Untersuchungen des Beckens sollten durchgeführt werden, wenn dies aufgrund der Krankengeschichte oder der Symptome der Frau indiziert ist. Die Patientin und der Kliniker, der die gynäkologische Betreuung übernimmt, sollten gemeinsam besprechen und entscheiden, ob eine Beckenuntersuchung erforderlich ist. Bei Patientinnen, die eine gynäkologische Untersuchung ablehnen, sollte ein selbst entnommener Vaginalabstrich zum Test auf Gonorrhö und Chlamydien besprochen werden, wenn die Patientin < 25 Jahre alt ist.
Eine gynäkologische Untersuchung kann durchgeführt werden, um ein bestimmtes Problem zu beurteilen, wie z. B. Unterleibschmerzen, abnorme vaginale Blutungen, vaginaler Ausfluss oder vulvovaginale Symptome (z. B. Pruritus), als Teil der Vorsorge oder als Teil eines gynäkologischen Eingriffs.
Der Kliniker sollte vor jedem Schritt der Untersuchung erklären, was geschehen wird. Das American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) empfiehlt, dass bei allen Brust-, Genital- und rektalen Untersuchungen eine Aufsichtsperson anwesend sein sollte (1).
Hinweis
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 796: Sexual Misconduct. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e43-e50. doi:10.1097/AOG.0000000000003608
Verfahren zur Beckenuntersuchung
Der Untersucher sollte über ausreichend Licht verfügen und das Spekulum sowie alle anderen Instrumente und Hilfsmittel griffbereit haben.
Bei der Beckenuntersuchung, der Frau liegt die Patientin in Rückenlage auf einem Untersuchungstisch mit den Füßen in Steigbügeln (dorsale Steinschnittlage) und ist in der Regel abgedeckt.
Die Augenuntersuchung umfasst Folgendes:
Externe Untersuchung des Mons pubis und der Vulva
Spekulumuntersuchung
Bimanuelle Tastuntersuchung
Rektovaginal Untersuchung (manchmal)
Eine gynäkologische Untersuchung ist indiziert zur
Symptomatische Patientinnen (z. B. solche mit Beckenschmerzen oder abnormalen Uterusblutungen)
Asymptomatische Patienten mit spezifischen Indikationen (z. B. Notwendigkeit von Gebärmutterhalskrebs-Screening)
Vor Beginn der gynäkologischen Untersuchung sollte die Patientin aufgefordert werden, die Blase zu entleeren. Eine leere Blase ist wichtig für die genaue Beurteilung des Uterovaginalprolapses, da ein größeres Blasenvolumen das Ausmaß des Prolapses verringern kann. Außerdem kann eine volle Blase die gynäkologische Untersuchung bei manchen Patientinnen noch unangenehmer machen. Vor der Untersuchung nehmen viele Ärzte bei Bedarf eine Urinprobe für Analysen, Kulturen oder Tests auf sexuell übertragbare Infektionen (STI).
Eine Unterleibsuntersuchung hat sich nicht als wirksamer Screening-Test für Ovarialkarzinom erwiesen (siehe ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination).
Externe Prüfung
Die äußere Untersuchung besteht aus einer visuellen Inspektion und dem Abtasten der Scham- und Leistengegend sowie der äußeren Genitalien.
Der Mons pubis und die haartragenden Bereiche der Labia majora pudendi werden auf Läsionen oder andere symptombezogene Befunde (z. B. Follikulitis, Läuse) untersucht. Die Haut der Leistengegend und des Perineums wird auf Erytheme, auffällige Pigmentierung und Hautläsionen (z. B. Warzen, Exkoriationen, Erosionen, Ulzera, Fissuren, Pusteln, Knötchen, Tumoren) untersucht.
Die vollständige äußere Untersuchung umfasst die Untersuchung der gesamten Vulva von der Klitoris bis zum Bereich unterhalb des Anus, um etwaige architektonische Veränderungen der Haut festzustellen. Ärzte sollten mit der normalen Anatomie der Vulva und ihren Veränderungen vertraut sein. Die Klitorisvorhaut sollte beweglich und leicht einziehbar sein. Der Meatus urethralis wird auf Läsionen (z. B. Harnröhrenkarbunkel) untersucht. Die Labia minora und majora werden untersucht. Erkrankungen der Vulva-Haut können zu Veränderungen der Farbe, der Textur und der Architektur der Vulva-Anatomie führen. Strukturelle Anomalien aufgrund früherer Verfahren (z. B. Episiotomie, weibliche Genitalverstümmelung) werden notiert.
Anatomie der Vulva
In der Mitte dieses Bildes befindet sich die Vagina, ein Kanal, der aus glatter Muskulatur besteht. Die kleine Öffnung direkt darüber ist die Harnröhre (Urethra), die die Öffnung zur Blase darstellt. Unterhalb der Vagina befindet sich der Anus. Oberhalb der Urethra befindet sich die Klitoris, ein Schwellkörper, der dem des Penis ähnelt. Die Vagina ist von den kleinen Schamlippen umgeben, die wiederum von den großen Schamlippen umgeben sind. Das Schambein befindet sich oben. Das violette Gewebe ist eine Fortsetzung der Klitoris, der Crus clitoridis. Der Bulbus des Vestibulums (blau) besteht ebenfalls aus erektilem Gewebe. Unterhalb des Bulbus befindet sich eine Bartholin-Drüse, die Mukus zur Befeuchtung der Vagina absondert. BO VEISLAND/SCIENCE PHOTO LIBRARY |
Patientinnen, die über Symptome vulvovaginaler Schmerzen während sexueller Aktivität oder im Alltag berichten, sollten auf Erkrankungen wie Vulvodynie, Vestibulitis, Blasenspannung oder Vaginismus (Krampf der Beckenbodenmuskulatur) untersucht werden. Mit einem Wattestäbchen können mehrere Stellen der Vulva sanft berührt werden, um den Ort und die Stärke des Schmerzes zu bestimmen. Bei Vaginismus werden Wattestäbchentests durchgeführt, um die Spastik des Muskels zu beurteilen. Mit einem angefeuchteten Wattestäbchen wird im Uhrzeigersinn leicht von lateral nach medial von der Leiste bis zum Vestibulum gedrückt. Charakteristisch für die Vulvodynie sind fokale Schmerzen bei leichter Berührung des Vulva-Vestibulums.
Wenn eine Patientin unter Stuhlinkontinenz oder anderen neurologischen Problemen des Beckenbodens leidet, kann die sensorische Funktion des N. pudendus durch Auslösen des anokutanen Reflexes (anales Zwinkerzeichen) getestet werden. Dazu wird mit einem Wattestäbchen über die perianale Haut gestrichen, wodurch sich der äußere Analsphinkter zusammenziehen sollte.
Anschließend wird der Introitus inspiziert. Wenn der Patient Symptome oder eine Anamnese einer Bartholin-Drüsenzyste oder eines Abszess hat, wird die Drüse zwischen Daumen und Zeigefinger palpiert.
Beckenorganvorfall wird beurteilt, indem der Patient aufgefordert wird, sich zu bücken. Der Untersucher überprüft die vaginale Öffnung auf Anzeichen eines Beckenorganvorfalls: eine anteriore Ausbuchtung (was auf eine Zystozele hindeutet), eine hintere Vorwölbung (was auf eine Rektozele) hindeutet) und eine Verlagerung der Zervix zum Introitus hin (was auf einen vorgefallenen Uterus hindeutet).
Spekulumuntersuchung
Das Spekulum ist ein Metall- oder Kunststoffinstrument, mit dem die Scheidenwände zurückgezogen werden, damit der Arzt die Vagina und die Zervix untersuchen kann. Es gibt zwei Arten von Spekulum: Graves (gebogene Blätter) und Pederson (gerade Blätter). Beide sind in verschiedenen Größen erhältlich; der Pederson hat eine schmale und eine pädiatrische Größe. Je nach Anatomie oder Beschwerden der Patientin sollte bei Bedarf ein kleineres Spekulum verwendet werden.
Vor der Spekulumuntersuchung wird die Patientin gebeten, die Beine und die Hüften zu entspannen. Manchmal wird das Spekulum vor der Untersuchung erwärmt und vor dem Einführen mit einem Gleitmittel auf Wasserbasis geschmiert. Bei der Entnahme einer Probe für die Zervixzytologie wird kein Gleitmittel verwendet. Wenn kein Gleitmittel auf Wasserbasis verfügbar ist, kann das Spekulum vor dem Einführen mit warmem Wasser gespült werden.
Ein mit einem Handschuh versehener Finger kann zunächst in die Vagina eingeführt werden, um die Position der Zervix zu bestimmen. Das Spekulum wird so eingeführt, dass sich die Lamellen fast in der vertikalen Ebene befinden (etwa bei 1 und 7 Uhr).
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Das Spekulum wird Richtung Zervix eingeführt, dann gedreht, bis der Griff nach unten zeigt, vorsichtig geöffnet und zurückgezogen, bis die Zervix gut sichtbar ist. Ist die Zervix zu erkennen, werden die Blätter so positioniert, dass das posteriore Blatt tiefer als die Zervix (in der hinteren Fornix) liegt, und das anteriore Blatt darf vorsichtig angehoben werden und anterior der Zervix (in der anterioren Fornix) verbleiben. Der Untersucher sollte darauf achten, das Spekulum langsam und behutsam zu öffnen und zu schließen, um unnötiges Unbehagen zu vermeiden.
Wenn es schwierig ist, die Zervix sichtbar zu machen, kann eine Hyperflexion beider Hüftgelenke, um beide Oberschenkel in der dorsalen Steinschnittlage nahe an die Bauchdecke zu bringen, die Untersuchung erleichtern. Diese Position und ein längeres oder breiteres Spekulum können für die Untersuchung von Patientinnen mit morbider Adipositas nützlich sein.
Die Zervix wird visuell auf Rötungen, Läsionen, Ausfluss oder Blutungen aus dem Muttermund untersucht. Bei einer Trichomonas-Vaginitis kann die Exozervix Punktierungen oder Petechien aufweisen. Jede zervikale Läsion kann mit einer zervikalen Stanzbiopsiezange oder einer Allis-Klemme biopsiert werden, auch Polypen, Ulzera, Pilzansammlungen und Warzen.
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Beim Einführen oder Entfernen des Spekulums sollte der Arzt auf vaginale Rötungen, Erosionen, Ulzerationen, Synechien oder Ausfluss achten. Der normale vaginale Ausfluss ist gewöhnlich weiß oder klar und geruchlos, und die Ausflussmenge ist minimal. Anomaler vaginaler Ausfluss kann einen fischigen Geruch haben und dünn und grau, schaumig und gelb-grün oder dick und weiß sein, ähnlich wie Käsequark. Zusätzliche Tests wie pH-Tests, der Whiff-Test, eine mikroskopische Untersuchung, Pilzkulturen, ein Gonorrhö-/Chlamydien-PCR-Test oder ein handelsüblicher Vaginitis-Abstrichtest können bei anomalem Vaginalausfluss durchgeführt werden.
Zellen für den Pap (Papanicolaou)-Test werden mit einer Bürste bzw. einem Plastikspatel aus dem Zervikalkanal und der Ektozervix oder mit einem "Cervical Sampler" entnommen, der gleichzeitig Zellen aus dem Zervixkanal und dem Übergangsbereich aufnehmen kann. Die Probe wird in ein flüssiges Medium gegeben, wodurch eine Zellsuspension entsteht, die für zytologische Untersuchungen und Tests auf humane Papillomaviren sowie manchmal für Gonorrhö, Chlamydien und Trichomoniasis analysiert wird. Menstruations- oder anderes Blut, Ausfluss oder andere Substanzen (z. B. vaginale Medikamente), die die Zervix bedecken, können vor der Entnahme der Pap-Testprobe mit einem langen Wattestäbchen abgewischt werden.
Bimanuelle Tastuntersuchung
Die bimanuelle Untersuchung wird mit zwei Fingern in der Vagina und der anderen Hand am Unterbauch durchgeführt, um Vagina, Zervix, Uterus und Ovarien zu palpieren. Die Eileiter sind nur tastbar, wenn eine Raumforderung vorhanden ist.
Bei der bimanuellen Tastuntersuchung (in Deutschland nicht Bestandteil einer gynäkologischen Untersuchung) werden Zeige- und Mittelfinger der dominanten Hand in die Vagina bis knapp unterhalb der Zervix eingeführt. Die andere Hand wird knapp oberhalb der Symphyse des Schambeins angesetzt und drückt sanft nach unten, um Größe, Lage, Konsistenz und Beweglichkeit des Uterus und, wenn möglich, der Ovarien zu bestimmen. Normalerweise ist der Uterus ca. 7 × 5 × 3 cm groß und zur Bauchwand hin geneigt (antevertiert), jedoch kann er auch in unterschiedlichem Ausmaß nach hinten gebeugt (retrovertiert) sein. Ebenso kann der Uterus nach vorn oder hinten abgeknickt sein (Anteflexio bzw. Retroflexio).
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Der Uterus ist normalerweise beweglich, fest und glatt; Unregelmäßigkeiten deuten auf Uterusmyome (Leiomyome) hin. Ein fixierter Uterus kann auf Adhäsionen durch Endometriose, frühere Operationen oder Infektionen hindeuten. Tastbare Knötchen entlang des Cul-de-Sac oder des Ligamentum uterosacrale posterior können auf eine Endometriose hindeuten.
Normalerweise sind die Ovarien bei jungen Frauen ca. 2 × 3 cm groß und sind bei postmenopausalen Frauen nicht tastbar. Eventuelle Vergrößerungen der Ovarien oder Adnexmassen kann palpiert werden. Eine Empfindlichkeit der Adnexe kann bei Patientinnen mit einer rupturierten hämorrhagischen Ovarialzyste, einer Eileiterschwangerschaft, einer Ovarial- oder Adnextorsion, einem Tuboovarialabszess, einer akuten oder chronischen entzündlichen Beckenerkrankung und in seltenen Fällen einer retrozäsiven Appendizitis auf der rechten Seite auftreten. Eine Ovarialzyste oder Tumoren oder gestielte Myome können empfindlich sein, wenn sie hämorrhagische Veränderungen aufweisen.
Deutliche Schmerzen, wenn die Zervix sanft von einer Seite zur anderen bewegt wird (zervikale Bewegungsempfindlichkeit), deuten auf eine Beckenentzündung hin und sind eines der diagnostischen Kriterien für eine entzündliche Beckenerkrankung.
Rektovaginale Untersuchung
Nach der bimanuellen Palpation tastet der Untersucher, falls indiziert, das Septum rectovaginale ab, indem er den Zeigefinger in die Vagina und den Mittelfinger in das Rektum einführt. Bei der rektovaginalen Untersuchung kann eine ovarielle Raumforderung festgestellt werden.
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