Gynäkologische diagnostische Tests und Verfahren helfen bei der Erkennung vaginaler Infektionen (z. B. Trichomoniasis, bakterielle Vaginose, Hefepilzinfektion) und Krebs und liefern Informationen über Menstruationszyklus und Hormonspiegel.
Schwangerschaftstest
Frauen im reproduktionsfähigen Alter können sich auf eine Schwangerschaft testen lassen, wenn sie versuchen, schwanger zu werden, sich Sorgen über eine ungewollte Schwangerschaft machen oder gynäkologische Symptome haben.
Ein Serumtest der Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins (hCG) ist der sensitivste Schwangerschaftstest. Eine Schwangerschaft kann bereits kurz vor oder nach dem Ausbleiben der Regelblutung festgestellt werden. Ein hCG-Wert ≤ 5 mIU/ml ist mit den in den meisten Labors verwendeten Tests nicht nachweisbar und wird von den meisten Labors als negatives Schwangerschaftstestergebnis angesehen. Einige Tests können Werte von nur 1 oder 2 mIU/ml nachweisen.
Schwangerschaftstests im Urin messen ebenfalls beta-hCG, sind aber weniger sensitiv als Serumtests. In Urintests werden in der Regel Beta-hCG-Spiegel von 12 bis 50 mIU/mL nachgewiesen (1). Außerdem ist die hCG-Konzentration im Urin niedriger als im Serum. Urintests sind in der Regel etwa 1 Woche nach dem ersten Tag des Ausbleibens der Regelblutung positiv. Am ersten Tag nach dem Ausbleiben der Periode hat etwa die Hälfte der schwangeren Frauen ein negatives Testergebnis.
Die Sensitivität und Spezifität von Urin-Schwangerschaftstests für den Hausgebrauch kann je nach Testkit, Technik des Anwenders und Interpretation unterschiedlich sein. Daher sollte jeder positive Schwangerschaftstest zu Hause entweder durch einen Laborurin- oder Serumschwangerschaftstest bestätigt werden.
Literatur zu Schwangerschaftstests
1. Cole LA: The hCG assay or pregnancy test. Clin Chem Lab Med. 2012;50(4):617-630. doi:10.1515/CCLM.2011.808
Testen auf Infektion
Testen auf Vaginitis
Tests zur Feststellung einer Vaginitis umfassen:
Vaginaler pH-Wert: Getestet mit pH-Papier (normaler vaginaler pH ist 3,8 bis 4,2); erhöhter [alkalischer] pH-Wert wird bei bakterieller Vaginose und Trichomoniasis festgestellt)
Kochsalzlösung-Nativpräparat: Zubereitet mit 0,9% Natriumchlorid; der Befund kann auf eine bakterielle Vaginose (Clue-Zellen, polymorphkernige Leukozyten) oder Trichomoniasis (bewegliche Trichomonaden) hinweisen
Kaliumhydroxid (KOH) Nativpräparat: Präpariert mit 10% Kaliumhydroxid; der Befund kann auf eine bakterielle Vaginose (positiver Schnuppertest) oder eine Candidose (Hyphen) hinweisen
Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT): Verfügbar für bakterielle Vaginose, Kandidose und Trichomoniasis
Tests auf sexuell übertragbare Infektionen
Tests für sexuell übertragbare Infektionen des weiblichen Genitaltraktes umfassen Folgendes (siehe CDC: Screening Recommendations and Considerations Referenced in Treatment Guidelines and Original Sources):
NAAT einer Probe aus der Zervix, der Vagina oder der Harnröhre oder einer Urinprobe zum Nachweis bestimmter lokaler Organismen (Trichomonas, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis); manchmal Gram-Färbung und Kultur für Proben von Genitalflüssigkeit verwendet
Polymerasekettenreaktion (PCR), Viruskultur oder direkter Fluoreszenzantikörpertest eines Abstrichs von Läsionen zum Nachweis einer genitalen Herpes-simplex-Virusinfektion
Blutuntersuchungen bei systemischen Infektionen (HIV, Hepatitis B oder C oder Syphilis)
Zervixkarzinom-Test
Gebärmutterhalskrebs-Screening
Die routinemäßige Vorsorgeuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs deckt präinvasive und frühe Krankheitsstadien wirksam auf und senkt die Inzidenz- und Mortalitätsraten von Gebärmutterhalskrebs.
Es werden zwei Arten von Screening-Tests für Anomalien des Gebärmutterhalses verwendet:
Tests auf Hochrisiko-Genotypen des humanen Papillomavirus (HPV)
Pap-Test (zervikale Zytologie)
Es gibt unterschiedliche Empfehlungen für die Wahl des Screening-Tests, die Häufigkeit und das Alter für den Beginn und das Ende des Screenings (siehe Tabelle Gebärmutterhalskrebs-Screening). Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) folgt den Empfehlungen der United States Preventive Services Task Force (USPSTF) (1, 2):
21 Jahre: Beginn des Zervixkarzinom-Screenings
21–29 Jahre: Zytologie der Zervix alle 3 Jahre (alternativ können Patientinnen mit durchschnittlichem Risiko ≥ 25 Jahre alle 5 Jahre mit einem primären HPV-Test allein beginnen)
≥ 30 bis 65 Jahre: Zervikale Zytologie allein alle 3 Jahre; oder HPV-Test allein alle 5 Jahre; oderZytologie und HPV-Ko-Testung alle 5 Jahre
> 65 Jahre: Unterbrechen Sie das Screening, wenn der Patient ein angemessenes negatives Screening für die letzten 10 Jahre hatte; bei Frauen, bei denen kein früheres Screening dokumentiert wurde, wird das Screening fortgesetzt, bis die Kriterien für die Einstellung erfüllt sind
Bei Frauen mit bestimmten Indikationen (z. B. HIV-Infektion, Immunsuppression, auffällige Ergebnisse beim Zervixkarzinom-Screening in der Vergangenheit) kann ein häufigeres Screening erforderlich sein.
Bei Patientinnen, bei denen eine vollständige Hysterektomie (Entfernung von Zervix und Uterus) durchgeführt wurde und bei denen in der Vorgeschichte kein Zervixkarzinom oder eine hochgradige intraepitheliale Neoplasie der Zervix aufgetreten ist, ist ein weiteres Zervixkarzinom-Screening nicht indiziert.
Auffällige Ergebnisse von Vorsorgeuntersuchungen auf Gebärmutterhalskrebs erfordern gegebenenfalls weitere Untersuchungen.
Diagnostik- und Behandlungsverfahren der Zervix
Diagnose- oder Behandlungsverfahren der Zervix werden durchgeführt, wenn bei der gynäkologischen Untersuchung, der Zytologie der Zervix oder dem HPV-Test Auffälligkeiten festgestellt werden. Eine Biopsie der Zervix wird auch durchgeführt, wenn eine grob sichtbare Läsion der Zervix vorliegt und die Diagnose bei der Untersuchung unsicher ist.
Diagnostikverfahren umfassen
Kolposkopie: Untersuchung von Vagina und Zervix mittels Lupe (z. B. um zu biopsierende Areale zu identifizieren)
Zervixbiopsie: Biopsie der Zervix, in der Regel wird eine 1–2 mm Probe entnommen
Endozervikale Kürettage: Einführen einer Kürette zur Gewinnung von Gewebe aus dem Inneren des Zervixkanals
Die Konisation der Zervix (Konusbiopsie) kann zur Diagnose und/oder Behandlung eingesetzt werden. Bei diesen Verfahren wird ein kegelförmiger Keil des Zervixgewebes mit verschiedenen Techniken entfernt, darunter:
Elektrochirurgische Schlingenexzision (LEEP): Wird mit einer dünnen Drahtschlinge durchgeführt, die einen elektrischen Strom leitet
Konisation mit dem kalten Messer: Durchgeführt mit einem Skalpell
Laserkonisation: Durchgeführt mit Laser
Zu den Verfahren, die nur für die Behandlung verwendet werden, gehören
Zervikale Ablation: Zu den Techniken gehören Kryotherapie, Kohlendioxidtherapie, thermische Ablation oder Diathermie
Literatur zur Testung der Zervix
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Updated cervical cancer screening guidelines. Veröffentlicht Oktober 2016. Bekräftigt im April 2023.
2. US Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320 (7):674–686, 2018. doi:10.1001/jama.2018.10897
Andere gynäkologische Biopsien
Neben der Biopsie der Zervix können auch andere Teile des unteren Genitaltrakts für eine Biopsie in Frage kommen.
Biopsie der Vulva
Vulvabiopsien sind indiziert für Patientinnen mit
Symptome oder Untersuchungsbefunde, die auf eine intraepitheliale Neoplasie der Vulva, ein vulväres Malignom (z. B. Plattenepithelkarzinom, Melanom) oder eine vulväre Dermatose (z. B. Lichen sclerosus, Lichen planus) hinweisen
Jede sichtbare Läsion der Vulva, die bei der körperlichen Untersuchung nicht endgültig diagnostiziert werden kann
Läsionen, die nicht vollständig auf die Behandlung ansprechen oder nach einer medizinischen Behandlung wieder auftreten
Läsionen mit auffälligem Gefäßmuster
Läsionen, die eine endgültige Behandlung durch Exzisionsverfahren erfordern
Die Vulvabiopsie wird in der Praxis unter örtlicher Betäubung (1–2 % Lidocain) durchgeführt, die subkutan in den zu biopsierenden Bereich injiziert wird. Oft wird eine 3- bis 4-mm-Stanzbiopsie mit einem Stanzbiopsieinstrument durchgeführt. In einigen Fällen wird eine Läsion mit einer chirurgischen Schere entfernt (z. B. eine kleine gestielte Läsion), es wird eine Exzisionsbiopsie mit einem Skalpell durchgeführt (z. B. für eine breite lokale Exzision bei vulvärer Neoplasie), oder es wird eine Rasierbiopsie (z. B. bei Hautanhängseln, Warzen) durchgeführt. Die Blutstillung wird durch Druck, Eisen(III)-Sulfat-Lösung (Monsel) oder Silbernitratstäbchen erreicht. Gelegentlich kann eine Naht erforderlich sein, wenn die Blutung anhält oder der biopsierte Bereich groß ist.
Relative Kontraindikationen für eine Vulvabiopsie sind Blutungsdiathese und aktuelle Antikoagulanzientherapie.
Vaginalbiopsie
Vaginalbiopsien werden nicht häufig durchgeführt und sind indiziert, wenn der Verdacht auf eine vaginale intraepitheliale Neoplasie oder ein vaginale Malignom besteht oder wenn auffällige Läsionen vorliegen, die eine pathologische Untersuchung zur Diagnose erfordern.
Vaginalbiopsien werden mit einem langen Stanzbiopsieinstrument oder mit der Stich- und Schnittmethode durchgeführt (ein Stich wird in die verdächtige Läsion oder den verdächtigen Bereich gesetzt, und eine Schere wird verwendet, um die Läsion herauszuschneiden). Die Blutstillung wird durch das Setzen eines weiteren Stichs oder durch die Verwendung von Eisen(III)-Sulfat-Lösung (Monsel) oder Silbernitratstäbchen erreicht.
Relative Kontraindikationen für eine Vulvabiopsie sind Blutungsdiathese und aktuelle Antikoagulanzientherapie.
Endometriumbiopsie
Die Entnahme von Endometriumproben kann als Endometriumbiopsie in der Praxis oder als operatives Verfahren (Dilatation und Kürettage mit oder ohne Hysteroskopie) durchgeführt werden.
Indikationen für eine Endometriumbiopsie umfassen (1)
Postmenopausale Uterusblutung
Abnorme uterine Blutungen (AUB) bei Patientinnen im Alter von ≥ 45 Jahren oder < 45 Jahren mit Risikofaktoren für ein Endometriumkarzinom (z. B. Adipositas, unkontrollierte Östrogen-Exposition in der Vorgeschichte), erfolgloser medizinischer Behandlung oder persistierenden AUB
Nachbeobachtung bei Endometriumhyperplasie
Zervixzytologie mit Drüsenzellen, die mit einem erhöhten Risiko für ein Endometriumkarzinom assoziiert sind: gutartig erscheinende Endometriumzellen bei Patientinnen ≥ 45 Jahre; atypische endometriale Drüsenzellen [AGC]; AGC oder Adenokarzinom in situ (AIS) bei Patientinnen ≥ 35 oder bei Patientinnen < 35 mit Endometriumkrebs-Risikofaktoren oder -Symptomen; oder anhaltende auffällige Ergebnisse der Zervixzytologie bei Patientinnen mit einer beliebigen AGC-Kategorie (2)
Screening bei Patientinnen mit hohem Risiko für ein Endometriumkarzinom (z. B. Lynch-Syndrom)
Die einzige absolute Kontraindikation für eine Endometriumbiopsie ist eine gewünschte intrauterine Schwangerschaft. Relative Kontraindikationen sind
Blutungsdiathese oder aktuelle Antikoagulanzientherapie
Akute Infektion von Vagina, Zervix, Uterus oder Eileiter
Zervixstenose
Kongenitale Anomalien der weiblichen Fortpflanzungsorgane
Eine Endometriumbiopsie wird in der Regel in einer Arztpraxis durchgeführt. Bei einigen postmenopausalen Patientinnen kann eine Zervixvorbereitung mit Misoprostol (200–400 Mikrogramm vaginal oder oral in der Nacht vor dem Eingriff) zur Erweiterung der Zervix beitragen (3). Eine Anästhesie ist nicht erforderlich, aber einige Ärzte raten ihren Patientinnen, vor dem Eingriff nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente einzunehmen, oder sie bieten den Patientinnen ein topisches zervikales Anästhesiespray oder eine parazervikale Blockade an (4). Eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht erforderlich.
Während des Eingriffs wird eine dünne (< 3 mm), flexible Einweg-Saugkürette aus Kunststoff mit niedrigem Druck durch die Zervix bis zum Fundus der Zervix eingeführt; eine mechanische Dilatation ist normalerweise nicht erforderlich. Üblicherweise wird ein Tenaculum an der vorderen Zervix platziert, um den Uterus zu stabilisieren. Das Absaugen erfolgt durch Zurückziehen eines inneren Kolbens. Um eine adäquate Probe der Endometriumhöhle zu erhalten, dreht der Arzt das Gerät um 360° und bewegt es dreimal in einer Bewegung von kephal nach kaudal. Bei postmenopausalen Frauen ist die Entnahme von Endometriumproben mit einem Bürstengerät wahrscheinlicher als mit einem Absauggerät, um eine angemessene Probe zu erhalten (5).
Die häufigsten unerwünschten Wirkungen sind Uteruskrämpfe oder vasovagale Reaktionen. Eine Uterusperforation ist eine seltene, aber schwerwiegendere mögliche Komplikation.
Literatur zu anderen gynäkologische Biopsien
1. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors [published correction appears in J Low Genit Tract Dis. 2020 Oct;24(4):427]. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131. doi:10.1097/LGT.0000000000000525
3. Al-Fozan H, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T. Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD005998. Veröffentlicht am 23. April 2015. doi:10.1002/14651858.CD005998.pub2
4. Charoenkwan K, Nantasupha C. Methods of pain control during endometrial biopsy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Obstet Gynaecol Res. 2020;46(1):9-30. doi:10.1111/jog.14152
5. Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al: Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling. BJOG. 2008;115(8):1028-1036. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01773.x
Bildgebende Untersuchungen
Die Beckensonographie, die von geschulten Radiologen oder Gynäkologen mit transvaginalen, transabdominalen und manchmal auch transrektalen Sonden durchgeführt wird, ist die häufigste bildgebende Untersuchung zur Beurteilung von Anomalien des weiblichen Reproduktionstrakts. Andere bildgebende Untersuchungen, wie z. B. die folgenden, können bei bestimmten Indikationen durchgeführt werden:
MRT oder CT: Wenn die Ultraschalluntersuchung nicht ausreicht, kann eine MRT (die sehr spezifisch für die Pathologie der Beckenorgane ist, aber teuer) eingesetzt werden. Die CT ist in der Regel weniger wünschenswert, da sie in der gynäkologischen Pathologie weniger genau ist, eine erhebliche Strahlenbelastung mit sich bringt und häufig ein röntgendichtes Mittel erfordert. Die CT wird hauptsächlich zur Untersuchung auf Metastasen bei gynäkologischen Malignomen eingesetzt.
Sonohysterographie (Kochsalzinfusionssonographie): Während der Ultraschalluntersuchung wird eine isotonische Flüssigkeit durch die Zervix in den Unterus injiziert. Die Flüssigkeit dehnt die Uterushöhle auf, so dass intrauterine Raumforderungen (z. B. Endometriumpolypen, submuköse Leiomyome) leichter erkannt werden können.
Hysterosalpingographie: Die Fluoroskopie des Uterus und der Eileiter wird nach Injektion eines röntgendichten Mittels in die Gebärmutterhöhle durchgeführt. Die Hysterosalpingographie wird in der Regel durchgeführt, um die Durchgängigkeit der Eileiter bei unfruchtbaren Patientinnen zu überprüfen, aber diese bildgebende Untersuchung kann auch intrauterine Läsionen aufdecken.
Diagnostische Verfahren
Diagnostische Verfahren sind indiziert, wenn die Anamnese, die körperliche Untersuchung und die Untersuchungen in der Praxis keine Diagnose ergeben. Diese Verfahren können auch zur Behandlung eingesetzt werden.
Dilatation und Kürettage
Bei der Dilatation und Kürettage wird die Zervix erweitert und eine Kürette eingeführt, um Endometriumgewebe zu entfernen, in der Regel bei Verdacht auf Endometriumhyperplasie oder -krebs. Dilatation und Kürettage werden manchmal als therapeutisches Verfahren bei anomalen Gebärmutterblutungen durchgeführt.
Hysteroskopie
Die Hysteroskopie kann gleichzeitig mit der Dilatation und Kürettage durchgeführt werden, wenn eine Visualisierung der Gebärmutterhöhle erforderlich ist. Nach der Zervixdilatation wird eine Kamera (Hysteroskop) durch die Zervix in die Uterushöhle eingeführt. Die Uterushöhle wird auf Anomalien untersucht. Anschließend können fokale Biopsien oder Myomektomien durchgeführt werden, indem Instrumente durch einen Kanal im Hysteroskop eingeführt werden.
Laparoskopie
Die Laparoskopie ist ein transabdominales Verfahren, bei dem kleine Inzisionen in die Bauchdecke gesetzt werden. Eine Kamera (Laparoskop) wird zur Inspektion der Bauchhöhle oder für chirurgische Eingriffe eingeführt. Eine diagnostische Laparoskopie wird durchgeführt, wenn Anomalien durch bildgebende Untersuchungen nicht ausreichend erkannt oder beurteilt werden können (z. B. Endometriose, komplexe Ovarialzysten).
Douglas-Punktion
Als Douglas-Punktion bezeichnet man die Nadelpunktion des hinter dem Uterus gelegenen Douglas-Raumes (hintere vaginale Umschlagfalte) mit dem Ziel, Flüssigkeit für bakterielle Kultur oder Blut aus einer rupturierten ektopen Gravidität oder Ovarialzyste zu gewinnen.
