Die Psoriasisarthritis ist eine seronegative Spondyloarthropathie und eine chronisch-entzündliche Arthritis, die bei Menschen mit Psoriasis der Haut oder der Nägel auftritt. Diese Arthritis zeigt oft ein asymmetrisches Befallsmuster und einen Befall der DIP-Gelenke. Disparitäten im Schweregrad der Haut- und Gelenkbeteiligung sind häufig. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung umfasst krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD).
Die Psoriasisarthritis tritt beica. 20% aller Psoriasispatienten auf (1). Die Prävalenz ist bei Patienten mit einer HIV-Infektion erhöht. Das Risiko ist bei positivem humanem Leukozytenantigen-B27 oder anderen spezifischen Allelen (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) sowie bei positiver Familienanamnese erhöht (2). Ätiologie und Pathophysiologie der psoriatischen Arthritis sind unbekannt.
Allgemeine Literatur
1. Alinaghi F, Calov M, Kristensen LE, et al: Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. J Am Acad Dermatol 80(1):251-265.e19, 2019. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.027
2. Gladman DD, Anhorn KA, Schachter RK, Mervart H: HLA antigens in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1986;13(3):586-592.
Symptome und Zeichen der Psoriasis-Arthritis
Die Psoriasis der Haut und Nägel kann dem Gelenkbefall vorausgehen oder nachfolgen. Der Schweregrad der Gelenk- und der Hauterkrankung stimmen häufig nicht überein. Kann der Hautbefall an verborgenen Stellen wie Kopfhaut, Ohren, Nabel oder Rima ani vorhanden sein und dem Patienten sowie dem flüchtigen Untersucher entgehen.
Die periphere Psoriasis-Arthritis kann kleine, mittlere und große Gelenke betreffen, wobei die distalen Interphalangealgelenke der Finger und Zehen besonders häufig betroffen sind. Sie kann sich in verschiedenen Mustern manifestieren, z. B. als asymmetrische Oligoarthritis, symmetrische Polyarthritis (die mit rheumatoider Arthritis verwechselt werden kann) und Arthritis mutilans, die durch eine schnelle destruktive Arthritis mit Teleskopierung der Zehen gekennzeichnet ist.
Gelenk- und Hautsymptome können sich gleichzeitig bessern und verschlechtern. Eine Entzündung der Beugesehnen von Fingern, Zehen oder beiden kann zu wurstförmigen Verformungen (Daktylitis) führen, die bei Patienten mit rheumatoider Arthritis nicht vorhanden sind. Rheumaknoten fehlen. Remissionen der Arthritis treten häufiger, schneller und kompletter auf als bei der rheumatoiden Arthritis, aber auch das Fortschreiten zu einer chronischen Arthritis mit Deformierungen ist zu beobachten.
Die Enthesopathie (Entzündung beim Einführen in das Knochenei, Achillessehnenentzündung, Patellaspitzenentzündung, Ellenbogenepikondyle, Dornfortsätze der Wirbel) kann sich entwickeln und Schmerzen und Schwellungen verursachen.
Eine axiale Beteiligung kann vorhanden sein, insbesondere bei männlichen Patienten mit positivem HLA-B27, und manifestiert sich normalerweise als asymmetrische Beteiligung der Iliosakralgelenke.
Diese Abbildung zeigt eine Schwellung des rechten vierten distalen Interphalangealgelenks bei einem Patienten mit Psoriasis-Arthritis.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Dieses Foto zeigt wurstförmige Verformungen (Daktylitis) der Finger bei einem Patienten mit Psoriasis-Arthritis. Ebenfalls sichtbar sind Lochfraß der Nägel und Lachsflecken auf der Haut.
© Springer Science+Business Media
Dieses Foto zeigt rote, schuppige und verdickte Haut auf der Kopfhaut eines Patienten mit Psoriasis.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Dieses Foto zeigt erythematöse, mit silbrig-weißen Schuppen bedeckte Plaques auf der Streckfläche der Ellenbogen. Dieses Erscheinungsbild ist typisch für die Plaque-Psoriasis.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diese Abbildung zeigt eine Schwellung des rechten vierten distalen Interphalangealgelenks bei einem Patienten mit Psoriasis-Arthritis.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Dieses Foto zeigt wurstförmige Verformungen (Daktylitis) der Finger bei einem Patienten mit Psoriasis-Arthritis. Ebenfalls sichtbar sind Lochfraß der Nägel und Lachsflecken auf der Haut.
© Springer Science+Business Media
Dieses Foto zeigt rote, schuppige und verdickte Haut auf der Kopfhaut eines Patienten mit Psoriasis.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Dieses Foto zeigt erythematöse, mit silbrig-weißen Schuppen bedeckte Plaques auf der Streckfläche der Ellenbogen. Dieses Erscheinungsbild ist typisch für die Plaque-Psoriasis.
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Diagnose der Psoriasis-Arthritis
Klinische Untersuchung
Rheumafaktor (RF)
An eine Psoriasisarthritis sollte bei Patienten gedacht werden, die eine Psoriasis und eine Arthritis aufweisen. Da die Psoriasis übersehen oder versteckt werden kann oder sich erst nach Auftreten der Arthritis entwickelt, sollte bei jedem Patienten mit seronegativer entzündlicher Arthritis eine Psoriasis-Arthritis in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke, asymmetrischer oder unterer Wirbelsäulenbeteiligung oder bei Vorliegen einer Enthesitis und/oder Daktylitis: Diese Patienten sollten auf Psoriasis und Nagelflecken untersucht und nach einer Psoriasis in der Familienanamnese befragt werden. Bei Verdacht auf eine Psoriasisarthritis sollte auch nach einem positiven RF gesucht werden. Gelegentlich können HF-Testergebnisse positiv sein. Antizyklische citrullinierte Peptidantikörper (Anti-CCP) sind jedoch sehr spezifisch für rheumatoide Arthritis und kommen bei Psoriasis-Arthritis nur selten vor.
Die Psoriasisarthritis wird klinisch und durch Ausschluss anderer Krankheiten mit ähnlicher Symptomatik diagnostiziert. Zu den häufigen Röntgenbefunden bei Psoriasis-Arthritis gehören die Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke, die Resorption der Endphalangen und die Schröpfung der proximalen Phalangen, die Arthritis mutilans sowie ausgedehnte Zerstörungen, proliferative Knochenreaktionen, ein wurstähnliches Aussehen der Zehen und Luxationen der großen und kleinen Gelenke. Zu den wichtigsten Unterscheidungsmerkmalen zur rheumatoiden Arthritis gehören neben dem Vorhandensein von Psoriasis der Befund einer Daktylitis, eine Gelenkasymmetrie, eine Beteiligung der distalen Interphalangeal- und Iliosakralgelenke sowie eine ausgeprägtere Enthesitis.
Behandlung der Psoriasis-Arthritis
Bei peripherer Arthritis verschiedene nicht-biologische Therapien, biologische DMARD (z. B. Tumornekrosefaktor [TNF]-Inhibitoren, Secukinumab, Ixekizumab, Ustekinumab, Guselkumab, Abatacept) oder gezielte synthetische DMARD
Bei axialer Erkrankung: nichtsteroidale TNF-Inhibitoren, IL-17-Inhibitoren und Januskinase (JAK)-Inhibitoren
Die Behandlung der Psoriasis-Arthritis zielt auf die Kontrolle der Hautläsionen und die Verringerung der Gelenkentzündungen ab. Die Wahl der Behandlung richtet sich nach den Auswirkungen der Krankheit auf die verschiedenen Bereiche (z. B. periphere Arthritis, axiale Arthritis, Daktylitis, Enthesitis, Hauterkrankungen). (Siehe 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis, EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update, und Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.)
Es wurde ein zielgerichteter Behandlungsansatz vorgeschlagen, um eine vollständige Krankheitsremission oder eine minimale Krankheitsaktivität zu erreichen, die bei jedem Besuch mit Hilfe des Krankheitsaktivitätsindex für Psoriasis-Arthritis (DAPSA) oder des Scores für minimale Krankheitsaktivität (MDA) bewertet werden kann (1, 2).
Periphere Arthritis kann auf nicht-biologische Therapien wie Methotrexat, Sulfasalazin und Leflunomid ansprechen. Hydroxychloroquin ist nicht immer von Nutzen und kann eine exfoliative Dermatitis verursachen oder die zugrunde liegende Psoriasis verschlimmern und wird daher normalerweise vermieden. Weitere wirksame Mittel gegen periphere Arthritis sind Apremilast, TNF-Inhibitoren, IL-17-Inhibitoren (z. B. Secukinumab, Ixekizumab), ein IL-12/23-Inhibitor (z. B. Ustekinumab, Guselkumab), ein IL-23-Inhibitor (Guselkumab), JAK-Inhibitoren (z. B. Tofacitinib) und ein zytotoxisches T-Lymphozyten-assoziiertes Antigen 4 (CTLA4) Immunglobulin-Inhibitor (Abatacept). TNF-Inhibitoren sind sowohl bei Gelenk- als auch bei Hauterkrankungen besonders wirksam.
Zu den therapeutischen Optionen für die axiale Beteiligung gehören TNF-Inhibitoren, IL-17-Inhibitoren und JAK-Inhibitoren.
Methotrexat wird in niedrigen Dosen verabreicht (z. B. 10 bis 15 mg oral einmal pro Woche, zusammen mit Folsäure [typischerweise 1 mg oral einmal pro Tag]). Wenn es vertragen wird aber nicht ausreicht, wird die Dosis von Methotrexat in 3- bis 5-wöchigen Abständen auf maximal 25 mg oral oder durch Injektion einmal pro Woche erhöht (die orale Bioverfügbarkeit nimmt ab 15 mg in einer Einzeldosis ab). Bei einigen Patienten spricht die Haut besser auf Methotrexat an als die Gelenke. Aufgrund der erhöhten Prävalenz der mit einer metabolischen Funktionsstörung assoziierten steatotischen Lebererkrankung (MASLD) bei Patienten mit Psoriasis sollten die Transaminasewerte und der Alkoholkonsum sorgfältig überwacht werden.
Sulfasalazin wird in der Regel als magensaftresistente Tablette gegeben. Die Wirkung sollte innerhalb von 3 Monaten eintreten. Eine Verwendung von Filmtabletten wie auch eine Dosisreduktion können die Verträglichkeit verbessern. Da sich früh eine Neutropenie entwickeln kann, sollte eine Blutbildkontrolle nach 1–2 Wochen durchgeführt werden, dann alle 12 Wochen während der gesamten Therapie. Die Aspartat-Aminotransferase (AST) und die Alanin-Aminotransferase (ALT) sollten in Abständen von etwa 6 Monaten und bei jeder Dosiserhöhung bestimmt werden. Die Reaktion war inkonsistent.
Apremilast ist ein Phosphodiesterase-4-Hemmer, der bei Psoriasis und psoriatischer Arthritis wirksam ist. Nebenwirkungen sind Durchfall, Übelkeit, Kopfschmerzen, Depressionen und Gewichtsverlust. Die Haut spricht oft besser auf dieses Medikament an als die Gelenke.
Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitoren (z. B. Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Certolizumab Pegol, Infliximab und ihre Biosimilars) reduzieren das Fortschreiten der Gelenkschäden (3). TNF-Inhibitoren lösen gelegentlich paradoxerweise psoriaforme Reaktionen aus, darunter Plaque-, palmoplantare pustulöse und guttatische Psoriasis.
Secukinumab ist ein Interleukin-17-Hemmer. Secukinumab kann mit oder ohne Methotrexat verabreicht werden. Nebenwirkungen sind Urtikaria, Infektionen der oberen Atemwege, Pilzinfektionen durch Candida, Durchfall, Herpes Zoster und sich verschlimmernde entzündliche Darmerkrankung.
Ixekizumab ist ein IL-17A-Hemmer. Es ist indiziert für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie oder Phototherapie in Frage kommen, sowie für Erwachsene mit aktiver Psoriasisarthritis. Es kann allein oder in Kombination mit einem herkömmlichen DMARD (z. B. Methotrexat) verabreicht werden. Ixekizumab erhöht das Risiko für URIs und Pilzinfektionen und wurde auch mit einer Verschlechterung der Symptome einer entzündlichen Darmerkrankung in Verbindung gebracht.
Ustekinumab ist ein Interleukin-12- und Interleukin-23-Antagonist. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören das Risiko einer Infektion und einer nicht-infektiösen Pneumonie.
Guselkumabist ist ein Anti-IL-23-spezifischer monoklonaler Antikörper, der bei der Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Psoriasis wirksam ist und sich auch bei der Behandlung von Psoriasis-Arthritis als wirksam erwiesen hat.
Tofacitinib ist ein oraler Januskinase (JAK) -Hemmer. Es ist für Erwachsene mit aktiver Psoriasis-Arthritis erhältlich, die auf Methotrexat oder andere DMARDs nicht ausreichend angesprochen haben oder diese nicht vertragen. Zu den potenziell schädlichen Auswirkungen gehören das Infektionsrisiko, insbesondere die Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus, erhöhte Kreatinin-Werte, Neutropenie, venöse thromboembolische Ereignisse, und Hyperlipidämie. Siehe Rheumatoide Arthritis: Behandlung für weitere Informationen über schwerwiegende kardiovaskuläre unerwünschte Ereignisse und bösartige Erkrankungen bei JAK-Inhibitoren (4).
Abatacept ist ein lösliches fusionszytotoxisches T-Lymphozyten-assoziiertes Antigen 4 (CTLA-4) Immunglobulin. Es ist für Erwachsene mit aktiver Psoriasis-Arthritis erhältlich und kann mit oder ohne ein konventionelles synthetisches DMARD (z. B. Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid) verwendet werden. Abatacept kann als IV Infusion zur längerfristigen Kontrolle der Herzfrequenz gegeben werden. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Lungentoxizität, Infektanfälligkeit, Kopfschmerzen, Infektionen der oberen Atemwege, Halsschmerzen und Übelkeit.
Literatur zur Therapie
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Goulabchand R, Mouterde G, Barnetche T, et al: Effect of tumour necrosis factor blockers on radiographic progression of psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2014;73(2):414-419. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202641
4. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Wichtige Punkte
Die Psoriasisarthritis ist eine chronisch-entzündliche Spondylarthritis, die bei Patienten mit Psoriasis auftritt. Allerdings kann die Psorasis leicht ausgeprägt sein oder übersehen worden sein oder sich noch nicht entwickelt haben.
Die Arthritis zeigt häufig ein asymmetrisches Befallsmuster, betrifft große und kleine Gelenke (einschließlich Axialgelenken) und hat in der Regel stärkere Auswirkungen auf Finger und Zehen der distalen Interphalangealgelenke als auf andere Gelenke.
Die Diagnose erfolgt aufgrund von klinischen Kriterien.
Die Behandlung erfolgt mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) basierend auf den vorherrschenden Bereichen (z. B. periphere und/oder axiale Arthritis).
