Copy Link

PPT CV

PPT PV

PPT MVM

citation

Reddit

Quora

WhatsApp

Facebook

messenger

Pinterest

snapchat

xing

profi

Kommentar

Dieser Kommentar zu One Health, verfasst von MSD Manuals Physician Editor Ernest Yeh, MD, und MSD Veterinary Manual Editor Nicholas Roman, DVM, MPH, betrachtet One Health aus tierärztlicher und ärztlicher Sicht. Sie behandeln Themen, die von der Verbindung zwischen der Gesundheit von Mensch und Tier bis zur Mensch-Tier-Beziehung reichen, und gehen der Frage nach, was One Health zukünftig sowohl für das medizinische als auch für das veterinärmedizinische Fachgebiet bedeutet.


    Was ist One Health?
    
        NR: One Health ist die Idee, dass die Gesundheit von Menschen, anderen Tieren und der Umwelt auf entscheidende Weise miteinander verbunden sind. Daher sollten medizinische und veterinärmedizinische Fachkräfte sowie diejenigen in anderen wissenschaftlichen, Gesundheits- und Umweltdisziplinen kommunizieren und zusammenarbeiten, anstatt isoliert voneinander zu arbeiten.
        EY: Ich stimme Nicks Zusammenfassung zu – One Health kann helfen, die Lücke zwischen human- und veterinärmedizinischer Gesundheit zu schließen.
    
    
    Wie wird One Health sowohl von der Warte der menschlichen Gesundheit als auch von der der veterinärmedizinischen Gesundheit angesehen?
    
        NR: Viele staatliche und internationale Behörden (die CDC, FDA, USDA, AVMA, WHO, FAO und andere) unterstützen One Health. In der Veterinärmedizin ist One Health jedoch nichts, was oft besprochen wird. Ein durchschnittlicher Tierarzt in der klinischen Praxis hat vielleicht nicht unbedingt One Health im Kopf, wenn er seiner täglichen Arbeit nachgeht.
        EY: Im Bereich der menschlichen Gesundheit wird One Health nicht oft betont oder diskutiert. In medizinischen Fakultäten wird One Health innerhalb des Lehrplans sehr selten speziell genannt. Sie behandeln Infektionskrankheiten und zoonotische Krankheiten, sprechen aber in der Regel nicht vor dem Hintergrund von One Health darüber. Ich denke, dass medizinische Fakultäten mehr tun könnten, um One Health in den Vordergrund zu rücken, indem sie dessen Bedeutung hervorheben. Ähnlich wie bei Medizinstudenten betrachtet der gewöhnliche Arzt One Health wahrscheinlich nicht als oberste Priorität. Sie betrachten Krankheiten wie die Lyme-Borreliose, die ein One-Health-Problem ist, da sie durch Zecken übertragen wird, aber sie denken nicht über andere Auswirkungen, als die auf den Menschen, nach. Wir könnten mehr tun, um diese Denklücke zu schließen.
    
    
    Wie haben Human- und Veterinärmedizin zur wechselseitigen Entwicklung beigetragen?
    
        NR: In vielerlei Hinsicht legt die Humanmedizin die Messlatte fest, nach der Tierärzte streben, indem sie etwa daran arbeiten, Tieren das gleiche Maß an Pflege zur Verfügung zu stellen; zum Beispiel sind fortschrittliche Bildgebungsverfahren wie CT und MRT bei Tierärzten immer häufiger verbreitet. Auch Tierärzte legen einen Eid darüber ab, ihre wissenschaftliche Ausbildung für den Fortschritt medizinischer Erkenntnisse einzusetzen. Seit der Genus Salmonella nach Daniel Salmon – dem ersten Tierarzt, der seinen Abschluss in den USA gemacht hat – benannt wurde, hat die veterinäre Forschung viele bahnbrechende Beiträge zur Medizinwissenschaft geleistet, die auf die menschliche Gesundheit angewendet werden.
        EY: Viele Entdeckungen in der Humanmedizin werden jetzt in der Veterinärmedizin verwendet, und umgekehrt. Dies ist das Ergebnis der Identifizierung neuer Praktiken und deren Anwendung über Spezies hinweg.
    
    
    Wie wird das Konzept von One Health derzeit in der Praxis sowohl im veterinärmedizinischen als auch im medizinischen Bereich angewendet?
    
        NR: Ein Zeichen für eine zunehmende Anerkennung der One-Health-Idee ist die Ausweitung der Rollen für Tierärzte, wie z. B. bei der CDC, der FDA und dem NIH. Medizinische Fakultäten und Hochschulen für Veterinärmedizin streben ebenfalls danach, traditionelle Sparten aufzulösen und wissenschaftliche Kooperationen zu fördern. Trotzdem glauben viele einzelne Ärzte unter Umständen, dass One Health nur eine marginale Rolle in ihren Schwerpunkten und Interessenbereichen spielt.
        EY: Ich glaube nicht, dass One Health derzeit im medizinischen Bereich in der Praxis verwendet wird – zumindest nicht direkt. Wir verwenden es möglicherweise (z. B. bei der Behandlung von Krankheiten, die vom Tier übertragen werden oder wenn wir jemandem raten, ein Therapietier zu verwenden), aber uns ist dabei nicht unbedingt klar, dass wir One-Health-Konzepte verwenden.
    
    
    Wie wirkt sich die Mensch-Tier-Bindung auf die menschliche Gesundheit aus?
    
        NR: Die Mensch-Tier-Interaktion fördert die Gesundheit auf viele Arten, wie z. B. durch vermehrte körperliche und soziale Aktivität (wie etwa ein Ausflug in den Hundepark). Die physiologischen Vorteile, die das Besitzen eines Haustieres mit sich bringt oder auch nur eine regelmäßige kurze Interaktion mit Tieren wurden gut dokumentiert. Beim Verlust eines Haustieres erleben Haustierbesitzer oft starke Trauer mit begleitenden physiologischen Auswirkungen wie Schlafstörungen – ein Zeugnis der Realität und Stärke der Bindung von Mensch und Tier.
        EY: Wie Nick bereits erwähnte, kann eine Mensch-Tier-Interaktion die Gesundheit auf vielerlei Weise fördern. Viele Menschen sehen ihre Haustiere als ein Familienmitglied an, das eine große Rolle bei der Förderung der psychischen Gesundheit spielen kann.
    
    
    Genauer gesagt, wie wirkt sich die Bindung von Mensch und Tier auf die psychische Gesundheit aus?
    
        NR: Eine tierische Kameradschaft bereichert unser Leben und verbessert unser psychisches und emotionales Wohlbefinden. Eine tiergestützte Therapie ist hilfreich bei einer Vielzahl von psychischen Gesundheitsproblemen, einschließlich posttraumatischer Belastung, affektive und Zwangsstörungen. Am negativen Ende des Spektrums tragen psychische Gesundheitsprobleme zum Horten von Tieren bei, und die grausame und missbräuchliche Haltung von Tieren ist mit Gewalt gegen Menschen verknüpft.
        EY: Wie Nick bereits sagte, kann die Kameradschaft eines Tieres für die menschliche Gesundheit von Vorteil sein. Andererseits kann es negative Auswirkungen auf die psychische Gesundheit haben, wenn wir ein Haustier verlieren. Ähnlich wie beim Verlust eines Familienmitglieds oder Freundes durchlaufen wir die Phasen der Trauer.
    
    
    Wie tragen Service- und Therapietiere zur menschlichen Gesundheit bei?
    
        NR: Servicetiere bieten Komfort, Begleitung und eine gesunde Ablenkung in Umgebungen wie Pflegeheimen, Krankenhäusern und Gefängnissen. Assistenztiere werden geschult, um Personen mit sensorischen und anderen Beeinträchtigungen zu helfen. Einige Servicehunde können ihre Besitzer sogar auf bevorstehende Krampfanfälle aufmerksam machen.
        EY: Servicetiere werden geschult, um eine konkrete Aufgabe für Menschen mit bestimmten Erkrankungen auszuführen. Zum Beispiel kann eine Person mit Krampfanfällen über ein Servicetier verfügen, das geschult ist, um zu erkennen, dass die Person kurz vor einem Krampfanfall steht, und die Person (oder eine andere Person in der Nähe) warnen, dass gleich ein Krampfanfall einsetzen wird. Der Patient kann sich dann hinsetzen oder hinlegen, um Verletzungen durch Stürze während eines Krampfanfalls zu vermeiden. Das Servicetier kann auch versuchen, den Kopf der Person zu schützen, um dadurch zusätzliche Verletzungen zu verhindern. Auf der anderen Seite bieten Therapiehunde die Möglichkeit, in einer Vielzahl von Umgebungen wie Krankenhäusern, Pflegeheimen und betreuten Wohnzentren Stress zu lindern (durch Streicheln, spielerische Interaktionen). Therapiehunde erhalten eine Schulung, um sicherzustellen, dass sie in den für sie vorgesehenen Umgebungen angemessen und sicher interagieren können.
    
    
    Wie wirkt sich die Umweltgesundheit auf die Gesundheit von Mensch und Tier aus?
    
        NR: Umweltfaktoren fördern Krankheitsausbrüche bei Wildtieren, Haustieren und Menschen, und Umweltveränderungen beeinflussen das Krankheitsrisiko für Tiere und Menschen gleichermaßen. Landwirte, die Tiere in größerer Anzahl und Dichte als je zuvor aufziehen, um eine wachsende Bevölkerung zu ernähren… Naturschützer, die daran arbeiten, gefährdete Spezies und Ökosysteme zu retten… eine Hunderettung, die nach einem Hurrikan bemüht ist, streunende Hunde zu vermitteln…diese Szenarien illustrieren, wie Umwelt, Mensch und Tier miteinander verbunden sind. Um es mit einem Zitat aus „Der König der Löwen“ zu sagen: „Alles [...] existiert zusammen in einem empfindlichen Gleichgewicht. [...] Wir sind alle im großen Kreis des Lebens miteinander verbunden.“
        EY: Mit zunehmender Bevölkerungsdichte stoßen wir in wilde, unbewohnte Bereiche vor. Dies kann zu Interaktionen mit Wildtieren führen, die für die Gesundheit von Umwelt, Mensch und Tier von entscheidender Bedeutung sein könnten. Unsere wachsende Bevölkerung hat auch Auswirkungen auf unsere Nahrungsmittelversorgung, die derzeit größtenteils von Tieren abhängig ist. Dies sind nur einige Beispiele für die Zusammenhänge von Human-, Tier- und Umweltgesundheit.
    
    
    Wie wirkt sich One Health auf unser Verständnis von Krankheiten wie COVID-19 und Affenpocken (Mpox) aus?
    
        NR: Die meisten neu auftretenden Infektionskrankheiten sind zoonotisch (Übertragung zwischen Mensch und Tier). Nicht-humane Tiere können Infektionsreservoirs in der Natur sein; Krankheiten bei Tieren können ein Warnhinweis sein, dass diese beim Menschen auftreten könnten. Die Anerkennung des Zusammenhangs zwischen dem Einfluss des Menschen auf die Umwelt (Klimaveränderung, Verlust von Lebensraum für Wildtiere) und der Art und Weise, wie sich dies wiederum auf die menschliche Gesundheit auswirkt, ist ein Eckpfeiler des One-Health-Konzepts. Interdisziplinäre, wissenschaftsbasierte Kooperationen werden erforderlich sein, um diese Arten von Problemen anzugehen.
        EY: Wir sind uns bewusst, dass es eine immense Wechselwirkung zwischen der Tier- und der Menschenpopulation gibt. Im Zuge der andauernden Beobachtung und Forschung werden wir mehr über die Interaktion und Verbindung zwischen den beiden herausfinden.
    
    
    Wie wirkt sich der One-Health-Ansatz auf das langfristige Potenzial für medizinische und veterinärmedizinische Fortschritte aus?
    
        NR: Eine Anwendung des One-Health-Konzepts ist die biomedizinische Forschung, die die Gesundheit von Menschen und Tieren verbindet. Der vergleichende medizinische Ansatz hat sich als sehr produktiv erwiesen und verspricht große Fortschritte in der medizinischen und veterinärmedizinischen Wissenschaft. Erhöhte veterinärmedizinische Kreuzinteraktionen haben das Potenzial, die Entwicklung neuer Therapeutika voranzutreiben.
        EY: Ich glaube, One Health hat das Potenzial, die menschliche und veterinärmedizinische Gesundheit besser zu verbinden und wie wir uns gegenseitig verstehen. Einige Arbeiten müssen im humanmedizinischen Bereich, insbesondere in medizinischen Fakultäten, durchgeführt werden, um One Health besser hervorzuheben.
    
    
    Wie steht One Medicine mit One Health in Zusammenhang?
    
        NR: One Medicine ist die gemeinsame Arbeit von Veterinär- und Humanmedizinern in der Bekämpfung gemeinsamer Krankheiten. One Health baut auf diesem Konzept auf, indem es die Gesundheit der Umwelt mit einbezieht. Die Prävention und Beseitigung von Bleikontamination in der Umwelt ist ein Beispiel, das sowohl Menschen als auch Tiere betrifft und mehr als die medizinische Praxis umfasst, nämlich auch die Gesundheit der Umwelt.
        EY: Ich stimme Nicks Zusammenfassung von One Medicine zu und wie sie sich auf unser Verständnis von One Health auswirkt.
    
    
    Wie kann der gewöhnliche Arzt oder Tierarzt One Health in seine Praxis einbringen?
    
        NR: Viele betrachten One Health möglicherweise nur als auf große, komplexe, grenzübergreifende Probleme anwendbar, wie etwa eine globale Pandemie. Die Verabreichung von Impfstoffen, die Verschreibung von Parasitenpräventionsmitteln oder antimikrobiellen Mitteln, das Gespräch mit einem Besitzer über die Vorbeugung von Hundebissen bei Kindern oder das Sterilisieren einer Katze, die ins Freie gelassen wird, – dies sind alles Aktivitäten im Bereich One Health. Jeder Tierarzt hat unzählige Möglichkeiten, die öffentliche Gesundheit und die Umwelt zu schützen.
        EY: Da One-Health-Botschafter ihre Reichweite kontinuierlich ausbauen, wird dies den gewöhnlichen Arzt stärker beeinflussen. Dies kann zu einem breiteren Verständnis von One Health beitragen und dabei helfen, eine Brücke zwischen Disziplinen der Human- und Tiergesundheit zu schlagen. Dies könnte zu mehr Verständnis und Zusammenarbeit führen.
    
    


One Health verstehen

understanding-one-health

Dieser Kommentar zu One Health, verfasst von MSD Manuals Physician Editor Ernest Yeh, MD, und MSD Veterinary Manual Editor Nicholas Roman, DVM, MPH, betrachtet One Health aus tierärztlicher...

Technologie soll uns helfen, aber in manchen Fällen macht Technologie Ärzte härter arbeiten, wenn Patienten nicht wissen, wo sie genaue Informationen erhalten können.
Diese Meinung stammt von einem Arzt bei der jüngsten Family Medicine Experience (FMX) 2022, die von der American Academy of Family Physicians (AAFP) veranstaltet wurde. Der Kommentar fängt den Kampf ein, mit dem medizinisches Fachpersonal heute konfrontiert ist, wenn es um medizinische Online-Informationen geht. Es gibt mehr da draußen als je zuvor  aber sind sich Ärzte und Patienten einig über ihre Rolle bei der Information der Patienten über Diagnose und Behandlung? Und verbessern oder verschlechtern medizinische Online-Informationen die Gesundheitsergebnisse? 
Seit mehr als einem Jahrhundert arbeitet MSD Manuals daran, als führende Quelle für medizinisches Wissen für Anbieter und Patienten zu dienen, und unsere Global Medical Knowledgeinitiative bekennt sich erneut zu diesen Bemühungen in einer zunehmend vernetzten und digitalen Welt. Unsere Websites waren schon immer kostenlos, und die mobilen Apps sind seit 2014 sowohl für Ärzte als auch für Patienten verfügbar, um unvoreingenommene Gesundheitsinformationen bereitzustellen. 
Um die sich entwickelnde Rolle medizinischer Online-Informationen besser zu verstehen  und Fehlinformationen  für Patienten und Anbieter hat The Manuals kürzlich zwei Studien zu diesem Thema abgeschlossen. 
Die erste Studie umfasste 2.044 US-Erwachsene und wurde von Harris Poll im Auftrag von MSD Manuals durchgeführt, um zu ermitteln, wie Amerikaner auf medizinische Informationen zugreifen und diese interpretieren. In einer separaten Studie befragten die MSD Manuals 263 Ärzte bei der Family Medicine Experience (FMX) 2022, die von der American Academy of Family Physicians (AAFP) veranstaltet wurde. Die Ergebnisse unterstreichen eine Diskrepanz zwischen der Art und Weise, wie Patienten sagen, dass sie medizinische Informationen verwenden, und dem, was Ärzte sehen. 
Ein typisches Beispiel: Nur 20 % der Amerikaner gaben an, dass sie Krankheiten anhand von Informationen, die sie online oder in sozialen Medien lesen, selbst diagnostizieren. Ärzte haben eine ganz andere Wahrnehmung. Mehr als 93 % der Ärzte bei FMX gaben an, dass Patienten häufig mit einer Selbstdiagnose anrufen oder vorbeikommen, die sie aus Online-Informationen oder sozialen Medien erhalten haben. Die Befragten gaben an, dass dies heute noch häufiger vorkomme als noch vor fünf Jahren. 
Die Diskrepanz zwischen der Wahrnehmung von Patienten und Ärzten erstreckt sich auch darauf, wie sich medizinische Informationen auf Arztbesuche auswirken. Sieben von zehn Ärzten gaben an, dass Patienten häufiger in die Praxis kommen, weil sie online über Symptome/Behandlungen lesen. Im Vergleich dazu gaben nur 20 % der allgemeinen Öffentlichkeit an, dass Informationen, die sie online gefunden haben, sie dazu veranlasst haben, den Arzt häufiger aufzusuchen oder anzurufen, als dies normalerweise der Fall wäre.
Mehr medizinische Fehlinformationen denn je
In unseren Gesprächen mit Ärzten bei FMX gab es unterschiedliche Antworten in Bezug auf die Herausforderungen und Möglichkeiten der Informationsexplosion, aber ein Thema blieb konstant  Nicht alle medizinischen Online-Informationen sind gleich und es gibt viele Fehlinformationen. Darin sind sich Ärzte und Patienten grundsätzlich einig, nicht aber über den Anteil glaubwürdiger Informationen. 44 Prozent der Amerikaner glauben, dass es online und in den sozialen Medien mehr medizinische Fehlinformationen gibt als in den Vorjahren. Während erstaunliche 98 % der Ärzte berichten, dass es etwas oder deutlich mehr Fehlinformationen gibt. 
Medizinische Fehlinformationen sind kein neues Phänomen, und Ärzte haben schon immer eine wichtige Rolle dabei gespielt, Patienten dabei zu helfen, wichtige Details über ihre Gesundheit zu interpretieren und zu verstehen sagte Sandy Falk, M.D., Chefredakteurin von MSD Manuals. Heute bedeuten Online-Quellen und soziale Medien jedoch einen breiteren Zugang und ein erhöhtes Volumen an Informationen, sodass es mehr medizinische Fehlinformationen denn je gibt. Als Angehörige der Gesundheitsberufe müssen wir Ressourcen schaffen und nutzen, um sicherzustellen, dass Patienten medizinische Wissensquellen besser bewerten und diese Informationen nutzen können, um fundierte Entscheidungen über ihre Gesundheit zu treffen.
Die MSD-Handbücher arbeiten kontinuierlich daran, vertrauenswürdige und aktuelle medizinische Informationen bereitzustellen. Wir glauben, dass Gesundheitsinformationen ein universelles Recht sind und dass jede Person Anspruch auf genaue und zugängliche medizinische Informationen hat. Wir sind dafür verantwortlich, die besten aktuellen medizinischen Informationen zu schützen, aufzubewahren und weiterzugeben, um fundiertere Entscheidungen zu ermöglichen, die Beziehungen zwischen Patienten und Fachleuten zu verbessern und die Ergebnisse der Gesundheitsversorgung weltweit zu verbessern.
Ärzte müssen eine aktive Rolle spielen
Die meisten Ärzte erkennen an, dass jedes Mal, wenn Patienten proaktiv ihre Gesundheit verstehen und gesunde Entscheidungen treffen, die Möglichkeit besteht, die Ergebnisse zu verbessern. Aber viel zu viele Websites und Social-Media-Konten tragen nicht zu diesem Ziel bei. Einige enthalten ungenaue oder voreingenommene Informationen, andere sind auf professionellem Niveau verfasst und für die allgemeine Bevölkerung möglicherweise nicht verständlich. Wieder andere spielen mit den Ängsten der Patienten, um mehr Klicks oder Werbeeinnahmen zu erzielen. Gesundheitsfehlinformationen führen zu Spannungen in der Arzt-Patienten-Beziehung, da Ärzte oft Zeit aufwenden müssen, um einen Patienten von einem bestimmten Standpunkt oder Aktionsplan abzubringen. In der heutigen Realität begrenzter Arztbesuchszeiten und der Anforderungen der Arbeit in elektronischen Krankenaktensystemen und erweiterten Kommunikationswegen durch Patientenportale und andere Tools kann diese Ablenkung frustrierend sein. 
Doch wie so viele Aspekte der Arzt-Patienten-Dynamik kann sich ein längerfristiger, beziehungsorientierter Ansatz auszahlen. Das beginnt damit, Vertrauen zu fördern und über die fraglichen medizinischen Informationen oder Quellen hinaus zu schauen, um ein breiteres Gespräch darüber zu führen, wie Patienten eine Informationsquelle bewerten und die darin enthaltenen Informationen interpretieren können. 
Um Patienten bei diesen Bemühungen zu helfen, hat MSD Manuals die STANDS-Methode entwickelt:

    SQuelle: Zitiert die Ressource anerkannte Autoritäten und gibt ihre Referenzen an?
    TTransparenz: Ist es offen und offensichtlich, ob die Website pädagogischen oder kommerziellen Zweck hat?
    AZugänglichkeit: Ist die Website ohne Registrierung verfügbar, und gibt es eine Möglichkeit für Benutzer, jemanden mit Fragen oder Bedenken zu kontaktieren?
    NEutralität: Sind die Informationen nur als Ressource verfügbar oder profitiert die Website finanziell von dem, was ihre Nutzer tun (z. B. Produkte kaufen oder beworbene Websites besuchen)?DDokumentation: Wird die Website bei Bedarf von anerkannten medizinischen Experten aktualisiert?
    SSicherheit: Können Nutzer auf Inhalte zugreifen, ohne persönliche Informationen zu verlieren?

Diese Methode bietet einen Ausgangspunkt für ein Gespräch und unterstreicht, dass wir alle die gesuchten Informationen ständig bewerten müssen. Es ist eine gute Erinnerung daran, dass medizinische Informationen nützlicher und wirkungsvoller sind, wenn sie mit einem Gespräch mit einem medizinischen Fachpersonal kombiniert werden. Mit diesem Ansatz können Ärzte Patienten einen Rahmen für die Suche nach medizinischen Informationen geben, der die Beziehung bereichert und zu besseren Gesundheitsergebnissen führt. 

Wie können Mediziner Patienten dabei helfen, online mit medizinischen Fehlinformationen umzugehen?

medical-misinformation-online

Technologie soll uns helfen, aber in manchen Fällen macht Technologie Ärzte härter arbeiten, wenn Patienten nicht wissen, wo sie genaue Informationen erhalten können.Diese Meinung stammt von...

Im Juli 2020 berichteten Griffin et al. (1) im New England Journal of Medicine über die Anwendung von Nirsevimab, einem monoklonalen Antikörper mit verlängerter Halbwertszeit gegen das Respiratory Syncytial Virus (RSV), zur Prävention einer RSV-Infektion. Verglichen mit Placebo wiesen die Patienten nach einer Einzeldosis Nirsevimab weniger RSV-Infektionen der unteren Atemwege (Lower Respiratory Tract Infections, LRTIs) auf, die eine ärztliche Behandlung erforderten, sowie weniger RSV-bedingte Krankenhausaufenthalte im Verlauf der nächsten 150 Tage. Die Studie schloss gesunde Säuglinge mit ein, die am Anfang ihrer ersten RSV-Saison standen, im Alter von < 1 Jahr waren und zwischen der 29. Schwangerschaftswoche plus 0 Tage und der 34. Schwangerschaftswoche plus 6 Tage geboren wurden sowie nicht den Richtlinien der American Academy of Pediatrics (AAP) für eine RSV-Prophylaxe entsprachen (2). Die Inzidenz der ärztlich behandelten RSV-LRTI war bei den mit Nirsevimab behandelten Patienten 70,1 % niedriger als bei den mit Placebo behandelten Patienten, die Inzidenz von Krankenhausaufenthalten war 78,4 % niedriger. Nirsevimab wies ein günstiges Sicherheitsprofil auf.
Vor kurzem veröffentlichten Hammitt et al. die Ergebnisse einer randomisierten klinischen Phase-III-Studie zu Nirsevimab. Diese Studie untersuchte die gleichen Endpunkte wie die Griffin-Studie, wurde jedoch mit Säuglingen durchgeführt, die in der > 35. Schwangerschaftswoche geboren wurden (3). Die Ergebnisse stimmten hinsichtlich der niedrigeren Raten ärztlich behandelter LRTIs in der Nirsevimab-Gruppe und der Aufrechterhaltung der Nirsevimab-Spiegel über 150 Tage hinweg überein. Es wurden keine signifikanten unerwünschten Ereignisse oder Todesfälle berichtet, die auf Nirsevimab oder Placebo zurückzuführen waren. Diese Studie ergab eine relativ geringere Wirksamkeit von Nirsevimab bei Säuglingen, die zum Zeitpunkt der Injektion < 3 Monate alt waren oder < 5 kg wogen.
Jeden Winter werden Hausarztpraxen und Krankenhäuser von RSV-bedingt hustenden und keuchenden Säuglingen überrannt. RSV ist bei Säuglingen im Alter von < 1 Jahr die führende Ursache von LRTIs. Am kränksten sind dabei Kinder mit einer Reife von < 35 Wochen, Kinder mit einer chronischen Lungenerkrankung infolge Frühgeburt (CLDP) und Kinder mit kongenitaler Herzkrankheit (KHK). 
In den USA ist Palivizumab, ein monoklonaler Antikörper, der während der RSV-Saison monatlich verabreicht wird, die einzige Immunprophylaxe, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für eine schwere RSV-LRTI bei Säuglingen zugelassen ist, die eine Reife von < 35 Wochen aufweisen, sowie bei den Säuglingen mit CLDP oder hämodynamisch signifikanter KHK. Im Jahr 2014 aktualisierte die AAP ihre Empfehlungen zur Verwendung von Palivizumab und beschränkte die Zielpopulation auf Säuglinge, die mit einer Reife von < 29. Wochen geboren wurden, sowie auf Kinder mit KHK oder CLDP, weil die Kosten hoch, der Nutzen der Palivizumab-Prophylaxe begrenzt und die Krankheitslast in der Gemeinschaft geringer ist (2). 
Seit der Veröffentlichung der überarbeiteten AAP-Richtlinien häufen sich die Berichte über vermehrte Krankenhausaufenthalte und einen höheren Schweregrad der Erkrankung bei Säuglingen mit RSV sowie über eine geringere Anwendung von Palivizumab selbst in Bevölkerungsgruppen, für die die AAP die Anwendung weiterhin empfiehlt (4,5). Angesichts dieser erhöhten Belastung durch RSV-Erkrankungen veröffentlichte die National Perinatal Association im Jahr 2018 separate Leitlinien für die Anwendung von Palivizumab, die sich näher an den ursprünglichen FDA-Anwendungsindikationen orientieren (6).
Die erste Prüfung von Nirsevimab durch eine Zulassungsbehörde läuft derzeit bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur, weitere weltweite Zulassungsanträge sind für das Jahr 2022 geplant. Die Verfügbarkeit einer sicheren, wirksamen und kosteneffizienten Alternative zu Palivizumab, die als Einzeldosis verabreicht werden kann und einen Schutz für eine ganze RSV-Saison bietet, würde eine willkommene Intervention für gefährdete Säuglinge und diejenigen darstellen, die diese versorgen. Wir erwarten die Ergebnisse dieser Überprüfungen mit Spannung.
 
Quellen

    Griffin MP, Yuan Y, Takas T et al.: Single-Dose Nirsevimab for Prevention of RSV in Preterm Infants. N Engl J Med 383(5):415-425, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1913556. Erratum in: N Engl J Med 383(7):698, 2020. 
    American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee: Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 134(2):415-420, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-1665. Erratum in: Pediatrics 134(6):1221, 2014. 
    Hammitt LL, Dagan R, Yuan Y et al: Nirsevimab for prevention of RSV in healthy late-preterm and term infants. N Engl J Med 386: 837–846, 2022.
    Domachowske JB, Anderson EJ, Goldstein M: The Future of Respiratory Syncytial Virus Disease Prevention and Treatment. Infect Dis Ther 10: 47–60, 2021. https://doi.org/10.1007/s40121-020-00383-6
    Krilov LR, Anderson EJ: Respiratory syncytial virus hospitalizations in US preterm infants after the 2014 change in immunoprophylaxis guidance by the American Academy of Pediatrics. J Perinatol40(8):1135-1144, 2020. doi:10.1038/s41372-020-0689-j
    Goldstein M, Phillips R, DeVincenzo JP et. al.: National Perinatal Association 2018 respiratory syncytial virus (RSV) prevention clinical practice guideline: an evidence-based interdisciplinary collaboration. Neonatol Today 12(10):1–14, 2017.


Kommentar: Nirsevimab verhindert Bronchiolitis bei Frühgeborenen

nirsevimab-prevents-bronchiolitis-in-premature-infants

Im Juli 2020 berichteten Griffin et al. (1) im New England Journal of Medicine über die Anwendung von Nirsevimab, einem monoklonalen Antikörper mit verlängerter Halbwertszeit gegen das Respiratory...

Die MSD Manuals sind in 12 Sprachen verfügbar und werden jetzt in einer dreizehnten veröffentlicht: Ukrainisch. 

Als Reaktion auf eine dringende Anfrage des MSD-Ukraine-Teams, um medizinischen Fachkräften dabei zu helfen, während der Invasion der Ukraine die beste Versorgung zu bieten, hat das Team von The Manuals eine „Alle-packen-an“-Initiative gestartet, um die neue Übersetzung in Rekordzeit zu erstellen. Die ersten Inhalte in ukrainischer Sprache wurden am 8. April veröffentlicht und eine der Ukraine gewidmete Website ist am 25. April online gegangen.

„Die Menge an traumatischen Verletzungen ist überwältigend und die Versorgung findet außerhalb des üblichen medizinischen Umfelds statt. Medizinisches Fachpersonal muss die Versorgung bereitstellen, wann und wo auch immer diese benötigt wird“, sagte Dr. Sandy Falk, Chefredakteurin, The MSD Manuals. „Ärzte haben nicht nur mit Verletzungen zu tun, sondern auch mit der Akutversorgung häufiger Erkrankungen wie Myokardinfarkten oder mit Geburten. Der Inhalt von The Manuals ist als Ressource in dieser Art von Situation ideal und wir wollen auf jede mögliche Art und Weise helfen.“

The Manuals sind eine umfassende Quelle medizinischer Informationen, die Tausende von Themen in allen medizinischen Bereichen abdeckt und für Fachkräfte und Patienten auf der ganzen Welt kostenlos zur Verfügung steht.

Das Team begann, an der ukrainischen Übersetzung zu arbeiten, als die Kollegen von Global Medical Affairs vom dringenden Erfordernis medizinischer Informationen für Ersthelfer erzählten, die es mit einer großen Vielfalt an Notfällen zu tun haben. 
  
Das Team von The Manuals bearbeitet dieses Projekt zusammen mit Übersetzern und mit Kollegen in der Ukraine. Sie begannen mit einem Kapitel über das Vorgehen bei Massenverletzungen, das jetzt als PDF-Download auf den Seiten von The MSD Manuals zur Verfügung steht, und sie stellten die ukrainische Website nur zwei Wochen später online. 

„Normalerweise würde ein Projekt dieser Art sechs bis neun Monate dauern“, sagte Melissa Adams, Direktorin, Awareness and Partnerships. „Diesmal möchte das Team die ersten 25 Kapitel innerhalb von zwei bis drei Wochen übersetzen und online veröffentlichen.“
  
„Das Hybrid-Übersetzungsmodell aus Ukrainisch/Englisch ist neu für uns, und das Team von The Manuals hat erstaunliche Arbeit geleistet und in rasantem Tempo Innovationen hervorgebracht", sagte Michael DeFerrari, Direktor, Digital Publishing. 

Adams fügte hinzu: „Dieser Einsatz demonstriert die Anpassungsfähigkeit unseres Unternehmens und wie wir in Krisenzeiten zusammenstehen, um zu helfen.“

Besuchen Sie msdmanuals.com und klicken Sie auf das gelbe Banner unten auf der Seite, um die ukrainische Übersetzung herunterzuladen, oder besuchen Sie msdmanuals.com und klicken Sie auf das Sprachen-Drop-down-Menü, um die ukrainische Website zu besuchen. 

Wie das Team von MSD Manuals den Ersthelfern in der Ukraine hilft

ukraine

Die MSDManuals sind in 12Sprachen verfügbar und werden jetzt in einer dreizehnten veröffentlicht: Ukrainisch.Als Reaktion auf eine dringende Anfrage des MSD-Ukraine-Teams, um medizinischen Fachkräften...

Die MSD Manuals spielen eine wesentliche Rolle in der Medizin, in der Vergangenheit, der Gegenwart und der Zukunft. 1899 führte ein dünnes Buch zu dem am längsten kontinuierlich publizierten allgemeinen Lehrbuch der Medizin in englischer Sprache. Dabei erstellten The Manuals die Blaupause für die Bereitstellung nützlicher medizinischer Informationen. Seit 1899 haben sich The Manuals weiterentwickelt und in vielerlei Hinsicht angepasst, während sie diese Kernaufgabe nach wie vor erfüllen.
Ich bin geehrt, die neue Chefredakteurin von The Manuals zu werden. Wie bei jedem Führungswechsel besteht die erste Vorgehensweise darin, zu beurteilen, wo wir stehen, was gleich bleiben und was sich ändern sollte. Die Änderung ist bereits hier. Die medizinische Diagnosen und Behandlungen schreiten mit atemberaubendem Tempo voran. Das Gesundheitswesen hat sich sowohl für Ärzte als auch für Patienten einer digitalen Revolution unterzogen. Die Kommunikation ist global. Die personalisierte Medizin nimmt viele Formen an, von der Genomik bis hin zum Bewusstsein für individuelle Unterschiede.
The Manuals ändern sich ständig, sie sind digital und global. Sie sind für Verbraucher gedacht, nicht nur für Ärzte. Sie sind nicht auf Spezies beschränkt; 1955 stellte The Manuals ein tierärztliches Handbuch vor. Wie bei jeder Organisation, die mehr als ein Jahrhundert überlebt hat, haben wir dies nicht getan, indem wir stillstehen. Charles Darwin hat gesagt: „Es ist weder die stärkste Spezies, die überlebt, noch die intelligenteste, sondern diejenige, die am meisten auf Veränderungen reagiert.“
Die wichtigsten Elemente, die sich nicht ändern werden, umfassen:
Ausgezeichnete Qualität. Der Inhalt ist korrekt, aktuell und evidenzbasiert. Der Inhalt wird von führenden medizinischen Experten geschrieben, von Fachleuten überprüft und von Hausärzten bearbeitet. Dies ist ein Modell, das Qualität gewährleistet. 
Umfassend. Wenn es ein medizinisches Problem gibt, das Sie nachschlagen müssen, finden Sie es in den Manuals. 
Klar und präzise. Dieser Schwerpunkt auf Klarheit und Kürze sollte nicht unterschätzt werden. The Manuals sind in einem Stil verfasst, der es einem Leser ermöglicht, innerhalb weniger Minuten von einer Frage zu einer nützlichen Verständnisebene zu gelangen. Dazu gehört eine Kunst; es ist schwieriger, mit wenigen Worten gut zu kommunizieren, als mit vielen. Dies ist die Arbeit unseres erfahrenen und talentierten Redaktionsteams. 
Während ich dies im Jahr 2022 verfasse, noch mitten in der COVID-19-Pandemie, steht die Notwendigkeit akkurater Gesundheitsinformationen an vorderster Front und im Mittelpunkt. Wir hören viel über die Grippe-Pandemie von 1918, und ich war daran interessiert, zu erfahren, wie The Manuals zu jener Zeit reagiert haben. Hier ist die Berichterstattung in den Ausgaben von The Manuals davor und danach:
INFLUENZA. – GRIPPE. – Eine epidemische Erkrankung mit Kälte im Kopf, Schmerzen am ganzen Körper, Fieber und anderen unangenehmen Symptomen. (4. Ausgabe, veröffentlicht 1911)
INFLUENZA. – GRIPPE. – Eine pandemische Erkrankung, die durch den Influenza Bacillus verursacht wird. Inkubation: 1 bis 4 Tage. (5. Ausgabe, veröffentlicht 1923)
In wenigen Worten sehen wir eine signifikante Veränderung des medizinischen Wissens. Das Verständnis, dass die Grippe nicht nur epidemisch war, sondern dass es sich um eine Pandemie handeln könnte, kostete 50 Millionen Leben weltweit. Wir sehen auch, dass noch nicht bekannt war, dass die Grippe durch ein Virus verursacht wurde, nicht durch ein Bakterium – das im Jahr 1930 identifizierte Virus.
Zu jener Zeit dauerte es Jahre, um den Lesern von The Manuals Updates zu übermitteln. Jetzt können wir unsere Inhalte aktualisieren, sobald neue Informationen bekannt werden. Wir leben in einer Ära, in der neue medizinische Entdeckungen so schnell erscheinen; die Geschwindigkeit selbst macht es schwierig, auf dem neuesten Stand zu bleiben, und kann sogar beunruhigend sein. Was ist über eine neue Erkrankung oder Behandlung bekannt? Ist eine neue Behandlung sicher, kann man ihr vertrauen?
The Manuals sind eine Ressource, die Ärzten und allen Personen, die an guter Gesundheit interessiert sind, vertrauenswürdige Informationen liefert. Ich freue mich sehr, Chefredakteurin dieser wunderbaren Einrichtung zu werden. Das Motto der Originalausgabe gilt auch heute noch: „Jede Ergänzung des wahren Wissens ist eine Ergänzung der menschlichen Macht.“

Die MSD Manuals haben eine neue Chefredakteurin

new-editor-in-chief

Die MSD Manuals spielen eine wesentliche Rolle in der Medizin, in der Vergangenheit, der Gegenwart und der Zukunft. 1899 führte ein dünnes Buch zu dem am längsten kontinuierlich publizierten...

 
Kim et al. publizierten kürzlich die Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie zum Zusammenhang zwischen selbst berichtetem Kaffeekonsum bei Baseline und inzidenten kardialen Tachyarrhythmien unter Verwendung einer Stichprobe von 386.253 Patienten aus der Datenbank der UK Biobank.1 Im Gegensatz zu den Erwartungen des konventionellen medizinischen Wissens berichteten sie, dass Patienten, die Kaffee tranken, weniger Tachyarrhythmien aufwiesen als diejenigen, welche dies nicht taten, und zwar in dosisabhängiger Weise. Jede tägliche Tasse Kaffee war mit 3 % weniger Tachyarrhythmien (HR: 0,97; 95 %-KI: 0,96–0,98) über eine Nachbeobachtungszeit von 4,5 ± 3,1 Jahren in einer multivariaten Analyse assoziiert, die um 19 andere potenzielle Störfaktoren bereinigt wurde. Die spezifischen Tachyarrhythmien mit statistisch signifikanten Zusammenhängen waren Vorhofflimmern und/oder Vorhofflattern und supraventrikuläre Tachykardie. Natürlich kann eine Beobachtungsstudie, selbst mit multivariater Analyse, aus vielen Gründen nicht schlüssig beweisen, dass Kaffeekonsum vor Tachyarrhythmien schützt. In diesem Fall umfassen die Gründe eine Verzerrung der Selbsteinschätzung, zeitabhängige Veränderungen des Kaffeekonsums, verbleibende/nicht gemessene Störfaktoren und eine umgekehrte Kausalität. Andererseits ist es unwahrscheinlich, dass jemals eine randomisierte klinische Studie zum gewohnheitsmäßigen Kaffeekonsum durchgeführt wird. Dementsprechend sind Daten dieser Art das Beste, dass wir haben, um Empfehlungen für unsere Patienten anzuleiten.
Hill schlug neun Merkmale einer Beobachtungsstudie vor, die der Zuschreibung einer Kausalität für einen beobachteten Zusammenhang zwischen einem Umweltfaktor und einer Folgeerkrankung (manchmal als „Bradford-Hill-Kriterien“ bezeichnet) Glaubwürdigkeit verleihen.2 Relativ zur Studie von Kim et al. würde Kausalität in Schutz umgewandelt, und die am besten zutreffenden dieser Merkmale wären biologische Plausibilität, Konsistenz und biologischer Gradient (d. h. Dosis-Wirkungs-Beziehung). In Bezug auf die biologische Plausibilität ist der wichtigste, wenn auch nicht einzige pharmakologisch aktive Bestandteil von Kaffee das Methylxanthin-Koffein. Die direkten Wirkungen von Koffein auf die Arrhythmogenese sind komplex, sowohl mit potenziell arrhythmischen Wirkungen (einschließlich sympathischer Aktivierung) als auch mit potenziell antiarrhythmischen Wirkungen (einschließlich Adenosinrezeptorblockade und antioxidativer Eigenschaften). Betrachtet man außerdem die indirekten Wirkungen von Koffein und die Möglichkeit der Wirkung anderer Wirkstoffe im Kaffee, so zeigt sich schnell, dass eine Vorhersage der Wirkungen des gewohnheitsmäßigen Kaffeekonsums auf die Tendenz zu Tachyarrhythmien in der Allgemeinbevölkerung oder bei einer spezifischen Person nicht möglich ist. Dementsprechend ist jeder Zusammenhang zwischen Kaffeekonsum und Tachyarrhythmien biologisch plausibel. Hinsichtlich der Konsistenz der Ergebnisse wurde in anderen Beobachtungsstudien berichtet, dass Kaffeekonsum mit einer Zunahme, einer Abnahme oder keiner Veränderung der Inzidenz von Tachyarrhythmien assoziiert ist. Dennoch kam eine Metaanalyse3 von sechs prospektiven Studien mit 228.465 Teilnehmern, die vor 2014 veröffentlicht wurden, zu dem Schluss, dass die gewohnheitsmäßige Exposition gegenüber Koffein mit einem Trend zur Reduktion des Auftretens von Vorhofflimmern (RR 0,90; 95 %-KI: 0,81–1,01; p = 0,07) assoziiert war, welche die statistische Signifikanz knapp verfehlte. Diese Konfidenzintervalle umfassen die Punktschätzung des Zusammenhangs zwischen Kaffeekonsum und dem Risiko für Vorhofflimmern und/oder Vorhofflattern in der Studie von Kim et al. (HR 0,97; 95 %-KI: 0,96–0,98, p < 0,001). Wenn die Ergebnisse von Kim et al. allerdings in eine formale Metaanalyse einbezogen würden, wäre der offensichtliche Zusammenhang mit einer geringeren Inzidenz von Vorhofflimmern wahrscheinlich statistisch signifikant. Dementsprechend stimmen die Ergebnisse der Studie von Kim et al. mit früheren Studien überein. Das Vorhandensein eines biologischen Gradienten oder einer Dosisreaktion stärkt die Schlussfolgerung der Kausalität in einer Beobachtungsstudie, da zumindest bis zu einem Punkt das Ausmaß eines Ergebnisses, das mit der Exposition gegenüber einem wirklich ursächlichen Umweltfaktor verknüpft ist, mit dem Ausmaß der Exposition zunimmt. Wie oben angegeben, berichten Kim et al., dass der umgekehrte Zusammenhang zwischen gewohnheitsmäßigem Kaffeekonsum und inzidenten Tachyarrhythmien eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zeigt, wobei jede tägliche Tasse Kaffeekonsum mit 3 % weniger Tachyarrhythmien assoziiert ist (HR: 0,97; 95 %-KI: 0,96–0,98). Diese Beobachtung stimmt auch mit denen der vorherigen Metaanalyse überein,3 die eine Abnahme des Auftretens von Vorhofflimmern um 6 % (RR: 0,94; 95 %-KI: 0,90–0,99) für jeden gewohnheitsmäßigen täglichen 300-mg-Koffeeinkonsum (entspricht etwa 2–3 Tassen Kaffee) feststellte.
Die Studie von Kim et al. fügt früheren Studien dieser Art ein neueres Problem hinzu – Mendelsche Randomisierungsanalyse. Eine solche Analyse basiert auf dem Konzept, dass, wenn eine Randomisierung zum gewohnheitsmäßigen Kaffeekonsum nicht möglich ist, das Nächstbeste dann die Verwendung eines anderen willkürlichen Prozesses wäre, der den Kaffeekonsum bestimmt, oder eines anderen willkürlichen Prozesses, der die Koffeinexposition zweitrangig zu Variationen des Koffeinstoffwechsels bestimmt. Genomweite Assoziationsstudien haben Einzelnukleotid-Polymorphismen (Single-Nucleotide Polymorphisms, SNP) identifiziert, die mit Kaffeekonsum und Koffeinstoffwechsel assoziiert sind. Bei Personen, die genetisch für einen stärkeren Kaffeekonsum oder einen langsamen Koffeinstoffwechsel prädisponiert waren, wäre höhere Koffeinkonzentrationen zu erwarten. Angesichts der Tatsache, dass diese SNP zufällig vererbt werden (Mendels Gesetz der Segregation), vorausgesetzt, dass die SNP nicht mit anderen Störfaktoren assoziiert sind, bietet die Natur eine randomisierte Studie zur Koffeinexposition dar, die Hinweise auf eine Kausalität liefert, wenn das Vorhandensein der SNP, die eine höhere Koffeinexposition vorhersagen, mit dem Schutz vor kardialen Tachyarrhythmien assoziiert ist.  Leider ergab die von Kim et al. berichtete Mendelsche Randomisierungsanalyse für die Hypothese keinen Hinweis auf eine Kausalität. Bezüglich des Charakteristikums der Konsistenz von Hill ist es bemerkenswert, dass ein früherer Bericht4 einer Mendelschen Randomisierungsanalyse des Zusammenhangs zwischen Kaffeekonsum und dem Risiko für Vorhofflimmern in einer anderen Probandenpopulation ebenfalls keinen Hinweis auf eine Kausalität ergab.
Die Patientenpopulation von Kim et al. umfasste 1346 Patienten mit bekannten Tachyarrhythmien bei Baseline – 0,3 % der Gesamtstichprobe. Die Analysen in dieser Patientengruppe waren vergleichbar mit den Analysen in der Gesamtgruppe, wobei jede tägliche Tasse Kaffeekonsum mit 7 % weniger Tachyarrhythmien assoziiert war (HR: 0,93; 95 %-KI: 0,90-0,96).
Wie könnten wir diese Beobachtungen in die klinische Praxis integrieren? Zusammen mit bereits vorhandener Literatur sprechen die Daten aus dem Bericht von Kim et al. nicht überzeugend für die Schlussfolgerung, dass der gewohnheitsmäßige Kaffeekonsum kausal mit einer reduzierten Wahrscheinlichkeit für auftretende kardiale Tachyarrhythmien zusammenhängt. Daher wäre es für unsere Patienten nicht ratsam, zu diesem alleinigen Zweck Kaffee zu trinken. Dennoch ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass der gewohnheitsmäßige Kaffeekonsum kausal mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für kardiale Tachyarrhythmien in der Gesamtpopulation zusammenhängt. Dementsprechend erscheint es für unsere Patienten unnötig, aufgrund dieser Bedenken keinen Kaffee zu trinken. Diese Schlussfolgerungen scheinen auch auf Patienten mit bekannten kardialen Tachyarrhythmien zu gelten, wenn auch mit geringerer Gewissheit. Bei Patienten mit bekannten Tachyarrhythmien wäre es angemessen, von der aktuellen Praxis der Empfehlung einer Vermeidung von Kaffee- oder Koffeinkonsum für alle Patienten abzuweichen, um sich diese Empfehlung für diejenigen Patienten vorzubehalten, bei welchen ein Zusammenhang zwischen ihrem Konsum und Tachyarrhythmie-Rezidiven erkannt wurde. 
 
 
Quellen

    Kim E. J., Hoffman T. J., Nah G., Vittinghoff E., Delling F., Marcus G. M.. Coffee consumption and incident tachyarrhythmias: reported behavior, Mendelian randomization, and their interactions. 19. Juli 2021. JAMA Intern Med doi:10.1001/jamainternmed.2021.3616
    Hill A. B.. The environment and disease: association or causation. Proc R Soc Med 58:295–300, 1965.
    Cheng M., Hu Z., Lu X., Huang J., Gu D.. Caffeine intake and atrial fibrillation incidence: dose response meta-analysis of prospective studies. Can J Cardiol 30:448–454, 2014.
    Yuan S., Larsson S. C.. No association between coffee consumption and risk of atrial fibrillation: a Mendelian randomization study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 29:1185–1188, 2019.


Kommentar – Kaffee und kardiale Tachyarrhythmien

coffee-and-cardiac-tachyarrhythmias

Kim et al. publizierten kürzlich die Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie zum Zusammenhang zwischen selbst berichtetem Kaffeekonsum bei Baseline und inzidenten kardialen Tachyarrhythmien...

Einen Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses zu erleiden, verheißt nichts Gutes. Das Thema frustrierte die Forscher seit Jahrzehnten bei der Suche nach etwas zur Verbesserung der miserablen Ergebnisse. Frühe Defibrillation bei pulsloser ventrikulärer Tachykardie oder ventrikulärer Fibrillation verringerte die Mortalitätsrate, doch wenige andere Interventionen waren vielversprechend. 
 
Anfang des 21. Jahrhunderts schienen zwei kleine Studien, eine aus Australien (Bernard et al.; 2002) und eine aus Europa (The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group; 2002), einen Hoffnungsschimmer dahingehend zu bieten, dass die Kühlung von Patienten, die nach Rückkehr des Spontankreislaufs (Return Of Spontaneous Circulation, ROSC) komatös blieben, nicht nur zu einem verbesserten Überleben, sondern auch zu einem verbesserten Überleben mit guten neurologischen Ergebnissen führen würde. 
 
Trotz Nörgeleien, dass diese Studien winzig und äußerst mangelhaft waren, wurde dieses Konzept in nahezu jede Richtlinie zur Wiederbelebung integriert. Notfallabteilungen und Krankenhäuser weltweit hielten Kühlvorrichtungen auf Lager und salbten Patienten mit Eisbeuteln an Hälsen, Leisten und Achselhöhlen in dem Versuch, bei diesen Patienten unter pflichtgemäßer Befolgung der genannten Richtlinien so viele Neuronen wie möglich zu retten. 
 
Die Nörgeleien wurden lauter, da nachfolgende Studien die Ergebnisse dieser ersten beiden nicht duplizieren konnten. Eine 2013 publizierte Studie an 950 randomisierten Patienten (Nielsen et al.; 2013) zeigte keinen signifikanten Unterschied in den Ergebnissen bei auf 33 °C abgekühlten Patienten gegenüber denjenigen mit „erzwungener Normothermie“ bis 36 °C. Trotz der Tatsache, dass die Gesamtzahl der Patienten in dieser Studie deutlich höher war als die in den ersten beiden zusammen, bleibt die Praxis in den Richtlinien zur Reanimation einzementiert und verlangt eine Kühlung des Patienten auf 32 bis 36 °C „so bald wie möglich“ sowie die Aufrechterhaltung dieser Temperatur für mindestens 24 Stunden. 
 
Unverdrossen führten die Forscher des gezielten Temperaturmanagements (Targeted Temperature Management, TTM), welche die Studie 2013 veröffentlichten, eine größere Studie (Dankiewicz et al.; 2021) durch, die in der Ausgabe vom 17. Juni 2021 des New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde. Dankiewicz et al. nahmen 1900 komatöse Erwachsene nach einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (Out-Of-Hospital Cardiac Arrest, OOHCA) auf und randomisierten sie entweder zu einer zielgerichteten Hypothermie auf 33 °°C oder Normothermie (Körpertemperatur ≥ 37,8 °°C) mit frühzeitiger Behandlung von Fieber. Es gab keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf Tod oder funktionelles Ergebnis nach 6 Monaten. Zusätzlich zu den nicht verbesserten Ergebnissen zeigte die Studie einige Schäden auf (instabilere Dysrhythmien, längere Zeit an einem Beatmungsgerät als die Normothermie-Gruppe). 
 
Also, was nun? Die beiden Studien der TTM-Forscher, die im Abstand von acht Jahren durchgeführt wurden, zeigen keinerlei Nutzen und implizieren einen möglichen Schaden durch die Hypothermie von Patienten nach dem Stillstand. Es scheint, dass es an dieser Stelle im Fokus stehen sollte, einen Patienten normotherm zu halten (d. h. ihn kein Fieber entwickeln zu lassen). Es ist an der Zeit, diese Richtlinien zu ändern. 
 
Quellen
Bernard S. A., Gray T. W., Buist M. D. et al.: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New Engl J Med 346:557-563, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa003289
The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. New Engl J Med 346:549-556, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa012689
Nielsen N., Wetterslev J., Cronberg T. et al.: Targeted temperature management at 33°C vs 36°C after cardiac arrest. New Engl J Med 369:2197-2206, 2013. Doi: 10.1056/NEJMoa1310519
Dankiewicz J., Cronberg T., Lilja G. et al.: Hypothermia vs. normothermia after out-of-hospital cardiac arrest. New Engl J Med 384:2283-2294, 2021. Doi: 10.1056/NEJMoa2100591

Kommentar: Es ist an der Zeit, die Hypothermie nach Herzstillstand einzufrieren

hypothermia-after-out-of-hospital-cardiac-arrest

Einen Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses zu erleiden, verheißt nichts Gutes. Das Thema frustrierte die Forscher seit Jahrzehnten bei der Suche nach etwas zur Verbesserung der miserablen...

Das BMJ berichtete kürzlich über die Ergebnisse einer multizentrischen, randomisierten, placebokontrollierten n-of-1-Studie (n = 200), die keine Gesamtwirkung von Atorvastatin 20 mg einmal täglich auf Muskelsymptome im Vergleich zu Placebo bei Personen zeigte, die zuvor bei der Einnahme von Statinen über schwere Muskelsymptome berichteten [1]. In dieser Studie wurden Teilnehmer, die vor kurzem Statine aufgrund von Muskelsymptomen abgesetzt hatten oder in Erwägung zogen, diese abzusetzen, randomisiert und erhielten eine Abfolge von sechs doppelblinden Behandlungszeiträumen (jeweils zwei Monate) mit Atorvastatin 20 mg einmal täglich oder Placebo. Rund 70 % der Teilnehmer hatten eine bekannte kardiovaskuläre Erkrankung, die Statine zur sekundären kardiovaskulären Risikominderung erforderte. Die Primäranalyse verglich die von den Teilnehmern auf einer visuellen Analogskala (0–10) während der Statin- und Placebo-Zeiträume beurteilten Muskelsymptome. Die 151 Teilnehmer, welche in die Primäranalyse einbezogen wurden, zeigten keinen Unterschied bei den Muskelsymptom-Scores zwischen Statin- und Placebo-Zeiträumen (mittlere Differenz Statin minus Placebo -0,11, 95 %-Konfidenzintervall -0,36 bis 0,14; p = 0,40). Das Absetzen des Medikaments aufgrund von nicht tolerierbaren Muskelsymptomen betrug 9 % während des Statin-Zeitraums und 7 % während des Placebo-Zeitraums. Zwei Drittel der Teilnehmer, welche die Studie abschlossen, berichteten über die Wiederaufnahme der Langzeitbehandlung mit Statinen. 
Diese Studie ist eine wichtige Ergänzung der erweiterten Evidenz, die den Mythos der Notwendigkeit, die Statintherapie aufgrund von vagen nicht schweren Muskelsymptomen zu beenden, auffliegen lässt, die, wie die BMJ-Studie zeigt, sowohl bei mit Placebo als auch bei mit Statinen behandelten Patienten häufig sind. Die optimale Behandlung der Dyslipidämie, ein schwerwiegender, weltweit prävalenter Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, ist eine wichtige Priorität der öffentlichen Gesundheit, und hochwertige Evidenz, die über mehrere Jahrzehnte hinweg gesammelt wurde, zeigt konsistent, dass Statine atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen in allen Altersgruppen signifikant reduzieren. Statine werden im Allgemeinen gut vertragen und weisen ein gutes Sicherheitsprofil auf. Selten sind schwere statinassoziierte Nebenwirkungen auf die Muskeln wie Myopathie (1 von 10.000 jährlich behandelten Personen) und Rhabdomyolyse (0,2 von 10.000 jährlich behandelten Personen) [2]. Wie die BMJ-Studie jedoch vermuten lässt, ist der kausale Zusammenhang zwischen Statinen und weniger schweren Muskelsymptomen unklar. Die Ergebnisse aus unverblindeten Beobachtungsstudien und kontroverse Medienberichte haben unbegründete Bedenken über Statine in der Allgemeinbevölkerung aufgeworfen. Dies hat zu einer Resistenz gegenüber der Einleitung von Statinen und Nichtadhärenz gegenüber der verordneten Therapie trotz ihrer profunden Vorteile geführt, wodurch die Patienten einem unnötigen und erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ausgesetzt waren. Daher sind große, gut kontrollierte, randomisierte Studien zur Beurteilung von statinassoziierten Muskelsymptomen zu einem Forschungsschwerpunkt geworden, um diese Literaturlücke zu schließen.
Diese Studie scheint gut durchgeführt zu sein, und die Ergebnisse sind wahrscheinlich valide. Die Ergebnisse stimmen mit anderen Studien überein, die ähnliche Forschungsendpunkte bewerten. Die randomisierte n-of-1-SAMSON-Studie (n = 60) zeigte keinen signifikanten Unterschied bei den Symptomen zwischen den Teilnehmern, die Placebo erhielten, und denen, die 20 mg Atorvastatin einmal täglich erhielten (p = 0,39) [3]. Die gepoolten Ergebnisse zeigten 90 % der Symptome, die auf den Nocebo-Effekt zurückzuführen sind. In der Studie GAUSS-3 berichteten 26,5 % in der Placebogruppe (nicht aber in der Statingruppe) während der Re-Challenge mit einem Statin über Muskelsymptome, was darauf hindeutet, dass die Symptome nicht immer mit der Statinanwendung zusammenhängen [4].
Diese Befunde bedeuten nicht, dass sich Ärzte über Muskelsymptome hinwegsetzen können, die von Patienten berichtet werden, welche ein Statin einnehmen. Eine umfassende Beurteilung muss durchgeführt werden, um mögliche Ätiologien der berichteten Symptome zu identifizieren. Das Muster der Symptome, der Zeitpunkt des Einsetzens und der Zeitpunkt der Verbesserung nach Absetzen des Statins kann helfen, echte statinassoziierte Nebenwirkungen zu identifizieren. Die Ergebnisse klinischer Studien wie diese bieten jedoch eine starke Grundlage für die Erörterung einer niedrig dosierten Statin-Re-Challenge und könnten Ärzten helfen, Patienten mit leichten unspezifischen Muskelsymptomen zu beruhigen.
Quellen
1. Herrett E, Williamson E, Brack K et al..: Statin treatment and muscle symptoms: series of randomized, placebo-controlled n-of-1 trials. BMJ. 2021;372:n135. Veröffentlicht am 24. Februar 2021. doi:10.1136/bmj.n135
2. Collins R, Reith C, Emberson J et al.: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy [published correction appears in Lancet. 11. Feb. 2017;389(10069):602]. Lancet. 2016;388(10059):2532-2561. doi:10.1016/S0140-6736(16)31357-5
3. Wood FA, Howard JP, Finegold JA et al.: N-of-1 Trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. N Engl J Med 2020;383(22):2182-2184. doi:10.1056/NEJMc2031173
4. Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, et al.: Efficacy and tolerability of evolocumab vs ezetimibe in patients with muscle-related statin intolerance: The GAUSS-3 randomized clinical trial. JAMA 2016;315(15):1580-1590. doi:10.1001/jama.2016.3608

Kommentar: Studie ergibt, dass Statine keine Muskelsymptome bei Personen verursachten, die zuvor unter der Einnahme von Statinen schwere Muskelsymptome berichteten

statins-and-muscle-symptoms

Das BMJ berichtete kürzlich über die Ergebnisse einer multizentrischen, randomisierten, placebokontrollierten n-of-1-Studie (n = 200), die keine Gesamtwirkung von Atorvastatin 20 mg einmal täglich...

In der jüngsten Ausgabe von Neurology berichteten Suzanne E. Schindler, MD, PhD von der Washington University School of Medicine in St. Louis, und ihre Kollegen in ihrer letzten abgeschlossenen Forschungsstudie (Schindler et al., 2019), dass das Verhältnis von Plasma-Beta-Amyloid (Aβ) 42 bis Plasma Aβ40, gemessen mittels eines hochpräzisen Assays, die aktuelle und zukünftige Hirnamyloidose, eines der Kennzeichen der Alzheimer-Krankheit (AK), akkurat vorhersagen kann. In dieser Studie wurden Amyloid-Positronen-Emissions-Tomographie (Amyloid-PET) oder Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) phosphoryliertes Tau (p-tau)/Aβ42 als Referenzstandards angewendet. CSF p-Tau /Aβ42 ist ein Maß, das sowohl eine Aβ pathologisch vermittelte Reduktion von Aβ42 als auch die neuronale Reaktion auf die Pathologie in Form von erhöhter Sekretion von p-Tau einbezieht.
Unter Verwendung von Plasmaproben, welche 158 zumeist kognitiv normalen Teilnehmern entnommen wurden, die sich einer Amyloid-PET-Bildgebung oder einer CSF-Probenahme unterzogen hatten, stellte die Forschungsgruppe fest, dass ein niedrigeres Verhältnis von Plasma Aβ42/Aβ40 eine hohe Übereinstimmung mit dem Amyloid-PET-Status hatte (ROC-Fläche unter der Kurve [AUC] 0,88) und CSF p-Tau /Aβ42 (AUC 0,85). Wenn Alter und ApoE-Gen-E4-Status, beides starke AK-Risikofaktoren, dem Modell hinzugefügt wurden, kann Plasma Aβ42/Aβ40 den Amyloid-PET-Status mit einer höheren AUC von 0,94 vorhersagen. Bei einer kleinen Untergruppe von Personen mit einem negativen Amyloid-PET-Scan bei Baseline, hatten Patienten mit einem niedrigeren Plasma-A-β42/Aβ40-Verhältnis ein 15-fach größeres Risiko für die Konversion zu einer Amyloid-Positivität auf der PET-Bildgebung. 
Die Ergebnisse dieser Studie sind beeindruckend und signifikant und decken sich gut mit früheren Studien, die von derselben Gruppe (Ovod et al., 2017) und von einer anderen Gruppe aus Japan und Australien (Nakamura et al., 2018) durchgeführt wurden. Letztere verwendete ähnliche, auf Immunpräzipitations-Massenspektrometriebasierende Methoden und ergab, dass Plasma Aβ42-abgeleitete Messungen eine Hirnamyloidose vorhersagen können (gemessen durch Amyloid-PET) mit einer Genauigkeit von fast 90 %.
Die gute Performanz von Plasma Aβ42/Aβ40 zur Erkennung der Hirnamyloidose macht diesen zu einem hervorragenden Screening-Tool für Patienten mit einem Risiko für AD-Demenz. Darüber hinaus deutet diese Studie darauf hin, dass Plasma Aβ42/Aβ40 früher als der Amyloid-PET-Scan positiv werden kann.
Dies ist eine sehr vielversprechende Studie, die eine weitere aussagekräftige wissenschaftliche Evidenz dafür hinzufügt, dass wir einen Schritt näher am Erhalt von blutbasierten Biomarkertests für klinische Studien und die klinische Praxis sind, insbesondere für die Entwicklung von Screening-Tools, die für das Design von klinischen Präventionsstudien erforderlich sind, in welchem Falle die Kosten und die Belastung des klinischen Studienscreenings durch die Anwendung von Amyloid-PET extrem hoch sind. Bei der Interpretation der Ergebnisse sollten wir jedoch vorsichtiger sein. Der Plasma Aβ42/Aβ40 ist ein vielversprechender Screening-Test für Hirnamyloidose, aber kein Screening-Test für symptomatische AK, daher sollte er nicht als diagnostischer Test betrachtet werden, welcher erfordert, dass der Test nicht nur äußerst sensitiv, sondern auch sehr spezifisch ist. Die neuen Assays bedürfen noch einer Validierung, einschließlich Replikation, Optimierung und Generalisierung für unterschiedliche Populationen. Der direkte Vergleich zwischen dem vorgeschlagenen Assay und verschiedenen anderen Plasma-Assays dürfte ebenfalls notwendig sein.
 
Quellen
Nakamura A., Kaneko N., Villemagne VL. et al.: High performance plasma amyloid-beta biomarkers for Alzheimer‘s disease. Nature 554:249–254, 2018.
Ovod V., Ramsey KN., Mawuenyega KG. et al.: Amyloid β concentrations and stable isotope labeling kinetics of human plasma specific to central nervous system amyloidosis. Alzheimers Dement 13:841–849, 2017.
Schindler SE., Bollinger JG., Ovod V. et al.: High-precision plasma β-amyloid 42/40 predicts current and future brain amyloidosis. Neurology 1. Aug. 2019. pii: 10.1212/WNL.0000000000008081. doi: 10.1212/WNL.0000000000008081. [Epub ahead of print]
 
 
 
 

Kommentar zu „Hochpräzisions-Plasma-β-Amyloid 42/40 prognostiziert aktuelle und künftige Hirnamyloidose“

high-precision-test-for-brain-amyloid

In der jüngsten Ausgabe von Neurology berichteten Suzanne E. Schindler, MD, PhD von der Washington University School of Medicine in St. Louis, und ihre Kollegen in ihrer letzten abgeschlossenen...

Chronische Otitis media ist verschiedenartig definiert: als persistierender Mittelohrerguss über mehr als drei Monate oder als wiederkehrende Ohrdränage im Rahmen eines perforierten Trommelfells, auch als chronische eitrige Otitis media bezeichnet. Allgemein anerkannte Kriterien für eine chronische Otitis media sind drei Infektionen in sechs Monaten oder vier in zwölf Monaten. Schätzungen zufolge leiden weltweit jährlich 31 Millionen Menschen an chronischer Otitis media. Etwa ein Fünftel davon sind Kinder unter fünf Jahren (1).  
Chronische Otitis media kann zu Gehörverlust und Ohrdränage führen. Zu den Komplikationen gehören eine progressive Schädigung der Mittelohrstrukturen infolge von Ohrpolypen, Cholesteatom und anderen Infektionen.
Chronische Otitis media bei Kindern ist wegen der bekannten langfristigen, schädlichen Auswirkungen eines Gehörverlusts auf die sprachliche, kognitive und psychosoziale Entwicklung beunruhigend (2). Die Leitlinien der American Academy of Pediatrics stellen fest, dass „Otitis media mit Schwierigkeiten beim Sprechen und Lesen, verzögerter Reaktion auf auditorischen Input, eingeschränktem Vokabular und Aufmerksamkeitsstörungen verbunden sein kann“.
 
Diagnose und Behandlung von Cholesteatomen
Ein Cholesteatom ist eine Zyste, die sich nach chronischer Otitis media im Mittelohr, Mastoid oder Epitympanum bildet. Obwohl technisch gutartig, ist es lokal invasiv und kann Mittelohrstrukturen schädigen. Cholesteatome sind manchmal während der Otoskopie als weiße Masse hinter dem Trommelfell zu sehen.
 													
Da ein Cholesteatom zu dauerhaftem Gehörverlust und anderen schwerwiegenden Folgeerscheinungen wie einem intrakraniellen Abszess führen kann, sollte der Arzt auf diese Komplikation achten, insbesondere wenn eine Otorrhoe trotz kulturgeleiteter antimikrobieller Behandlung nicht abklingt. In diesen Fällen ist eine Bildgebung oder Untersuchung unter Narkose gerechtfertigt, wenn die routinemäßige Otoskopie nicht verdächtig ist.
Das vollständige Ausmaß des Cholesteatoms lässt sich normalerweise nur mit einem CT-Scan bestimmen. Der Einfluss der Zyste auf das Hörvermögen lässt sich mit einem Audiogramm bestimmen.
Es ist wichtig zu beachten, dass Cholesteatome weiterhin langsam wachsen, wenn sie nicht entfernt werden. In einem Raum, der so klein ist wie das Mittelohr, kann selbst dieses langsame Wachstum verheerende Folgen haben, wenn es nicht angemessen kontrolliert wird. Es ist am besten, den Schaden zu begrenzen, indem ein Cholesteatom entfernt und, falls möglich, das Mittelohr für die Erhaltung des Gehörs rekonstruiert wird.
Wenn bei der chirurgischen Entfernung des Cholesteatoms aufgrund der Läsion, an der diese Strukturen beteiligt sind, auch die Ossikel (Gehörknöchelchen) entfernt werden mussten, kann eine Rekonstruktion des Gehörs erforderlich sein.
 
Im Gespräch mit Patienten über die chronische Otitis media
Im Gespräch mit Patienten über die chronische Otitis media und ihre Komplikationen ist es wichtig, realistische Erwartungen in Bezug auf das Ausmaß der Erkrankung und das wahrscheinliche Ansprechen auf die Behandlung zu setzen. Bei der Erläuterung eines Cholesteatoms sollte der Kliniker betonen, dass obwohl das Wachstum nicht bösartig ist, immer noch ernsthafte Schäden am Ohr oder darüber hinaus entstehen können. Ebenso kann der Kliniker den Patienten auf die Patientenseiten der Manuals zur chronischen Otitis media verweisen.
 
Quellen

    Monasta L, Ronfani L, Marchetti F, et al: Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global estimates. PLoS ONE 7: e36226, 2012.  doi.org/10.1371/journal.pone.0036226
    Bennett KE, Haggard MP, Silva PA, et al: Behavior and developmental effects of chronic otitis media with effusion into the teens. Archives of Disease in Childhood 85:91–95, 2001. doi:  10.1136/adc.85.2.91


Chronische Otitis media und ihre Komplikationen mit Schwerpunkt auf dem Cholesteatom – Kommentar

ear-infections

Chronische Otitis media ist verschiedenartig definiert: als persistierender Mittelohrerguss über mehr als drei Monate oder als wiederkehrende Ohrdränage im Rahmen eines perforierten Trommelfells...

Zusätzlicher Inhalt

Auch von Interesse

Name des Arzneimittels

Der von Ihnen gewählte Link wird Sie zur Website einer Drittpartei weiterleiten. Wir haben keine Kontrolle über die Websites von Drittparteien und übernehmen keinerlei Verantwortung für deren Inhalt.

Wollen Sie diese Website verlassen?

Google+

Hauptkapitel Handbuch

Hauptthemen in diesem Abschnitt

Fallback-Sprache

Originaltitel:

LinkedIn

Ihnen wurde das folgende Thema aus einem MSD Manual zugesendet: %0D%0A %0D%0A {title} %0D%0A %0D%0A {link} 

Mail

Odnoklassniki

Finden Sie Informationen zu medizinischen Themen, Symptomen, Arzneimitteln, Verfahren, Neuigkeiten, die für Mediziner verfasst wurden.

<h4>Erweiterte Suche:</h4>
<ul>
<li><strong>	Verwenden Sie " " f&uuml;r Fachbegriffe</strong>
<ul>
<li>	[ &ldquo;pediatric abdominal pain&rdquo; ]</li>
</ul>
</li>
<li><strong>	Verwenden Sie &ndash;, um Ergebnisse mit bestimmten Begriffen zu entfernen</strong>
<ul>
<li>	[ &ldquo;abdominal pain&rdquo; &ndash;pediatric ]</li>
</ul>
</li>
<li><strong>	Verwenden Sie ODER, um alternative Begriffe zu ber&uuml;cksichtigen</strong>
<ul>
<li>[teenager OR adolescent ]</li>
</ul>
</li>
</ul>

Geben Sie Suchbegriffe ein, um verwandte medizinische Themen, Multimedia und mehr zu finden.

Suchergebnisse für:

Erfahren Sie mehr über Symptome, die Diagnose und Behandlung von  SectionName im MSD Manual. Auch Versionen für Human- und Veterinärmediziner!

Erfahren Sie mehr über Symptome, die Diagnose und Behandlung von $TopicName im MSD Manual. Auch Versionen für Human- und Veterinärmediziner!