren, wie z. B.

• Morbus Paget des Knochens

• Torticollis

• Thoracic-outlet-Syndrom

• Kiefergelenkssyndrom

• Herpes Zoster (noch vor dem Ausschlag)

• Spondylarthropathien (Spondylitis ankylosans, enteropathische Arthritis, psoriatische Arthritis, reaktive Arthritis und undifferenzierte Spondylarthropathie).

• Verletzung des Brachial- oder Lumboplexus oder Entzündung (z. B, Parsonage Turner-Syndrom)

Da die Ursache von Nacken- oder Rückenschmerzen oft multifaktoriell bedingt ist, kann bei vielen Patienten keine definitive Diagnose gestellt werden. Allerdings sollte der Arzt wenn möglich Folgendes festzustellen versuchen:

• ob der Schmerz eine spinale oder extraspinale Ursache hat

• ob die Ursache eine schwerwiegende Erkrankung ist

Wenn schwerwiegende Ursachen ausgeschlossen wurden, werden Rückenschmerzen manchmal wie folgt klassifiziert:

• Unspezifische Schmerzen des Nackens oder unteren Rückens

• Schmerzen des Nackens oder unteren Rückens mit radikulären Symptomen

• Lendenwirbelsäulenstenose mit Claudicatio (neurogen) oder Zervixstenose mit Myelopathie

• Schmerzen des Nackens oder unteren Rückens im Zusammenhang mit einer anderen Wirbelsäulenursache

Die Anamnese der aktuellen Krankheit sollte Qualität, Beginn, Dauer, Schwere, Ort, Bestrahlung, zeitlicher Verlauf der Schmerzen und lindernde und verschlimmernde Faktoren wie Ruhe, Aktivität, Positionsänderungen, Belastung und Tageszeit (z. B. nachts, beim Erwachen) beinhalten. Zu den Begleitsymptomen gehören Steifheit, Taubheit, Parästhesien, Schwäche, Harninkontinenz und Harnretention, Obstipation und Stuhlinkontinenz.

Bei der Überprüfung der Organsysteme ist auf Symptome zu achten, die auf eine Ursache hindeuten, einschließlich Fieber, Schweiß und Schüttelfrost (Infektion); Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit (Infektion oder Krebs); Verschlimmerung von Nackenschmerzen beim Schlucken (Ösophagusstörungen); Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Meläne oder Hämatochezie, und Veränderung der Darmfunktion oder des Stuhls (GI-Störungen); Harnwegsbeschwerden, Hämaturie und Flankenschmerzen (Harnwegsbeschwerden), insbesondere bei intermittierendem, kolikartigem und wiederkehrendem Auftreten (Nephrolithiasis); Husten, Dyspnoe und Verschlechterung während der Einatmung (Lungenbeschwerden); Vaginalblutungen oder Ausfluss und Schmerzen im Zusammenhang mit der Menstruationszyklusphase (Beckenbeschwerden); Müdigkeit, depressive Symptome und Kopfschmerzen (multifaktorielle mechanische Nacken- oder Rückenschmerzen).

Die Anamnese umfasst bekannte Nacken- oder Rückenkrankheiten (einschließlich Osteoporose, Arthrose, Bandscheibenerkrankungen und kürzliche oder frühere Verletzungen) und Operationen, Risikofaktoren für Rückenleiden (z. B. Krebserkrankungen, einschließlich Brust-, Prostata-, Nieren-, Lungen- und Darmkrebs sowie Leukämien), Risikofaktoren für Aneurysmen (z. B. Rauchen, Bluthochdruck), Risikofaktoren für Infektionen (z. B. Immunsuppression; intravenöser illegaler Drogenkonsum; kürzliche Operation, Hämodialyse, penetrierende Verletzungen oder kürzliche bakterielle Infektion); und extraartikuläre Merkmale einer zugrunde liegenden systemischen Erkrankung (z. B. Durchfall oder Bauchschmerzen, Uveitis, Psoriasis).

Temperatur und Allgemeinzustand werden festgehalten. Wenn möglich, sollten Patienten zur Beurteilung des Gangs und des Gleichgewichts in einem Kittel gekleidet sein und beobachtet werden, wie sie in den Untersuchungsraum gehen, gehen, auf einem Bein balancieren und auf den Untersuchungstisch klettern.

Die Untersuchung konzentriert sich auf die Wirbelsäule und den neurologischen Status. Ist keine mechanische Wirbelsäulenschmerzquelle ersichtlich, werden die Patienten auf lokalisierte oder überwiesene Schmerzquellen untersucht.

Wie man den Rücken untersucht

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Bei der Untersuchung der Wirbelsäule werden Rücken und Nacken auf sichtbare Deformierungen, erythematöse Bereiche oder vesikulären Ausschlag inspiziert. Die Wirbelsäule und die paravertebralen Muskeln werden auf Druckschmerzhaftigkeit und Veränderungen des Muskeltonus abgetastet. Der gesamte Bewegungsumfang wird getestet. Bei Patienten mit Nackenschmerzen werden die Schultern untersucht. Bei Patienten mit Rückenschmerzen werden die Hüften untersucht.

Wie man den Hals untersucht

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Die neurologische Untersuchung sollte die Funktion des gesamten Rückenmarks bewerten. Kraft, Empfindung und tiefe Sehnenreflexe werden untersucht. Reflextests gehören zu den zuverlässigsten physikalischen Tests zur Feststellung einer normalen Rückenmarksfunktion. Eine Dysfunktion des Tractus corticospinalis wird durch nach oben gerichtete Großzehen beim Plantarreflex und durch das Hoffmann-Zeichen in der Hand angezeigt, meist in Verbindung mit Hyperreflexie.

Um auf das Hoffman-Zeichen zu testen, klopft der Arzt auf den Nagel oder die volare Oberfläche des 3. Fingers. Wenn es dabei zu einer unwillkürlichen Beugung der distalen Phalanx des Daumens kommt, ist der Test positiv, der in der Regel eine Dysfunktion des Tractus corticospinalis aufgrund einer zervikalen Rückenmarkstenose oder einer Gehirnverletzung anzeigt. Sensorische Befunde sind subjektiv und können unzuverlässig sein.

Der Lasègue-Test hilft, eine lumbosakrale Radikulopathie zu bestätigen. Der Patient liegt auf dem Rücken mit beiden Knien gestreckt und die Knöchel dorsalflektiert. Der Arzt hebt langsam das betroffene Bein an und hält die gestreckten Knie. Bei Vorliegen einer lumbosakralen Radikulopathie verursachen in der Regel 10 bis 60° der Anhebung Symptome.

Beim gekreuzten Lasègue-Test wird das nicht betroffene Bein angehoben; der Test ist positiv, wenn eine lumbosakrale Radikulopathie im betroffenen Bein auftritt. Ein positiver Lasègue-Test ist sensitiv, aber nicht spezifisch für einen Bandscheibenvorfall; der gekreuzte Lasègue-Test ist weniger sensitiv als der Lasègue-Test, aber zu 90 % spezifisch.

Der sitzende Lasègue-Test (Slump-Test) wird durchgeführt, während die Patienten mit um 90° gebeugtem Hüftgelenk sitzen; das Unterschenkel wird langsam angehoben, bis das Knie vollständig gestreckt ist. Bei Vorliegen einer lumbosakralen Radikulopathie treten die Schmerzen in der Wirbelsäule (und oft die radikulären Symptome) auf, sobald das Bein gestreckt wird. Der "Slump"-Test ähnelt dem "Straight Leg Raise"-Test, bei dem ein Zug auf die Nervenwurzeln ausgeübt wird, allerdings wird er im Sitzen durchgeführt (mit gebeugter Brust- und Lendenwirbelsäule) und mit gebeugtem Nacken. Der Slump-Test ist sensitiver, aber weniger spezifisch für einen Bandscheibenvorfall als der Straight-Leg-Raise-Test.

Im Rahmen der Allgemeinuntersuchung wird auch die Lunge abgehorcht. Das Abdomen wird auf Druckschmerzhaftigkeit, Raumforderungen und, insbesondere bei Patienten > 55 Jahren, auf eine pulsatile Masse (verdächtig auf ein abdominelles Aaortenaneurysma) untersucht. Mit einer Faust klopft der Arzt den kostovertebralen Winkel auf Druckschmerzhaftigkeit ab, was auf eine Pyelonephritis hindeutet.

Eine rektale Untersuchung, einschließlich Stuhltest auf okkultes Blut und Prostatauntersuchung bei Männern, wird durchgeführt. Rektaltonus und Reflexe werden beurteilt. Bei Frauen mit Symptomen, die den Verdacht auf eine gynäkologische Erkrankung begründen, oder mit nicht erklärbarem Fieber wird eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt.

Die Pulse in den unteren Extremitäten werden überprüft.

Folgende Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Bauchaorta mit einem Umfang > 5 cm (v. a. wenn schmerzhaft) oder Pulsdefizite in den unteren Extremitäten

• akute, reißende Schmerzen im oberen und mittleren Rücken

• Krebs, diagnostiziert oder vermutet

• Neurologische Defizite

• Fieber oder Schüttelfrost

• gastrointestinale Befunde wie lokalisierte abdominelle Druckschmerzhaftigkeit, Peritonitis, Peritonealzeichen Meläna oder Hämatochezie

• Infektionsrisikofaktoren (z. B. Immunsuppression; intravenöser illegaler Drogenkonsum; kürzliche Operation, penetrierendes Trauma oder bakterielle Infektion)

• Meningismus

• schwere nächtliche oder ausgeprägte Schmerzen

• unerklärlicher Gewichtsverlust

Obwohl ernstwiegende extraspinale Erkrankungen (z. B. Krebs, Aortenaneurysmen, epidurale Abszesse, Osteomyelitis) ungewöhnliche Ursachen für Rückenschmerzen sind, sind sie dennoch nicht selten, insbesondere in Gruppen mit hohem Risiko.

Ernstzunehmende Befunde sollten den Verdacht auf eine schwerwiegende Ursache verstärken (siehe Tabelle Interpretation von ernstzunehmenden Befunden bei Patienten mit Rückenschmerzen).

Weitere Befunde sind ebenfalls hilfreich. Verschlimmerung der Schmerzen bei Flexion deutet auf eine Bandscheibenerkrankung hin; Verschlimmerung der Schmerzen bei Extension begründet den Verdacht auf eine Spinalstenose, eine Arthritis der Facettengelenke. Empfindlichkeit über bestimmte spezifische Triggerpunkte deutet auf Muskelschmerzen hin, die durch eine Wirbelsäulenstörung verursacht werden. Generalisierte Schmerzempfindlichkeit und nicht lokalisierte Allodynie deuten auf eine zentrale Schmerzstörung hin.

Wenn die Schmerzen nur eine kurze Zeit bestehen (< 4–6 Wochen), ist in der Regel kein Test erforderlich, es sei denn, es sind ernstzunehmende Befunde vorhanden, die Patienten hatten eine schwere Verletzung (z. B. Autounfall, Sturz aus großer Höhe, penetrierendes Trauma) oder die Abklärung deutet auf eine spezifische nichtmechanische Ursache hin (z. B. Pyelonephritis).

Röntgenaufnahmen können meist den Höhenverlust der Bandscheiben, ein anteriores Gleiten der Wirbelkörper (Spondylolisthesis anterior), Fehlstellungen, osteoporotische (oder Fragilitäts-) Frakturen, Arthrose und andere schwerwiegende Knochenanomalien (z. B. aufgrund von Infektionen oder Tumoren) erkennen. Sie können hilfreich sein, um zu entscheiden, ob zusätzliche bildgebende Verfahren wie MRT oder CT erforderlich sind. Allerdings geben diese keinen Aufschluss über Anomalien im Weichgewebe (die Bandscheiben) oder Nervengewebe (wie sie bei vielen schwerwiegenden Erkrankungen vorkommen).

Die Tests stützen sich auf die Befunde und die vermutete Ursache. Die Untersuchung ist auch bei Patienten angezeigt, bei denen die Erstbehandlung fehlgeschlagen ist oder bei denen sich aber die Symptome verändert haben. Das Testen auf bestimmte vermutete Ursachen umfasst Folgendes:

• Neurologische Defizite, insbesondere solche mit Kompression der NervenwurzelRückenmarkkompression: MRT- oder CT-Myelographie so schnell wie möglich

• Mögliche Infektion: Leukozytenzahl, Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und / oder C-reaktives Protein (CRP), Bildgebung (in der Regel MRT oder CT) und Kultur des infizierten Gewebes

• Mögliche Krebserkrankung: CT oder MRT, vollständiges Blutbild und eventuell Biopsie

• Aneurysma: CT, Angiographie oder gelegentlich Sonographie

• Aortendissektion: Angiographie, CT oder MRT

• Symptome, die behindernd sind oder die > 6 Wochen persistieren: Bildgebung (in der Regel MRT oder CT) und, falls eine Infektion vermutet wird, Leukozytenzahl und Erythrozytensedimentationsrate und/oder CRP; einige Kliniker beginnen mit anteroposterioren und lateralen Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule um Abnormalitäten leichter zu lokalisieren und manchmal zu diagnostizieren.

• Weitere extraspinale Erkrankungen: gegebenenfalls Untersuchungen (z. B. Röntgenthorax bei Lungenerkrankungen, Urinanalyse bei Harnwegserkrankungen oder bei Rückenschmerzen ohne klare mechanische Ursache)

Es ist wichtig zu wissen, dass die Ergebnisse der Bildgebung nicht immer mit den Symptomen des Patienten korrelieren. Es besteht Evidenz dafür, dass viele Patienten mit Bandscheibenvorfällen asymptomatisch sind (1, 2).

1. 1. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am.1990;72(3):403-408.

2. 2. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331(2):69-73. doi:10.1056/NEJM199407143310201

Obwohl eine kurze anfängliche Phase (z. B. bis zu 48 Stunden) mit verringerter Aktivität manchmal für den Komfort erforderlich ist, sind längere Bettruhe, spinale Traktion und Korsetts nicht vorteilhaft. Patienten mit Schmerzen in der Halswirbelsäule können von der nächtlichen Verwendung einer Halskrause und eines Konturenkissens für den Schlaf profitieren. Wenn die Schmerzen nachlassen, können die Patienten an einem Stabilisierungsprogramm teilnehmen.

Acetaminophen oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind die erste Wahl der Analgetika. Selten können Opioide bei starken akuten Schmerzen notwendig sein. Eine ausreichende Analgesie unmittelbar nach akuten Verletzungen ist wichtig, um den Zyklus von Schmerzen und Verspannungen zu hemmen. Der Nutzen für die chronische Anwendung ist schwach oder gar nicht vorhanden, daher sollte die Dauer der Opioidverwendung begrenzt sein.

Akute muskuläre Verspannungen können auch durch Kälte oder Hitze gelindert werden. Während der ersten 2 Tage nach einer Verletzung wird Kälte gegenüber Hitze üblicherweise bevorzugt. Eis und Kühlpackungen sollten nicht direkt auf die Haut gelegt werden. Sie sollten z. B. von Kunststoff umschlossen sein und auf ein Handtuch oder einen Lappen gelegt werden. Das Eis ist nach 20 Minuten zu entfernen und später für 20 min erneut anzuwenden über einen Zeitraum von 60–90 Minuten. Dieser Vorgang kann während der ersten 24 Stunden mehrmals wiederholt werden. Wärme unter Verwendung eines Heizkissens kann für die gleichen Zeiträume angewendet werden. Da die Haut auf dem Rücken unempfindlich gegen Hitze sein kann, muss das Heizkissen vorsichtig eingesetzt werden, um Verbrennungen zu vermeiden. Patienten wird empfohlen beim Schlafengehen kein Heizkissen zu verwenden, um eine längere Exposition im Falle des Einschlafens mit dem Kissen auf dem Rücken zu vermeiden.

Wenn der akute Schmerz so weit nachgelassen hat, dass Bewegung möglich ist, wird mit einem zervikalen oder lumbalen Stabilisierungsprogramm unter der Betreuung eines Physiotherapeuten begonnen. Dieses Programm sollte so schnell wie möglich beginnen und beinhaltet die Wiederherstellung der Bewegung, Übungen zur Stärkung der paraspinalen Muskulatur und Anweisungen zur Arbeitshaltung; das Ziel ist es, die unterstützenden Strukturen des Rückens zu stärken und die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass die Erkrankung chronisch oder wiederkehrend wird. Bei Rückenschmerzen ist die Stärkung der Muskulatur im Bereich des Kerns (Bauchmuskulatur und Rückenmuskulatur) wichtig und beginnt oft mit einem Fortschreiten vom Arbeiten an einem Tisch in Rücken- oder Bauchlage über Vierbeiner (an Händen und Knien) bis hin zu stehenden Aktivitäten.

Kliniker sollten Patienten mit akuten unspezifischen muskuloskelettalen Rückenschmerzen beruhigen, dass die Prognose im Allgemeinen günstig ist und dass Aktivität und Bewegung sicher sind, auch wenn sie etwas Unbehagen verursachen. Eine angemessene Patientenaufklärung kann auch dazu beitragen, eine unnötige Inanspruchnahme des Gesundheitswesens zu vermeiden (2).

Die Evidenz für die Wirksamkeit oraler und injizierter (z. B. epiduraler Wirbelsäulen- und Facettengelenksinjektionen [3]) Kortikosteroide ist begrenzt. Einige Evidenz deutet darauf hin, dass eine Behandlung mit oralen Kortikosteroiden bei einigen Patienten mit radikulären Kreuzschmerzen zu einer leichten kurzfristigen Schmerzlinderung führen kann; bei Patienten mit nicht radikulären Kreuzschmerzen sind orale Kortikosteroide jedoch wahrscheinlich unwirksam (4). Epidurale Kortikosteroidinjektionen bei Patienten mit radikulären Kreuzschmerzen sollten nur bei Patienten eingesetzt werden, bei denen andere Behandlungsmethoden keine Besserung herbeiführen. Wenn eine epidurale oder Facetteninjektion geplant ist, sollten Kliniker vor der Injektion ein MRT durchführen, damit die Pathologie identifiziert, lokalisiert und optimal behandelt werden kann.

Die Radiofrequenz-Denervierung ist eine weitere Technik, die bei Patienten mit nicht radikulären, durch Facettengelenke verursachten Schmerzen eingesetzt wurde, wobei einige Evidenz für eine Verbesserung der Schmerzen und der Funktionalität im Vergleich zu Placebo vorliegt (5). Eine Injektion in den Nervus spinalis dorsalis, eine mediale Blockade oder ein Anästhetikum werden durchgeführt, um die mögliche Reaktion des Patienten vor der Radiofrequenzbehandlung zu beurteilen.

Die Verwendung von Muskelrelaxanzien (z. B. Cyclobenzaprin, Methocarbamol, Metaxalon, Benzodiazepine) bei Nacken- und Rückenschmerzen ist umstritten. Die Vorteile dieser Medikamente sollten gegen ihre Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem (ZNS) und andere Nebenwirkungen abgewogen werden, insbesondere bei älteren Patienten, bei denen schwerwiegendere Nebenwirkungen auftreten können (6). Muskelrelaxanzien sollten nur bei Patienten mit sichtbarem und tastbarem Muskelspasmus und nicht länger als 72 Stunden angewendet werden, außer bei einigen Patienten mit zentralem Schmerzsyndrom (z. B. Fibromyalgie), bei denen nächtliches Cyclobenzaprin die Schlafqualität verbessern und die Schmerzen verringern kann.

Die Wirbelsäulenmanipulation kann helfen, Schmerzen zu lindern, die durch Muskelspasmen oder eine akute Hals- oder Rückenverletzung hervorgerufen werden; die Manipulation mit hoher Geschwindigkeit kann jedoch Risiken für ältere Erwachsene (z. B. Verletzung der Wirbelarterie bei Nackenmanipulation) und für Personen mit schweren Bandscheibenerkrankungen, zervikaler Arthritis, zervikaler Stenose oder Osteoporose bergen.