Die ankylosierende Spondylitis ist die prototypische Spondyloarthropathie und eine systemische Erkrankung, die durch eine Entzündung des Achsenskeletts, der großen peripheren Gelenke und der Zehen, nächtliche Rückenschmerzen, morgendliche Rückensteifigkeit, akzentuierte Kyphose, konstitutionelle Symptome, Aortitis, kardiale Reizleitungsstörungen und Uveitis anterior gekennzeichnet ist. Die Diagnose erfordert den Nachweis einer Sakroiliitis in der Bildgebung oder einer Entzündung der Wirbelsäule im MRT. Die Behandlung erfolgt mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) und/oder Tumornekrosefaktor-Inhibitoren oder Interleukin-17 (IL-17) -Inhibitoren und körperlichen Maßnahmen, die die Gelenkflexibilität erhalten.
Ankylosierende Spondylitis kommt bei Männern 3-mal häufiger vor und beginnt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit Spondylitis ankylosans ist sie 10- bis 20-mal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Das humane Leukozyten-Antigen B27 (HLA-B27)-Allel ist bei 90% der weißen Patienten mit Spondylitis ankylosans vorhanden (1), je nach ethnischer Zugehörigkeit aber auch bei bis zu 10% der Allgemeinbevölkerung. Das Risiko für eine Spondylitis ankylosans beträgt bei Verwandten ersten Grades mit positivem humanem Leukozytenantigen-B27-Allel 20%. Die erhöhte Prävalenz von humanem Leukozytenantigen-B27 bei Weißen und humanem Leukozytenantigen-B7 bei Schwarzen bestätigt die wichtige Rolle der genetischen Prädisposition. Die Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen liegt jedoch nur bei 50%, was die Bedeutung von Umgebungsfaktoren unterstreicht.
Hinweis
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
Klassifikation der ankylosierenden Spondylitis
Die meisten Patienten sind überwiegend axial betroffen (sog. axiale Spondylitis ankylosans). Einige haben überwiegend periphere Beteiligung. Unter denjenigen mit axialer Beteiligung haben einige keine Hinweise auf Sacroiliitis auf Leerbildern. Daher haben einige Experten die Spondylitis ankylosans wie folgt klassifiziert:
Axiale Spondylitis ankylosans: Überwiegend axiale Beteiligung und typische Befunde einer bilateralen Sakroiliitis in der Bildgebung
Nicht-radiographische Spondylitis ankylosans: Klinisch ähnlich wie die axiale Spondylitis ankylosans, jedoch ohne die für die Sakroiliitis typischen Befunde in der Bildgebung
Periphere Spondylitis ankylosans: Spondylitis ankylosans mit vorwiegender Beteiligung peripherer Gelenke
Symptome und Zeichen der ankylosierenden Spondylitis
Der häufigste Frühbefund einer Spondylitis ankylosans sind tiefsitzende entzündliche Kreuzschmerzen, die Krankheit kann jedoch auch in den peripheren Gelenken beginnen (v. a. bei Frauen und Kindern), selten sogar mit einer akuten Iridozyklitis (Uveitis anterior). Weitere mögliche Frühbefunde sind eine eingeschränkte thorakale Atembreite aufgrund von diffusem Kostovertebralbefall sowie gelegentlich Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Anämie.
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Die tiefsitzenden Kreuzschmerzen – oft nächtlich und von wechselnder Intensität – nehmen schließlich einen rezidivierenden Verlauf. Es entstehen Morgensteifigkeit, die sich durch Bewegung löst, und paraspinale Muskelverkrampfungen. Eine gebeugte, überhängende Haltung lindert die Rückenschmerzen und die Muskelverkrampfungen; dadurch ist eine Hyperkyphose bei unbehandelten Patienten häufig. Letztendlich können sich schwere Hüft- und Schulterarthrosen entwickeln. In späten Stadien können unbehandelte Patienten eine ausgeprägte Kyphose, einen Verlust der Lendenlordose und eine fixierte, nach vorne gebeugte Haltung entwickeln, wobei die Lungenfunktion beeinträchtigt ist und die Patienten nicht mehr flach liegen können. Es kann zu einer potenziell deformierenden Beteiligung peripherer Gelenke kommen, manchmal mit einer diffusen Schwellung die einzelne Finger betrifft (Daktylitis). Entzündungen der Achilles- und Patellarsehne können vorkommen.
Systemische Manifestationen der Spondylitis ankylosans treten bei etwa 25% der Patienten auf (1). Eine rezidivierende, akute Uveitis anterior ist häufig; seltener wird sie langwierig und schwerwiegend genug, um das Sehvermögen zu beeinträchtigen. Gelegentlich können neurologische Symptome als Folge von Kompressionsradikulitis oder Ischiassyndrom, Wirbelkörperfrakturen oder Subluxation oder ein Cauda-equina-Syndrom auftreten. Zu möglichen kardiovaskulären Manifestationen zählen Aorteninsuffizienz, Aortitis, Angina pectoris, Perikarditis oder Reizleitungsstörungen (möglicherweise asymptomatisch). Selten können sich Dyspnoe, Husten oder Hämoptyse auf dem Boden einer nichttuberkulösen Fibrose oder Kavernenbildung des Lungenoberlappens entwickeln; kavernöse Läsionen können sekundär mit Aspergillus infiziert sein. Bei 30% der Patienten mit ankylosierender Spondylitis wurde eine unspezifische Kolitis festgestellt. Subkutane Knoten, wie sie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis auftreten, entwickeln sich bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis nicht.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD, Boonen A: Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 74(1):65-73, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203582
Diagnose der ankylosierenden Spondylitis
Lumbosakrale Wirbelsäule und Iliosakralgelenkradiographie
Blutuntersuchungen (Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktive Protein, humanem Leukozytenantigen B27 und Blutbild) oder explizite klinische Kriterien oder Bewertung der Kriterien der SpondyloArthritis international Society
Becken-/Wirbelsäulen-MRT bei ausgewählten Patienten
Der Verdacht auf Spondylitis ankylosans sollte bei Patienten, insbesondere bei jungen Männern, mit nächtlichen Rückenschmerzen sowie anhaltender Morgensteifigkeit und Kyphose, verminderter Brustkorbausdehnung, Achilles- oder Patellarsehnenentzündung oder unerklärter Uveitis anterior geäußert werden. Ein Verwandter 1. Grades mit ankylosierender Spondylitis sollte den Verdacht erregen.
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Patienten sollten generell mit Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktivem Protein und komplettes Blutbild getestet werden. Rheumafaktor (RF), anti-antizyklische citrullinierte Peptid [CCP]-Antikörper und antinukleäre Antikörper werden nur benötigt, wenn die periphere Arthritis andere Diagnosen nahelegt. Das humane Leukozytenantigen-B27-Allel ist bei 90% der weißen Patienten mit Spondylitis ankylosans vorhanden, aber auch bei bis zu 10% der Allgemeinbevölkerung, abhängig von der ethnischen Zugehörigkeit (1). Kein Labortest ist beweisend, aber Verdachtsmomente können erhärtet und mögliche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Wenn nach diesen Tests immer noch der Verdacht auf eine Spondylitis ankylosans besteht, sollte bei den Patienten eine Röntgenaufnahme oder ein MRT der lumbosakralen Wirbelsäule und des Iliosakralgelenks angefertigt werden; der Nachweis einer Sakroiliitis auf dem Röntgenbild unterstützt die Diagnose nachdrücklich.
Einige Patienten sollten sich einer Becken-MRT unterziehen, um nach einer Sakroiliitis zu suchen, die bei Röntgenaufnahmen nicht zu sehen ist. Bei diesen Patienten zeigt die MRT Osteitis oder frühe Erosionen.
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Obwohl es mehrere bestehende Diagnosekriterien für Patienten mit Verdacht auf Morbus Bechterew gibt, werden die Kriterien (2, 3, 4) der Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) am häufigsten angewendet. Sie sind nützlich, um Patienten zu einem früheren Zeitpunkt im Krankheitsverlauf zu diagnostizieren, insbesondere solche, die bei der Bildgebung keine Spondyloarthritis aufweisen. Die ASAS-Kriterien für axiale Spondyloarthritis werden bei Patienten angewendet, die seit mehr als 3 Monaten Rückenschmerzen haben und bei Beginn < 45 Jahre alt sind.
Die Diagnose kann anhand von ASAS-Bildgebung oder klinischen Kriterien erfolgen. Um die Bildgebungskriterien zu erfüllen, müssen Patienten Röntgen- oder MRT-Befunde von Sakroiliitis plus mindestens ein Spondyloarthritis-Merkmal aufweisen. Um die klinischen Kriterien zu erfüllen, müssen Patienten humanes Leukozytenantigens-B27 plus mindestens 2 separate Spondyloarthritis-Merkmale haben. ASAS-Spondyloarthritis-Merkmale umfassen die folgenden:
Daktylitis
Enthesitis der Ferse
Familienanamnese von Spondyloarthritis
Entzündlicher Rückenschmerz in der Anamnese
Arthritis
Vorhandensein von humanem Leukozytenantigen-B27
Erhöhtes C-reaktives Protein
Gutes Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika
Zu den historischen Merkmalen, die entzündliche Rückenschmerzen von nicht entzündlichen Rückenschmerzen unterscheiden, gehören das Auftreten im Alter von ≤40 Jahren, ein allmähliches Auftreten, Morgensteifigkeit, Besserung bei körperlicher Aktivität und eine Dauer der Symptome von ≥ 3 Monaten vor Inanspruchnahme medizinischer Hilfe.
Die Erythrozytensedimentationsrate und andere Akutphaseproteine (z. B. CRP) sind bei Patienten mit Spondylitis ankylosans nicht immer erhöht. RF und ANA sind negativ. Der genetische Marker humanes Leukozytenantigens-B27 ist nur bedingt hilfreich, da positive und negative prädiktive Werte niedrig sind.
Die frühesten pathologischen Befunde im Röntgenbild sind Pseudogelenkspalterweiterung durch subchondrale Erosionen, gefolgt von Sklerose und Gelenkspaltverschmälerung und gelegentlich einer Ankylose. Diese Veränderungen treten symmetrisch auf. Frühe Veränderungen an der Wirbelsäule sind eine Quadratur der oberen Lendenwirbel mit Sklerose an den Ecken (Zeichen der glänzenden Ecken), fleckige Bänderverkalkung und ein oder zwei sich entwickelnde Syndesmophyten. Diese Veränderungen entwickeln sich bei einigen Patienten innerhalb von 10 Jahren. Später entsteht das typische Bild der "Bambusstabwirbelsäule", das durch die intensive Bildung von Syndesmophyten, eine diffuse Verkalkung der paraspinalen Längsbänder und Osteoporose bedingt ist.
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Mit Genehmigung des Herausgebers. From Asim Khan M: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Veränderungen, die für die Spondylitis ankylosans typisch sind, werden auf normalen Röntgenbildern möglicherweise jahrelang nicht sichtbar. Eine MRT zeigt Veränderungen früher, aber es gibt keinen Konsens in Bezug auf ihre Rolle in der Routinediagnostik angesichts des Mangels an prospektiven, validierten Daten in Bezug auf ihren diagnostischen Nutzen. Eine MRT des Beckens sollte durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf Spondyloarthritis hoch ist oder wenn andere Ursachen für die Symptome des Patienten ausgeschlossen werden müssen. Die MRT zeigt frühe entzündliche Veränderungen, ein Knochenmarködem auf T2-gewichteten Bildern mit fetthaltigen Veränderungen und subtile strukturelle Anomalien. Schließlich wird eine routinemäßige Überwachung der röntgenologischen Veränderungen durch Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule nicht empfohlen.
Differentialdiagnose der Spondylitis ankylosans
Mechanische Rückenschmerzen: Ein Bandscheibenvorfall kann Rückenschmerzen und eine Radikulopathie verursachen, die der Spondylitis ankylosans ähneln, aber der Schmerz ist auf die Wirbelsäule und die Nervenwurzeln beschränkt, verursacht in der Regel plötzlichere Symptome und verursacht keine systemischen Manifestationen oder Anomalien bei Labortests. Gegebenenfalls kann er mittels CT oder MRT von der Spondylitis ankylosans abgegrenzt werden. Die Beteiligung eines einzelnen Iliosakralgelenks deutet auf eine andere Spondylarthropathie oder möglicherweise Infektion hin. Die tuberkulöse Spondylitis kann eine Spondylitis ankylosans nachahmen (siehe Tuberkulose der Knochen und Gelenke).
Abbildung zur Verfügung gestellt von Roy Altman, MD.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Die diffuse idiopathische skelettale Hyperostose (DISH, Morbus Forestier) kommt vorwiegend bei Männern ab dem 50. Lebensjahr vor und kann der Spondylitis ankylosans klinisch und radiologisch ähneln. die Patienten können selten unter Wirbelsäulenschmerzen, Steifigkeit und allmählicher Bewegungseinschränkung leiden. Zu den Röntgenbefunden bei der diffusen idiopathischen Skeletthyperostose (DISH) gehören große Verknöcherungen vor den Wirbelsäulenbändern (die Verkalkung sieht aus, als hätte jemand Kerzenwachs vor und auf der rechten Seite der Wirbel gegossen), die mehrere Wirbel (in der Regel 4 Wirbelkörper) überbrücken und in der Regel an der unteren Brustwirbelsäule beginnen und schließlich die Hals- und Lendenwirbelsäule befallen. Oft findet sich subperiosteales Knochenwachstum entlang dem Beckenrand und am Sehnenansatz (z. B. der Achillessehne). Im Unterschied zur AS ist das vordere Längsband nicht beteiligt, ebenso finden sich keine Erosionen an den Iliosakral- und Zwischenwirbelgelenken. Weitere Unterscheidungsmerkmale sind Steifigkeit, die in der Regel morgens nicht deutlich betont wird, und ein normaler Erythrozytensedimentationsrate.
Osteitis condensans ilii: Im Allgemeinen manifestiert sich die Osteitis condensans ilii als sklerotische Dreiecke auf der iliakalen Seite des unteren Drittels des Iliosakralgelenks bei jungen, mehrgebärenden Frauen ohne knöcherne Erosionen. Dieser radiologische Befund erfordert keine Behandlung. Im Allgemeinen ist das HLA-B27-Allel bei Patienten mit Osteitis condensans ilii nicht vorhanden.
Literatur zur Diagnose
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
2. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018
3. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
4. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
Behandlung der ankylosierenden Spondylitis
Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)
Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Inhibitoren, Interleukin-17 (IL-17)-Inhibitoren (z. B. Secukinumab, Ixekizumab) oder Janus-Kinase (JAK)-Inhibitoren
Bewegungsübungen und weitere supportive Maßnahmen
Die Ziele der Behandlung sind die Schmerzlinderung, die Aufrechterhaltung der Beweglichkeit der Gelenke und die Vermeidung von Endorganschäden. Da die Erkrankung eine Lungenfibrose hervorrufen kann, ist vom Rauchen abzuraten. (Siehe auch ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update.)
NSAR sind für die meisten Patienten die Therapie der ersten Wahl. Sie lindern Schmerzen, unterdrücken Gelenkentzündungen und Muskelkrämpfe und vergrößern so den Bewegungsspielraum, was die körperliche Betätigung erleichtert und Kontrakturen verhindert. Die meisten nichtsteroidalen Antiphlogistika wirken bei der Spondylitis ankylosans gut, die Wahl der richtigen Substanz wird durch ihre Verträglichkeit bestimmt. Die tägliche nichtsteroidales Antiphlogistikum-Dosis sollte so niedrig wie möglich sein, in aktiven Krankheitsphasen können jedoch Höchstdosen erforderlich sein. Die Therapie sollte vorsichtig ausschleichend erst dann erfolgen, wenn die systemischen und gelenkbezogenen Zeichen der aktiven Erkrankung für Monate abgeklungen sind.
TNF-Inhibitoren (z. B. Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab) sind bei entzündlichen Rückenschmerzen oft erstaunlich wirksam. Adalimumab oder Infliximab sind bei der Behandlung der Spondylitis ankylosans bei Patienten mit rezidivierender Uveitis gegenüber Etanercept vorzuziehen. Bei Patienten, bei denen ein TNF- Inhibitor unwirksam ist, ist ein Wechsel zu einem IL-17-Inhibitor einem Wechsel zu einem anderen TNF-Inhibitor vorzuziehen.
Secukinumab, ein IL-17-Inhibitor, ist wirksam bei der Verringerung von Entzündungen und Gelenksymptomen. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Urtikaria, Infektionen der oberen Atemwege, Pilzinfektionen durch Candida, Durchfall, Herpes Zoster und eine Verschlimmerung der Symptome einer entzündlichen Darmerkrankung.
Ixekizumab, ein weiterer IL-17-Inhibitor, kann bei aktiver Spondylitis ankylosans eingesetzt werden. Es kann als Monotherapie oder in Kombination mit nicht-biologischen Therapien verabreicht werden.
JAK-Inhibitoren (z. B. Upadacitinib, Tofacitinib) sind zielgerichtete synthetische krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs), die eingesetzt werden können, wenn Patienten unzureichend auf NSAR ansprechen. Angesichts der Bedenken hinsichtlich der unerwünschten Wirkungen von JAK-Inhibitoren (z. B. erhöhtes kardiovaskuläres, thrombotisches und malignes Risiko) werden die meisten Experten ihren Einsatz jedoch Patienten vorbehalten, die auch auf einen TNF-Inhibitor oder einen IL-17-Inhibitor unzureichend angesprochen oder diesen nicht vertragen haben.
Bei Patienten mit anhaltender Remission kann ein Absetzen der Therapie erwogen werden, anstatt sie abzubrechen.
Nicht-biologische Therapien wie Sulfasalazin und Methotrexat werden angesichts der Verfügbarkeit anderer wirksamerer Mittel nur selten eingesetzt und sollten, wenn überhaupt, auf Patienten mit peripherer Arthritis beschränkt werden. Langfristige systemische Kortikosteroide sollten generell vermieden werden.
Um eine aufrechte Körperhaltung und eine gute Gelenkbeweglichkeit zu erhalten, sind tägliche Übungen und zusätzliche Maßnahmen wie Haltungstraining und krankheitsspezifische Gymnastik erforderlich, hierdurch werden die Muskelgruppen gekräftigt, die der Richtung möglicher Deformierungen entgegenwirken (d. h. eher die Streck- als die Beugemuskeln). Lesen in Bauchlage, aufgestützt auf die Ellbogen oder ein Kissen streckt den Rücken und trägt zu seiner Beweglichkeit bei. Weil die Beweglichkeit der Thoraxwand eingeschränkt sein kann, was die Lungenfunktion beeinträchtigt, wird vom Zigarettenrauchen, das ebenfalls die Lungenfunktion beeinträchtigt, dringend abgeraten.
Intraartikuläre Depotkortikosteroide können zusätzlich von Nutzen sein, wenn ein oder zwei periphere Gelenke eine hohe entzündliche Aktivität aufweisen und Übungsbehandlung und Rehabilitation dadurch behindert werden. Bildgesteuerte Kortikosteroid-Injektionen (z. B. mit Fluoroskopie oder Ultraschall) in die Iliosakralgelenke können gelegentlich bei schwerer Sakroiliitis helfen.
Bei akuter Uveitis anterior (Iritis) sind topische Kortikosteroide und Mydriatika in der Regel ausreichend. Bei Patienten mit rezidivierender Uveitis werden TNF-Inhibitoren (d. h. Adalimubab oder Infliximab) bevorzugt.
Wenn sich eine schwere Hüftarthrose entwickelt, kann eine Hüftendoprothetik die Schmerzen lindern und die Beweglichkeit erheblich verbessern; allerdings kann es zu einer geringen, aber erhöhten Inzidenz von postoperativen heterotopen Ossifikationen nach Gelenkersatz kommen.
Prognose für ankylosierende Spondylitis
Die Spondylitis ankylosans ist typischerweise durch milde bis moderate Schübe entzündlicher Aktivität im Wechsel mit entzündungsfreien Intervallen gekennzeichnet. Eine adäquate Therapie sorgt dafür, dass eine geringe oder keine Behinderung eintritt und die volle Arbeitsfähigkeit trotz der Rückensteifigkeit erhalten bleibt. Es gibt aber auch schwere und fortschreitende Verläufe mit resultierenden behindernden Deformitäten.
Zu den prognostisch ungünstigen Faktoren gehören eine anhaltend hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit und ein hohes C-reaktives Protein, eine Beteiligung der Hüfte, ein schlechtes Ansprechen auf NSAR, eine anteriore Uveitis oder eine Herz- oder Lungenerkrankung.
Wichtige Punkte
Die Spondylitis ankylosans ist eine systemische Erkrankung, die axiale und periphere Gelenke betrifft und Allgemeinsymptome, kardiale Symptome und anteriore Uveitis verursachen kann (Iritis).
Entzündliche Rückenschmerzen und Steifigkeit sind in der Regel das erste Symptom, manchmal zusammen mit Symptomen der peripheren Gelenke und/oder anteriorer Uveitis.
Diagnose basierend auf den Ergebnissen der lumbosakralen Wirbelsäulendiagnostik, Iliosakralgelenkdiagnostik, Becken-MRT, Bluttests (Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktives Protein, und komplettes Blutbild) und/oder expliziten klinischen Kriterien.
Zur Verringerung der Schwere der Symptome und zur Verbesserung der Funktion kommen nichtsteroidale Antiphlogistika zum Einsatz.
Verwenden Sie Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Inhibitoren, Interleukin-17 (IL-17)-Inhibitoren oder Janus-Kinase (JAK)-Inhibitoren bei Patienten, die unzureichend auf NSAR ansprechen.
Weitere Informationen
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