Gonorrhö wird durch das Bakterium Neisseria gonorrhoeae verursacht. Es infiziert charakteristischerweise Epithelien von Urethra, Zervix, Rektum, Pharynx oder Bindehaut und führt zu Reizungen oder Schmerzen und eitrigem Ausfluss. Eine Ausbreitung auf Haut und Gelenke, die ungewöhnlich ist, verursacht Läsionen auf der Haut, Fieber und wandernde Polyarthritis oder pauciartikuläre septische Arthritis. Die Diagnose erfolgt durch Mikroskopie, Kultur oder Nukleinsäureamplifikationtests. Mehrere orale oder injizierbare Antibiotika können verwendet werden, jedoch stellen Resistenzen ein zunehmendes Problem dar.
(Siehe auch Übersicht von sexuell übertragbaren Infektionen.)
N. gonorrhoeae ist eine gramnegative Diplokokke, die nur bei Menschen auftritt und fast immer durch sexuellen Kontakt übertragen wird. Urethrale und zervikale Infektionen sind am häufigsten, aber Infektionen im Pharynx oder Rektum können nach oralem oder analem Geschlechtsverkehr auftreten und Konjunktivitis kann die Folge einer Kontamination des Auges sein.
Nach vaginalem Geschlechtsverkehr, liegt die Wahrscheinlichkeit der Übertragung von Frauen auf Männer bei etwa 22% (1), aber von Männern auf Frauen, kann sie höher sein.
Neugeborene können eine Bindehautinfektion während der Passage durch den Geburtskanal erwerben, und Kinder können an Gonorrhö als Folge des sexuellen Missbrauchs erkranken.
Bei 10–20% der Frauen der Frauen steigt die Infektion des Gebärmutterhalses über die Gebärmutterschleimhaut bis zu den Eileitern (Salpingitis) und dem Beckenperitoneum auf und verursacht eine Adnexitis. Chlamydien oder Darmbakterien können auch zu einer Adnexitis (PID) führen. Eine Cervicitis gonorrhoica wird üblicherweise von Dysurie oder Entzündung der paraurethralen Skene-Drüsen und Bartholin-Drüsen begleitet. Bei einem kleinen Teil der Männer schreitet eine aszendierende Urethritis zu einer Epididymitis fort.
Eine disseminierte Gonokokkeninfektion (DGI) durch hämatogene Ausbreitung kommt in < 1% aller Fälle vor, insbesondere bei Frauen. Eine DGI betrifft typischerweise die Haut, Sehnenscheiden und Gelenke. Selten kommt es zu einer Perikarditis, Endokarditis, Meningitis und Perihepatitis.
Bei ca. 15–25% aller heterosexuellen Männer und 35–50% aller Frauen mit einer Gonorrhoe besteht eine Koinfektion mit Chlamydia trachomatis.
Hinweis
1. Holmes KK, Johnson DW, Trostle HJ: An estimate of the risk of men acquiring gonorrhea by sexual contact with infected females. Am J Epidemiol 91(2):170-174, 1970. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a121125
Symptome und Anzeichen von Gonorrhö
Nur ca. 10–20% der infizierten Frauen und sehr wenige infizierte Männer sind asymptomatisch. Etwa 25% der Männer weisen minimale Symptome auf.
Eine Urethritis beim Mann hat eine Inkubationszeit von 2–14 Tagen. Der Beginn ist meist durch leichte urethrale Beschwerden gekennzeichnet, gefolgt von Hyperalgesie und Druckschmerzhaftigkeit am Penis, einer Dysurie und eitrigem Ausfluss. Eine Pollakisurie und Dranginkontinenz kann sich mit Ausbreitung der Infektion auf die hinteren Urethraabschnitte entwickeln. Die Untersuchung zeigt einen eitrigen, gelb-grünlichen Ausfluss, und der Meatus kann entzündet sein.
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Eine Epididymitis führt meist zu einseitigem Hodenschmerz, Empfindlichkeit und Schwellungen, Selten kommt es beim Mann zu Abszessen der Tyson- und Littre-Drüsen, zu Periurethralabszessen oder Infektionen der Cowper-Drüsen, der Prostata oder der Samenbläschen.
Eine Zervizitis hat üblicherweise eine Inkubationszeit von > 10 Tagen. Die Symptome können leicht bis schwer sein und beinhalten eine Dysurie, Pollakisurie und vaginalen Ausfluss. Während der gynäkologische Untersuchung kann Ärzten ein schleimiger oder eitriger zervikaler Ausfluss auffallen, und der Muttermund kann rot sein und leicht bluten, wenn er mit dem Spekulum berührt wird. Es kann gleichzeitig zu einer Urethritis kommen. Eiter kann aus der Harnröhre oder aus den SkeneDrüsen oder Bartholin-Drüsen austreten, wenn die Symphyse gedrückt wird. Selten führen auch Infektionen bei sexuell missbrauchten präpubertären Mädchen zu Dysurie, eitrigem vaginalem Ausfluss und Reizung, Erythem und Ödem der Vulva.
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Entzündlicher Beckenerkrankung tritt bei 10–20% der infizierten Frauen auf. Eine Adnexitis (PID) kann mit einer Salpingitis, pelvinen Peritonitis und pelvinen Abszessen einhergehen und kann zu Unterbauchbeschwerden, typischerweise bilateral, Dyspareunie und ausgeprägter Druckschmerzhaftigkeit bei der Palpation von Abdomen, Adnexen und Zervix führen.
Ein Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom ist eine durch Gonokokken (oder Chlamydien) bedingte Perihepatitis, die überwiegend bei Frauen auftritt und zu Schmerzen im rechten Oberbauch, Fieber, Übelkeit und Erbrechen führt und oft eine biliäre oder hepatische Krankheit imitiert.
Eine rektale Gonorrhö ist meist asymptomatisch. Sie tritt überwiegend bei Männern auf, die rezeptiven Analverkehr praktizieren und kann bei Frauen vorkommen, die passiven Analsex ausüben. Zu den Symptomen gehören rektaler Juckreiz, ein trüber rektaler Ausfluss, Blutungen und Verstopfung – alle unterschiedlichen Schweregrades. Eine proktoskopische Untersuchung kann ein Erythem oder ein mukopurulentes Exsudat auf der Rektumwand aufzeigen.
Eine Gonokokkenpharyngitis ist in der Regel symptomatisch, kann aber zu einer schmerzhaften Halsentzündung führen. N. gonorrhoeae muss von N. meningitidis und anderen eng verwandten Erregern, die oft im Hals vorhanden sind ohne Symptome oder Schäden hervorzurufen, unterschieden werden.
Eine disseminierte Gonokokkeninfektion (DGI), auch Arthritis-Dermatitis-Syndrom genannt, spiegelt eine Bakteriämie wider und manifestiert sich typischerweise mit Fieber, wandernden Schmerzen oder Schwellungen der Gelenke (Polyarthritis) und pustulösen Hautläsionen. Bei manchen Patienten entwickeln sich Schmerzen und Sehnen (z. B. am Handgelenk oder Knöchel) werden rot oder schwellen an. Die Hautläsionen treten typischerweise an den Armen oder Beinen auf, haben eine rote Basis und sind klein, leicht schmerzhaft und oft pustulös. Eine genitale Gonorrhö, die übliche Quelle einer disseminierten Infektion, kann asymptomatisch bleiben. Eine DGI kann andere Krankheiten imitieren, die zu Fieber, Hautläsionen und Polyarthritis führen (z. B. das Prodrom einer Hepatitis-B-Infektion oder eine Meningokokkämie); manche dieser anderen Störungen (z. B. reaktive Arthritis) führen auch zu genitalen Symptomen.
Image courtesy of Dr. S. E. Thompson und J. Pledger via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Eine septische Arthritis durch N. gorrhoae ist eine lokalisiertere Form von DGI, die zu einer schmerzhaften Arthritis mit Erguss führt, in der Regel in maximal 1 oder 2 großen Gelenken wie Knie, Knöchel, Handgelenke oder Ellenbogen. Einige Patienten stellen sich mit Hautläsionen durch DGI vor oder haben eine Anamnese solcher Läsionen. Der Beginn ist oft akut, in der Regel mit Fieber, starken Gelenkschmerzen und Bewegungseinschränkungen. Infizierte Gelenke sind geschwollen und die darüber liegenden Hautpartien können überwärmt und gerötet sein.
Diagnose der Gonorrhö
Nukleinsäurebasierte Tests
Gram-Färbung und Kultur
Eine Gonorrhö wird diagnostiziert, wenn Gonokokken durch eine mikroskopische Untersuchung mit einem Test auf Nukleinsäurebasis, einer Gram-Färbung oder einer Kultur von Genitalflüssigkeiten, Blut oder Gelenkflüssigkeiten (durch Nadelaspiration gewonnen) nachgewiesen werden.
Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) können an Genital-, Rektal- oder Mundabstrichen durchgeführt werden und können sowohl Gonorrhö als auch Chlamydieninfektionen nachweisen. NAAT erhöhen die Sensitivität weiter ausreichend, um das Testen von Urinproben beider Geschlechter zu ermöglichen.
Gram-Färbung ist empfindlich und spezifisch für Gonorrhö bei Männern mit urethralem Ausfluss; typischerweise sind gramnegative intrazelluläre Diplokokken zu sehen. Die Gram-Färbung ist viel weniger sensitiv für Infektionen des Zervix, des Pharynx und Rektums und wird hier nicht zur Diagnosestellung empfohlen.
Meningokokken-Urethritis wurde in einigen STI-Zentren (sexuell übertragbare Infektionen) in den Vereinigten Staaten als Ursache einer nicht durch Meningokokken verursachten Urethritis festgestellt (1). Neisseria meningitidis kann in der Gram-Färbung nicht von N. gonorrhoeae nicht unterschieden werden und weist in der Kultur eine ähnliche Koloniemorphologie auf. Die Diagnose einer vermuteten Gonokokken-Urethritis auf der Grundlage einer Gram-Färbung mit gramnegativen Diplokokken, aber einem negativen NAAT für Gonorrhoe erfordert die Bestätigung der Neisseria-Spezies durch Kultur.
Die Kultur ist empfindlich und spezifisch, aber weil Gonokokken fragil und bezüglich des Transports anspruchsvoll sind, müssen Proben, die mit einem Tupfer entnommen wurden, schnell auf ein geeignetes Medium gebracht (z. B. modifiziertes Thayer-Martin-Medium) und zum Labor in einer CO2-angereicherten Atmosphäre transportiert werden. Proben von Blut und Gelenkflüssigkeit sollten an das Labor mit dem Vermerk geschickt werden, dass eine Gonokokkeninfektion vermutet wird. Da Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) eine Kultur in den meisten Labors ersetzt haben, kann das Auffinden eines Labors, das eine Kultur und eine Sensitivitätsprüfung zur Verfügung stellen kann, schwierig sein und erfordert Rücksprache mit einem öffentlichen Gesundheitsspezialisten oder einem Spezialisten für Infektionskrankheiten.
In den USA bestätigte Fälle von Gonorrhö, Chlamydieninfektion und Syphilis müssen dem öffentlichen Gesundheitswesen gemeldet werden. Serologische Tests auf Syphilis (STS) und HIV sowie NAAT zum Screening auf eine Chlamydien-Infektion sollten auch durchgeführt werden.
Männer mit Urethritis
Männer mit offensichtlichem Harnröhrenausfluss können empirisch behandelt werden, wenn Follow-ups fraglich oder klinikbezogene diagnostische Werkzeuge nicht verfügbar sind.
Proben für die Gram-Färbung können gewonnen werden, indem mit einem Tupfer oder Objektträger das Ende des Penis berührt und so Ausfluss abgestrichen werden kann. Mittels Gram-Färbung können Chlamydien nicht erkannt werden, sodass Urin oder Abstrichproben für NAAT entnommen werden.
Frauen mit Zervizitis oder entzündlicher Beckenerkrankung
Ein Zervixabstrich sollte für Kultur oder NAT zum Labor geschickt werden. Wenn eine Untersuchung des Beckens nicht möglich ist, kann ein NAAT einer Urinprobe oder selbst entnommener vaginaler Abstrich Gonokokken- (und Chlamydien-)Infektionen rasch und zuverlässig nachweisen.
Pharyngeale oder rektale Expositionen
Abstriche der betroffenen Stellen werden für Kultur oder NAT zum Labor geschickt.
Arthritis, disseminierte Gonokokkeninfektion (DGI) oder beides
Ein betroffenes Gelenk sollte aspiriert und die Flüssigkeit für Kultur und eine Routineanalyse zum Labor geschickt werden (siehe Arthrocentese). Bei Patienten mit Hautläsionen, systemischen Symptomen oder beidem sollten Kulturen von Blut, Harnröhre, Gebärmutterhals und Rektum angelegt oder NAAT durchgeführt werden. Bei 30–40% der Patienten mit DGI sind Blutkulturen in der 1. Krankheitswoche positiv. Bei einer Gonokokkenarthritis sind Blutkulturen seltener positiv, Kulturen von Gelenkflüssigkeit jedoch häufiger. Die Gelenkflüssigkeit ist in der Regel trüb bis eitrig wegen der großen Anzahl von Leukozyten (typischerweise bewölkt > 20.000/MikroL).
Diagnosehinweis
1. Bazan JA, Peterson AS, Kirkcaldy RD, et al. Notes from the field. Increase in Neisseria meningitidis–associated urethritis among men at two sentinel clinics — Columbus, Ohio, and Oakland County, Michigan, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65:550–552, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6521a5external icon
Screening auf Gonorrhö
Asymptomatische Patienten mit einem vermuteten hohe Risiko von sexuell übertragbaren Infektionen (STD) können durch NAAT von Urinproben untersucht werden, sodass keine invasive Verfahren erforderlich sind, um genitales Material zu erhalten. Das Folgende basiert auf CDC's Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines, 2021.
Frauen werden jährlich untersucht, wenn sie sexuell aktiv und < 25 Jahre alt sind oder wenn sie ≥ 25 Jahre alt und sexuell aktiv sind und einen oder mehrere der folgenden Risikofaktoren aufweisen:
eine Vorgeschichte einer früheren sexuell übertragbare Infektion haben
Risikoreiches Sexualverhalten (z. B. einen neuen Sexpartner oder mehrere Sexpartner haben, Sexarbeit durchführen oder Kondome inkonsequent benutzen, wenn sie nicht in einer monogamen Beziehung)
Einen Partner haben, der eine sexuell übertragbare Infektion hat oder sich risikoreich verhält (z. B. einen Sexualpartner, der mehrere Partner hat)
Haftstrafe in der Vorgeschichte
Schwangere Frauen < 25 Jahre oder ≥ 25 Jahre mit einem oder mehreren der Risikofaktoren werden bei ihrem ersten pränatalen Besuch und bei Frauen < 25 Jahre oder mit hohem Risiko erneut im dritten Trimenon gescreent.
Für das Screening von heterosexuellen Männern, die ein geringes Risiko für eine Infektion haben, gibt es keine hinreichende Evidenz.
Männer, die Sex mit Männern haben, werden mindestens jährlich untersucht, wenn sie innerhalb des letzten Jahres sexuell aktiv gewesen sind (bei insertivem Verkehr Urin-Screening; bei rezeptivem Verkehr rektale Tupfer; und bei Oralverkehr Rachenabstrich), unabhängig von der Verwendung von Kondomen. Personen mit erhöhtem Risiko (z. B. mit HIV-Infektion, die eine Präexpositionsprophylaxe mit antiretroviralen Medikamenten erhalten, die mehrere Sexualpartner haben oder deren Partner mehrere Partner haben) sollten häufiger, in Abständen von 3 bis 6 Monaten, untersucht werden.
Transgender und diverse Menschen werden untersucht, wenn sie aufgrund ihrer Sexualpraktiken und ihrer Anatomie sexuell aktiv sind (z. B. jährliches Screening für alle Menschen mit Gebärmutterhals, die < 25 Jahre alt sind; wenn sie ≥ 25 Jahre alt sind, sollten Menschen mit Gebärmutterhals jährlich untersucht werden, wenn ein erhöhtes Risiko besteht; rektaler Abstrich auf der Grundlage des angegebenen Sexualverhaltens und der Exposition).
(Siehe auch "US Preventive Services Task Force summary of recommendations regarding screening for gonorrhea.")
Behandlung der Gonorrhö
Bei unkomplizierter Infektion eine Einzeldosis Ceftriaxon
Die gleichzeitige Behandlung von Chlamydien-Infektionen wird in den aktuellen deutschen Leitlinien ausdrücklich empfohlen.
Behandlung der Sexualpartner
Bei disseminierter Gonokokkeninfektion (DGI) mit Arthritis ist eine längere parenterale Antibiotikagabe erforderlich.
Eine unkomplizierte Gonokokkeninfektion von Urethra, Zervix, Rektum und Pharynx wird mit Folgendem behandelt:
Eine Einzeldosis Ceftriaxon 500 mg i.m. (1 g i.m. für Patienten mit einem Körpergewicht ≥ 150 kg)
Wenn Ceftriaxon nicht verfügbar ist, verwenden Sie Cefixim 800 mg oral in einer Einzeldosis.
Wenn eine Chlamydieninfektion nicht ausgeschlossen werden kann, ist eine Behandlung mit Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 7 Tage erforderlich. Patienten, die eine Doxycyclin-Allergie haben, sollten gegen Chlamydien mit einer Einzeldosis Azithromycin 1 g oral behandelt werden.
Patienten, die allergisch gegen Cephalosporine (einschließlich Ceftriaxon) sind, werden behandelt mit
Gentamicin 240 mg i.m. in einer Einzeldosis plus Azithromycin 2 g oral in einer Einzeldosis
DGI mit Gonokokkenarthritis wird initial mit Antibiotika i.m. oder i.v. (z. B. Ceftriaxon 1 g i.m. oder i.v. alle 24 Stunden, Ceftizoxim 1 g i.v. alle 8 Stunden, 1 g Cefotaxim i.v. alle 8 Stunden) behandelt, die nach Abklingen der Symptome 24–48 Stunden lang eingenommen werden, gefolgt von einer oralen Therapie, die sich an der Prüfung der Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Mitteln orientiert und insgesamt mindestens 7 Tage dauert. Wenn eine Chlamydieninfektion nicht ausgeschlossen werden konnte, sollte Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich über 7 Tage verabreicht werden (1).
Die gonokokkeneitrige eitrige Arthritis erfordert in der Regel eine wiederholte Drainage der Synovialflüssigkeit entweder mit wiederholter Arthrozentese oder arthroskopisch. Initial wird das Gelenk in einer funktionellen Lage immobilisiert. Mit passiven physiotherapeutischen Übungen sollte begonnen werden, sobald die Patienten diese tolerieren. Sobald die Schmerzen nachlassen, sollte mit aktiveren Übungen wie Dehnungen und Muskelstärkung begonnen werden. Mehr als 95% der Patienten mit einer behandelten Gonokokkenarthritis erhalten wieder ihre komplette Gelenkfunktion zurück. Da sich sterile Gelenkergüsse über längere Zeit entwicklen und persistieren können, kann ein entzündungshemmendes Medikament von Vorteil sein.
Wenn es zu einem adäquaten klinischen Ansprechen kommt, sind Kulturen nach Therapie nicht erforderlich. Bei Patienten jedoch, die über > 7 Tage Beschwerden haben, sollten Proben aufgenommen, kultiviert und auf antimikrobielle Sensitivität getestet werden.
Patienten sollten bis die Behandlung abgeschlossen ist, auf sexuelle Aktivitäten verzichten, um eine Infektion des Sexualpartners zu verhindern.
Sexualpartner
Alle Sexualpartner, die mit dem Patienten innerhalb der letzten 60 Tage Kontakt hatten, sollten auf Gonorrhö und andere sexuell übertragbare getestet und behandelt werden, wenn die Ergebnisse positiv sind. Sexualpartner, die innerhalb der letzten 2 Wochen Kontakt hatten, sollten vorbeugend auf Gonorrhö (epidemiologische Behandlung) behandelt werden.
In den USA ist es üblich im Rahmen der Förderung der Umgebungsbehandlung als sog. "Expedited Partner Therapy" (EPT) den Patienten Rezept oder Medikamente für ihre Partner mitzugeben. EPT kann die Befolgung der Therapie durch die Partner erhöhen und ein Therapieversagen aufgrund von Reinfektion reduzieren. EPT ist am besten geeignet für die Partner von Frauen mit einer Gonorrhö- oder Chlamydieninfektion. Ein solches Vorgehen wie EPT ist in Deutschland aus haftungs- und kassenarztrechtlichen Gründen bisher nur sehr schwer vorstellbar. Allerdings ist auch nach den Leitlinien in den USA ein Arztbesuch vorzuziehen, um etwaige Allergien auf Medikamente festzustellen und auf andere sexuell übertragbare Infektionen hin zu untersuchen (1).
Literatur zur Therapie
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Gonococcal Infections Among Adolescents and Adults. Aufgerufen am 27.06.22.
Wichtige Punkte
Neisseria gonorrhoeae Infekion verursacht typischerweise eine unkomplizierte Infektion von Harnröhre, Zervix, Rektum, Pharynx und/oder der Bindehäute.
Manchmal breitet sich Gonorrhö auf die Adnexe aus, was Salpingitis verursacht, oder disseminiert auf Haut und/oder Gelenke, was Hautläsionen oder septische Arthritis verursacht.
Die Diagnose erfolgt mit NAAT, aber Kultur und Sensitivitätsprüfung sollten bei Bedarf durchgeführt werden, um eine Antibiotikaresistenz zu erkennen.
Screening von Hochrisikopatienten mit NAAT.
Behandeln Sie eine unkomplizierte Infektion mit einer Einzeldosis Ceftriaxon 500 mg i.m. (1 g i.m. für Patienten mit einem Körpergewicht ≥ 150 kg); fügen Sie orales Doxycyclin (100 mg 2-mal täglich für 7 Tage) hinzu, wenn eine Chlamydieninfektion nicht ausgeschlossen werden konnte.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
US Preventive Services Task Force: Chlamydia and Gonorrhea: Screening: Eine Überprüfung der Beweise, dass Screening-Tests Chlamydien und Gonorrhö genau erkennen können
