Eine Fraktur ist ein Bruch in einem Knochen. Die meisten Frakturen entstehen durch eine einzige, signifikante Kraft, die auf den normalen Knochen ausgeübt wird.
Zu den Muskel-Skelett-Verletzungen gehören neben Frakturen auch
Gelenkluxationen und Subluxationen (partielle Gelenkversetzungen)
Bänderverstauchungen, Muskelzerrungen und Sehnenverletzungen
Muskel-Skelett-Verletzunsind häufig und in Mechanismus, Schweregrad und Behandlung sehr unterschiedlich. Die Extremitätn, Wirbelsäule und Becken können alle beteiligt sein.
Einige Frakturen werden an anderer Stelle im MSD-Manual besprochen:
Verletzungen des Bewegungsapparates können für sich allein oder als Teil eines Multitrauma auftreten (siehe Vorgehen beim Traumapatienten). Die meisten muskuloskelettale Verletzungen werden durch stumpfe Traumata verursacht, aber penetrierende Traumata können auch muskuloskelettale Strukturen verletzen.
Pathophysiologie der Frakturen
Frakturen können entweder sein
Offen: Die darüberliegende Haut wird gestört, und der gebrochene Knochen steht über eine Hautwunde in Verbindung mit der Umgebung.
Geschlossen: Die darüberliegende Haut ist intakt.
Pathologische Frakturen entstehen, wenn schwache oder geringe Kräfte eine Knochenfläche brechen, die durch Störungen vorgeschädigt sind (z. B. Osteoporose, Malignom, Infektion, Knochenzyste). Wenn es sich bei der Erkrankung um Osteoporose handelt, werden diese Frakturen oft als Insuffizienz oder Frakturen bezeichnet.
Stressfrakturen resultieren aus sich wiederholenden Anwendungen von mäßiger Kraft, wie sie bei Langstreckenläufern oder bei Soldaten, die marschieren während sie eine schwere Last tragen, auftreten. Normalerweise heilen Knochen, die durch Mikrotraumen von mäßiger Kraft verletzt wurden, während Ruhezeiten von alleine, aber wiederholte Anwendung von Kraft auf die gleiche Stelle prädisponieren eine weitere Schädigung und bewirken, dass sich die Mikrotraumen verbreiten.
Heilung
Knochen heilen mit unterschiedlicher Geschwindigkeiten, abhängig vom Alter des Patienten und den koexistierenden Störungen. Z. B. heilen sie bei Kindern viel schneller als bei Erwachsenen; Störungen, die die periphere Durchblutung (z. B. Diabetes, periphere arterielle Verschlusskrankheit) beeinträchtigen, heilen langsam.
Brüche heilen in 3 überlappenden Phasen:
Entzündlich
Reparativ
Umgestaltend
Das Entzündungstadium tritt zuerst ein. Ein Hämatom bildet sich an der Bruchstelle, und eine kleine Menge von Knochen in den distalen Frakturfragmenten wird resorbiert. Wenn eine Bruchlinie anfänglich nicht offensichtlich ist (beispielsweise bei einigen nicht-disliozierten Frakturen), wird typischerweise eine etwa eine Woche nach der Verletzung offensichtlich, nachdem die Verletzung in dieser kleine Menge an Knochen resorbiert wurde.
Während des reparativen Stadiums bildet sich ein Kallus. Neuer Blutgefäße entwickeln sich, sodass sich Knorpel über der Bruchlinien bilden kann. Ruhigstellung (z. B. Gips) wird während der ersten 2 Stufen erforderlich, damit neue Blutgefäße wachsen. Die reparative Phase endet mit der klinischen Vereinigung der Fraktur (d. h. wenn es keine Schmerzen an der Bruchstelle gibt, die verletzte Extremität ohne Schmerzen eingesetzt werden kann, und die klinischen Untersuchung keine Knochenbewegung erkennt).
In derUmbauphase, wird der Kallus, der ursprünglich Knorpel war, verknöchert, und der Knochen gebrochen und wieder aufgebaut (umgebaut). Während dieser Phase sollten die Patienten angewiesen werden, nach und nach die verletzten Teile wieder normal zu bewegen, einschließlich sie zu belasten.
Komplikationen
Ernsthafte Komplikationen oder Frakturen sind ungewöhnlich, können aber auch Leben oder die Lebensfähigkeit einer Extremität bedrohen oder zur dauerhaften Dysfunktion einer Extremität führen. Das Komplikationsrisiko ist hoch bei offenen Frakturen (die zu Infektionen prädisponieren) und bei Frakturen, die die Blutgefäße, Gewebedurchblutung und/oder Nerven zerstören. Geschlossene Frakturen, die keine Blutgefäße oder Nerven betreffen, besonders diejenigen, die schnell repositioniert sind, führen am seltensten zu schweren Komplikationen.
Zu den akuten Komplikationen (damit verbundene Verletzungen) gehören:
Blutung: Blutung begleitet alle Frakturen und (Weichteilverletzungen). Selten sind interne oder externe Blutungen stark genug, um einen hämorrhagischen Schock (beispielsweise in Becken, Femur, und einige offene Frakturen) zu verursachen.
Gefäßverletzungen: Einige offene Frakturen zerstören Blutgefäße. Einige geschlossenen Frakturen, v. a. nach hinten verschobene suprakondyläre Humerusfrakturen, zerstören die Gefäßversorgung genug, um eine distale Extremitäten-Ischämie zu verursachen; diese Gefäßzerstörung kann für Stunden nach der Verletzung klinisch okkult sein.
Nervenverletzungen: Nerven können verletzt werden, wenn sie durch verdrängte Teile eines gebrochenen Knochens gedehnt werden, wenn sie durch einen stumpfen Schlag gequetscht werden, wenn sie bei einer schweren Quetschverletzung zerquetscht werden oder wenn sie durch scharfe Knochenfragmente zerrissen werden. Wenn Nerven gequetscht werden (Neurapraxie genannt), ist die Nervenleitung blockiert, aber der Nerv nicht zerrissen. Neurapraxie verursacht temporäre motorische und/oder sensible Ausfälle; die neurologische Funktion kehrt nach etwa 6 bis 8 Wochen vollständig zurück. Wenn Nerven zerkleinert werden (Axonotmesis genannt) wird das Axon verletzt, aber nicht die Myelinscheide. Diese Verletzung ist ernster als Neurapraxie. Je nach Ausmaß des Schadens kann sich der Nerv über Wochen bis Jahre regenerieren. In der Regel werden die Nerven in offene Frakturen zerrissen (Neurotmesis genannt). Zerrissene Nerven heilen nicht spontan und müssen eventuell chirurgisch repariert werden.
Lungenembolie: Bei Patienten mit einer Hüft- oder Beckenfraktur ist das Risiko einer Lungenembolie hoch. Lungenembolie ist die häufigste tödliche Komplikation schwerer Frakturen der Hüfte oder des Beckens.
Fettembolie: Frakturen von langen Knochen (meist Femurfrakturen) können Fett (und andere Markinhalte) freisetzen, das in die Lunge embolisiert und eine Lungenembolie mit ihren Atemwegskomplikationen verursacht.
Kompartmentsyndrom: Der Gewebedruck steigt in einem geschlossenen faszialen Bereich, was den Gewebezufluss hindert und die Gewebeversorgung reduziert. Verletzungen durch Quetschungen oder eine sehr kleinteilige Splitterung von Frakturen sind eine häufige Ursache, ansteigender Gewebedruck, wie Ödeme, entwickeln sich. Das Risiko ist hoch bei Unterarmfrakturen, die sowohl Radius und Ulna betreffen, bei Tibiaplateau-Frakturen (proximale Tibia-Frakturen, die sich in den Gelenkraum ausbreitet) oder bei Tibiaschaftfrakturen (1). Ein unbehandeltes Kompartmentsyndrom kann zu Rhabdomyolyse, Hyperkaliämie und Infektion führen. Langfristig kann es zu Kontrakturen, sensorischen Defiziten und Lähmungen führen. Ein Kompartmentsyndrom bedroht die Lebensfähigkeit der Gliedmaße (möglicherweiseist eine Amputation erforderlich) und das Überleben.
Infektion: Jede Fraktur kann sich infizieren, aber das Risiko ist am höchsten bei denen, die offen sind oder operativ behandelt werden. Akute Infektionen können zu Osteomyelitis führen, die nur schwer zu heilen sein kann.
Zu den langanhaltenden Komplikationen von Frakturen gehören Folgende:
Instabilität: Verschiedene Frakturen können zu Gelenkinstabilität führen. Instabilität kann behindern und erhöht das Risiko von Osteoarthritis.
Steifheit und beeinträchtigter Bewegungskreis: Bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung ist der Knorpel meist mit beteiligt. Schlecht verheilter Knorpel neigt zur Narbenbildung mit der möglichen Folge einer Osteoarthritis oder behinderten Gelenkbewegung. Steifheit ist wahrscheinlicher, wenn ein Gelenk längerer ruhig gestellt werden muss. Das Knie, Ellbogen und Schulter sind besonders anfällig für posttraumatische Steifheit, insbesondere bei älteren Patienten.
Pseudarthrose oder verzögerte Heilung: Gelegentlich heilen Frakturen nicht (sog. Pseudoarthrose) oder die das Zusammenwachsen wird verzögert. Wichtige Faktoren sind unvollständige Immobilisierung, teilweise Unterbrechung der Blutversorgung und Patientenfaktoren, die die Heilung (z. B. Verwendung von Kortikosteroiden oder Schilddrüsenhormon) beeinträchtigen.
Fehlstellung: Fehlstellung heilt mit Restdeformität. Diese ist ist wahrscheinlicher, wenn ein Bruch nicht ausreichend reduziert und stabilisiert wird.
Osteonekrose: Teil eines Frakturfragments kann nekrotisch werden, v. a., wenn die Gefäßversorgung beschädigt ist. Zu den geschlossene Frakturen, die anfällig für Osteonekrose sind, gehören Scaphoidfrakturen, verschobene Schenkelhalsfrakturen sowie verschobene Talushals-Frakturen.
Osteoarthritis: Frakturen, die gewichttragende Flächen eines Gelenks zerstören, bzw. die zu Fehlstellung und Instabilität der Gelenke führen, prädisponieren für Gelenkknorpeldegeneration und Osteoarthritis.
Gliedmaßenlängendifferenz: Wenn eine Fraktur bei Kindern eine Wachstumsplatte beinhaltet, kann das Wachstum beeinflusst werden, was dazu führt, dass ein Glied kürzer als das andere ist. Bei Erwachsenen kann die chirurgische Reparatur einer Fraktur, insbesondere bei Oberschenkelfrakturen, zu einer Beinlängendifferenz führen (2), die zu Schwierigkeiten beim Gehen führen kann und die Notwendigkeit eines Auftriebs im Schuh für das kürzere Bein mit sich bringt.
Komplikationen Referenzen
1. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM: Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 82 (2):200–203, 2000. PMID: 10755426
2. Vaidya R, Anderson B, Elbanna A, et al: CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. Injury 43 (7):1176–1181, 2012. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.022
Untersuchung von Frakturen
Untersuchung von schweren Verletzungen
Anamnese und körperliche Untersuchung
Röntgenbilder, um Frakturen zu identifizieren
gelegentlich MRT oder CT
In der Notaufnahme werden Patienten, wenn der Verletzungsmechanismus auf potenziell schwere oder mehrfache Verletzungen hindeutet (z. B. einem Hochgeschwindigkeits-Kraftfahrzeugabsturz oder Sturz aus der Höhe), zunächst von Kopf bis Fuß auf schwere Verletzungen aller Organsysteme untersucht und bei Bedarf wiederbelebt (siehe Vorgehen beim Traumapatienten). Bei Patienten, besonders solchen mit einer Becken- oder Oberschenkelfraktur, ist ein besonderes Augenmerk auf einen möglichen hämorrhagischen Schock durch okkulten Blutverlust zu legen. Wenn ein Gliedmaß verletzt ist, wird es sofort auf offene Wunden und Symptome oder Anzeichen von neurovaskulärer Schädigung (Taubheit, Lähmung, schlechte Durchblutung) und Kompartmentsyndrom untersucht (z. B. Schmerzen, die in keinem Verhältnis zur Verletzung stehen, Blässe, Parästhesien, Kühle, Pulslosigkeit).
Ärzte können Frakturen aufgrund von Symptomen und Ergebnissen der körperlichen Untersuchung vermuten, aber eine Bildgebung (normalerweise Röntgenaufnahmen) ist erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen.
Die Patienten sollten auf Bänder-, Sehnen- und Muskelverletzungen sowie Frakturen überprüft werden. Das Vorhandensein einer Fraktur kann diesen Teil der Bewertung einschränken (z. B. kann kein Stresstest durchgeführt werden, da der Schmerz anfänglich prohibitiv ist).
Das Gelenk oberhalb und unterhalb der Verletzung sollte ebenfalls untersucht werden, da es häufig zu Begleitverletzungen und übertragenen Schmerzen kommt.
Historie
Der Unfallhergang (z. B. die Richtung und Stärke der Kraft) kann oft auf die Art der Verletzung schließen lassen. Allerdings können sich viele Patienten nicht an den Hergang erinnern oder können ihn nicht exakt beschreiben.
Ein wahrgenommes Schnapp- oder Knallgeräusch bei der Verletzung kann eine Bänderruptur (oder eine Gefäßverletzung signalisieren). Frakturen und schwere Bänderverletzungen verursachen in der Regel unmittelbaren Schmerz. Ein Schmerz, der erst Stunden oder Tage später einsetzt, ist wahrscheinlich eher eine geringfügige Verletzung. Schmerzen, die in keinem Verhältnis zum offensichtlichen Ausmaß der Verletzung stehen, oder die in den ersten Stunden und Tagen nach dem Trauma konstant zunehmen, können Hinweis auf ein Kompartmentsyndrom oder Ischämie sein.
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung beinhaltet
Vaskuläre und neurologische Beurteilung distal der Verletzung
Untersuchung auf offene Wunden, Deformationen, Schwellungen, Ekchymosen, verminderte oder abnorme Beweglichkeit
Palpation auf Empfindlichkeit, Knistern und grobe Mängel in Knochen oder Sehnen
Untersuchung der Gelenke ober- und unterhalb der verletzten Stelle (z. B. für das Schultergelenk, die Halswirbelsäule und den Ellenbogen)
Nachdem Fraktur und Dislokation ausgeschlossen sind (klinisch oder durch Bildgebung), Stresstests der betroffenen Gelenke auf Schmerzen und Instabilität
Wenn Muskelkrämpfe und Schmerzen eine körperliche Untersuchung einschränken (insbesondere Stresstests), ist eine Untersuchung manchmal einfacher, nachdem der Patient eine systemisches Analgetikum oder lokale Betäubung erhalten hat. Oder die Fraktur kann ruhiggestellt werden bis der Muskelkrampf aufhört, in der Regel für ein paar Tage, und dann kann der Patient erneut untersucht werden.
Bestimmte Befunde können auf eine Fraktur oder eine andere Muskel-Skelett-Verletzung hinweisen.
Eine Fehlstellung kann auf eine Fraktur hinweisen, aber auch auf eine Dislokation oder Subluxation (teilweise Trennung der Knochen in einem Gelenk).
Eine Schwellung zeigt in der Regel eine Fraktur oder eine schwere Schädigung des Bewegungsapparates an, kann sich aber auch erst über mehrere Stunden entwickeln. Wenn keine Schwellung innerhalb dieser Zeit erfolgt, ist ein Bruch eher unwahrscheinlich. Bei manchen Frakturen (z. B. Buckle-Frakturen, kleine Frakturen ohne Dislokation) können die Schwellungen subtil sein, aber selten fehlen sie ganz.
Empfindlichkeit begleitet fast alle muskuloskelettalen Verletzungen und für viele Patienten verursacht die Palpation überall auf dem verletzten Bereich Unannehmlichkeit. Allerdings deutet eine auffallende Zunahme an Empfindlichkeit in einem bestimmten Bereich (Punktempfindlichkeit) auf eine Fraktur hin.
Ein Defekt kann bei einigen Frakturen im betroffenen Knochen tastbar sein.
Eine Krepitation (ein charakteristisches spürbares und/oder hörbares Knacken oder Knallen, was auftritt, wenn das Gelenk bewegt wird) kann ein Zeichen für eine Fraktur sein.
Wenn sich eine Wunde in der Nähe einer Fraktur befindet, muss von einer offenen Fraktur ausgegangen werden. Offene Frakturen können mit dem Gustilo-Anderson-System klassifiziert werden:
Grad I: Wunde < 1 cm, mit minimaler Verunreinigung, Trümmerung und Weichgewebeschäden
Grad II: Wunde > 1 cm mit gewissen Weichteilschäden und minimalem periostalem Stripping
Grad IIIA: Schwere Weichteilschäden und erhebliche Verschmutzung mit ausreichender Weichteildeckung
Grad IIIB: Schwere Weichteilschäden und erhebliche Kontamination mit unzureichender Weichteildeckung
Grad IIIC: Offene Fraktur mit Arterienverletzung, die Reparatur erfordert
Höhere Grade zeigen ein höheres Infektions- und später Osteomyelitisrisiko hin; die Zuverlässigkeit zwischen den Beobachtern bei der Verwendung dieses Systems ist jedoch nicht hoch (oft etwa 60%), und bestimmte Aspekte lassen sich am besten intraoperativ beurteilen.
Eine besondere Aufmerksamkeit für einige bestimmte Bereiche während der klinischen Untersuchung kann zur Diagnose einiger leicht übersehenen Verletzungen führen (siehe Untersuchung auf einige häufig übersehene Frakturen).
Wenn die körperliche Untersuchung eines Gelenks, das der Patient als schmerzhaft bezeichnet, unauffällig ist, kann der Grund ein ausstrahlender Schmerz sein. Z. B. können Patienten mit einer Epiphyseolysis capitis femoris (oder weniger häufig Hüftfraktur) Schmerzen in den Knien fühlen.
Bildgebende Verfahren
Nicht alle vermuteten Frakturen erfordern eine Bildgebung. Einige Brüche sind geringfügig und werden ähnlich wie Weichteilverletzungen behandelt. Zum Beispiel werden die meisten Verletzungen der 2. bis 5. Zehen und viele Fingerspitzenverletzungen symptomatisch behandelt, ob ein Bruch vorhanden ist oder nicht, daher sind Röntgenuntersuchungen nicht nötig. Bei vielen Patienten mit Knöchelverstauchungen ist die Wahrscheinlichkeit, eine Fraktur zu finden, die eine Änderung der Behandlung erfordern würde, akzeptabel gering, sodass Röntgenaufnahmen nicht benötigt werden. Bei Knöchelverstauchungen können allgemein anerkannte Kriterien für den Erhalt von Röntgenstrahlen (Ottawa-Knöchel-Regeln) helfen, die Röntgenstrahlen auf Patienten zu beschränken, die eher eine Fraktur haben, die einer spezifischen Behandlung bedarf.
Wenn eine Bildgebung benötigt wird, werden zunächst Röntgenbilder gemacht.
Übersichtaufnahmen zeigen in erster Linie Knochen (und Gelenkergüsse nach Blutungen oder okkulten Brüchen) und sind daher für die Diagnose von Frakturen nützlich. Sie sollten immer in zwei Ebenen, z. B. einer anterior-posterioren und einer lateralen, angefertigt werden.
Weitere Aufnahmen (z. B. schräg) können durchgeführt werden, wenn
Die Untersuchung eine Fraktur nahelegt und zwei bisherige Ansichten negativ sind.
Sie sind Routine für bestimmte Gelenke (z. B. "mortise view" zum Auswerten eines Knöchel, eine Schrägansicht zur Auswertung eines Fußes).
Bestimmte Anomalien werden vermutet.
Bei Seitenansichten von Fingern, sollte der Finger von Interesse von den anderen getrennt werden.
MRT oder CT können verwendet werden, wenn
Eine Fraktur ist bei einfachen Röntgenaufnahmen nicht sichtbar, wird aber klinisch stark vermutet (häufig bei Kahnbeinfrakturen und impaktierten Schenkelhalsfrakturen [subkapitalen] Hüftfrakturen).
Weitere Details sind erforderlich, um die Behandlung zu leiten (z. B. bei Skapulafrakturen, Beckenfrakturen oder intraartikulären Frakturen).
Wenn z. B. Befunde nach einem Sturz eine Hüftfraktur nahelegen, aber die Röntgenaufnahmen normal sind, sollte eine MRT durchgeführt werden, um auf eine okkulte Hüftfraktur zu prüfen.
Andere Tests können durchgeführt werden, um auf damit verbundene Verletzungen zu prüfen:
Arteriographie oder CT-Angiographie zur Überprüfung auf Verdacht auf arterielle Verletzungen (wird üblicherweise zur Beurteilung der A. poplitea bei Knieluxation durchgeführt)
Elektromyographie und/oder Nervenleitungsstudien (selten sofort durchgeführt; typischerweise bei anhaltenden Nervensymptomen Wochen bis Monate nach der Verletzung)
Beschreibung von Brüchen
LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Eine Fraktur kann auf einem Röntgenbild anhand von folgenden 5 Kennzeichen relativ genau beschrieben werden:
Gängige Typen von Bruchlinien (siehe Abbildung Gängige Typen von Bruchlinien)
Lage der Bruchlinie
Verschiebung (siehe Abbildung Räumliche Beziehung zwischen Frakturfragmenten)
Offen oder geschlossen
Zu den Bestimmungen für die Bruchstelle gehören
Dorsal oder volar
Epiphyse (manchmal mit der Gelenkfläche), die auf das proximale Ende des Knochens [Leiter] oder das distale Ende verweisen kann
Metaphyse (Hals—der Teil eines Röhrenknochen zwischen Epiphyse und Diaphyse)
Diaphyse (Rumpf, eingeteilt in das proximale, mittlere oder distale Drittel)
Gängige Typen von Bruchlinien
Querfrakturen liegen senkrecht zur Längsachse eines Knochens, Schräge Frakturen in einem Winkel. Spiralförmige Frakturen sind die Folge einer rotierenden Bewegung; auf dem Röntgenbild werden sie von Schrägfrakturen durch eine Komponente parallel zur Längsachse des Knochens in mindestens einer Ansicht unterschieden. Trümmerfrakturen haben > 2 Knochenfragmente. Zu den Trümmerfrakturen gehören auch segmentale Frakturen (zwei separate Frakturen in einem Knochen). Abrissfrakturen werden durch eine Sehne verursacht, die ein Knochenfragment verdrängt. Bei impaktierten Frakturen wurden Knochenfragmente ineinander gepresst, was zu einer Knochenverkürzung führt. Diese Brüche können als auffällige fokale Dichte in den Trabekeln oder als Unregelmäßigkeiten im Knochenkortex sichtbar sein. Frakturen des Torus (Stauchung des Knochenkortex) und Grünholzfrakturen (Risse in nur einer Seite des Kortex) sind Frakturen bei Kindern. |
Diese transversale Fraktur betrifft den mittleren Schaft der Tibia.
Bild mit freundlicher Genehmigung von Danielle Campagne, MD.
Torusfrakturen können nur als subtile Unregelmäßigkeiten der Knochenkortikalis sichtbar sein.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diese Torusfraktur des distalen Radius ist nur als leichte Unregelmäßigkeit der Knochenkortikalis sichtbar.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Bei dieser Knöchelfraktur sind der mediale Malleolus (des Schienbeins) und der laterale Malleolus (der Fibula) betroffen.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diese Röntgenaufnahme zeigt eine Grünholzfraktur des distalen Radius, die als Diskontinuität (Absprung) im radialen Aspekt der Kortikalis (Pfeil) sichtbar ist.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diese Abbildung zeigt eine zertrümmerte, abgewinkelte und verkürzte Femurfraktur im mittleren Oberschenkelbereich.
Bild mit freundlicher Genehmigung von Danielle Campagne, MD.
Diese Röntgenaufnahme des lateralen Oberschenkels zeigt eine Femurfraktur in der Schaftmitte mit Luft im Weichteilgewebe und zurückgebliebenen Fremdkörpern metallischer Dichte.
Bild mit freundlicher Genehmigung von Danielle Campagne, MD.
Diese transversale Fraktur betrifft den mittleren Schaft der Tibia.
Bild mit freundlicher Genehmigung von Danielle Campagne, MD.
Torusfrakturen können nur als subtile Unregelmäßigkeiten der Knochenkortikalis sichtbar sein.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diese Torusfraktur des distalen Radius ist nur als leichte Unregelmäßigkeit der Knochenkortikalis sichtbar.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Bei dieser Knöchelfraktur sind der mediale Malleolus (des Schienbeins) und der laterale Malleolus (der Fibula) betroffen.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diese Röntgenaufnahme zeigt eine Grünholzfraktur des distalen Radius, die als Diskontinuität (Absprung) im radialen Aspekt der Kortikalis (Pfeil) sichtbar ist.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diese Abbildung zeigt eine zertrümmerte, abgewinkelte und verkürzte Femurfraktur im mittleren Oberschenkelbereich.
Bild mit freundlicher Genehmigung von Danielle Campagne, MD.
Diese Röntgenaufnahme des lateralen Oberschenkels zeigt eine Femurfraktur in der Schaftmitte mit Luft im Weichteilgewebe und zurückgebliebenen Fremdkörpern metallischer Dichte.
Bild mit freundlicher Genehmigung von Danielle Campagne, MD.
Räumliche Beziehung zwischen Frakturfragmenten
Distraktion, Dislokation, Abwinkelung oder Verkürzung (überlappend) können vorkommen. Distraktion ist eine Trennung in der Längsachse. Dislokation ist der Grad, bis zu dem die gebrochenen Enden voneinander entfernt liegen; der Abstand wird in Millimetern oder Prozentzahlen beschrieben. Abwinkelung ist der Winkel des distalen Fragments, von dem proximalen Fragment aus gemessen. Dislokation und Abwinkelung können auf der ventral-dorsalen Ebene, der lateral-medialen Ebene oder auf beiden Ebenen vorliegen. |
Behandlung von Frakturen
Behandlung von begleitenden Verletzungen
Reduktion wie angegeben, Schienung und Analgesie
RICE (Ruhestellung, Kühlung, Kompression und Hochlagerung) oder PRICE (einschließlich Schutz mit Schiene oder Gips) sind indiziert.
In der Regel Immobilisierung
Gelegentlich Operation
Initiale Therapie
Schwerwiegende assoziierte Probleme, falls vorhanden, werden zuerst behandelt. Ein hämorrhagischer Schockwird sofort behandelt. Arterienverletzungen werden chirurgisch versorgt, es sei denn, dass nur kleine Gefäße mit guter Kollateralisierung betroffen sind. Das Kompartmentsyndrom wird behandelt.
Durchtrennte Nerven werden chirurgisch genäht, die anfängliche Behandlung von Neuropraxie und Axonotmesis besteht aus Beobachtung, supportiven Maßnahmen und manchmal physikalischer Therapie.
Bei einem Verdacht auf eine offene Fraktur muss eine sterile Wundversorgung erfolgen, eine Tetanusprophylaxe, die Gabe eines Breitspektrumantibiotikums (z. B. ein Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit einem Aminoglykosid) und Operation, um zu spülen und ein Debridement vorzunehmen. Um das Infektionsrisiko bei offenen Frakturen zu minimieren, sollten intravenöse Antibiotika frühzeitig verabreicht werden, z. B. innerhalb von 1 Stunde nach Einlieferung in die Notaufnahme (1).
Die meisten gemäßigten und schweren Frakturen, v. a. die großen und instabilen, werden unverzüglich durch Schienung immobilisiert (mit einem nichtstarren oder nicht die gesamte Zirkumferenz umfassenden Tutor), um auf diese Art und Weise eine weitere Weichteilverletzung durch instabile Frakturen zu verhindern. Bei Patienten mit Frakturen der langen Röhrenknochen kann dadurch evtl. eine Fettembolie verhindert werden.
Schmerzen werden so schnell wie möglich behandelt, typischerweise mit Opioden oder regionalen Nervenblockaden. Wenn bei einem Patienten eine isolierte Extremitätenfraktur vorliegt und ein Kompartmentsyndrom nicht vermutet wird, kann eine Regionalanästhesie angewendet werden. Dieser Ansatz kann dazu beitragen, den Einsatz von Opioiden zu minimieren und eine größere Schmerzlinderung zu erzielen als Opioide allein (2).
Nach der ersten Behandlung, werden Frakturen reduziert, immobilisiert und symptomatisch behandelt wie angegeben.
Reposition
Eine Rotationsfehlstellung oder erhebliche Abwinklung oder Dislokation wird in der Regel mittels Reposition (Neuausrichtung der Knochenfragmente durch Manipulation) korrigiert, was in der Regel Analgetika und/oder Sedierung erfordert. Ausnahmen sind einige Frakturen bei Kindern, bei denen die Umgestaltung im Laufe der Zeit erhebliche Missbildungen korrigieren kann.
Die geschlossene Reposition (durch Manipulation, ohne Hautschnitt) wird nach Möglichkeit durchgeführt. Wenn eine geschlossene Reposition nicht möglich ist, wird eine offene Reposition (mit Hautschnitt) durchgeführt. Anästhesie ist erforderlich.
Die geschlossene Reposition von Frakturen wird in der Regel durch einen Gips aufrechterhalten, einige Frakturen benötigen jedoch nur eine Schiene oder einen Hebegurt.
Die offene Reposition wird in aller Regel mit verschiedenen chirurgischen Instrumenten durchgeführt, extern und/oder intern. Bei offener Reposition mit interner Fixierung (ORIF) werden Frakturfragmente ausgerichtet und mit einer Kombination aus Stiften, Schrauben und Platten in Stellung gehalten. ORIF (offene Reposition und interne Fixierung) ist in der Regel angezeigt, wenn
intraartikuläre Frakturen verschoben werden (um die Gelenkfläche präzise auszurichten).
ORIF weist ein besseres Ergebnis auf als eine nicht-operative Behandlung für eine bestimmte Art von Fraktur.
Eine geschlossene Reposition unwirksam war.
Pathologische Frakturen treten in einem Knochen auf, der durch Krebs geschwächt ist; diese Knochen heilen nicht normal und ORIF reduziert Schmerzen schneller als andere Behandlungen und macht eine frühe Mobilisation möglich.
Eine längere Immobilität (erforderlich für die Heilung der Fraktur) ist unerwünscht (z. B. bei Hüftfrakturen); ORIF ermöglicht eine frühe strukturelle Stabilität, verringert Schmerzen und vereinfacht die Mobilisierung.
PRICE
PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation) kann vorteilhaft sein.
Schutz hilft weitere Verletzungen zu vermeiden. Es kann bedeuten, die Benutzung eines verletzten Teiles zu begrenzen, eine Schiene anzulegen oder Krücken zu benutzen.
Dabei kann die Ruhigstellung weitere Verletzungen verhindern und die Heilung beschleunigen.
Kühlung und Kompression können Schwellungen und Schmerzen minimieren. Eis wird in einem Plastikbeutel oder Handtuch intermittierend für jeweils 15–20 Minuten über 24–48 Stunden so oft als möglich appliziert. Verletzungen können durch eine Schiene oder eine elastische Binde komprimiert werden. Bei bestimmten Verletzungen, die zu schweren Schwellungen neigen, kann der sogenannte Jones-Kompressionsverband angelegt werden. Dieser Kompressionsverband besteht aus 4 Gewebelagen: die innere, erste Lage und die dritte besteht aus einer Watteeinlage, die zweite und vierte Lage besteht aus elastischen Binden.
Hochlagerung der verletzten Extremität über die Herzebene während der ersten 2 Tage, was einen nicht-unterbrochenen Abwärtsfluss ermöglicht; eine solche position erlaubt ein schwerkraftbedingtes Abfließen der Ödeme und reduziert die Schwellung.
Nach 48 h kann eine Wärmeanwendung, z. B. mit einem Wärmekissen in regelmäßigen Abständen für jeweils 15–20 Minuten, den Schmerz lindern und die Heilung beschleunigen.
Immobilisation
Die Immobilisierung lindert den Schmerz und erleichtert den Heilungsprozess, indem weitere Verletzungen vermieden werden und die Enden des Bruches ausgerichtet bleiben. Gelenke proximal und distal der Verletzung sollten immobilisiert werden.
Die meisten Frakturen sind über Wochen in einem Gips (eine starre, umlaufende Vorrichtung) immobilisiert. Ein paar schnell heilende, stabile Frakturen (z. B. Buckle- Handgelenksfrakturen bei Kindern) werden nicht gegipst; eine Frühmobilisation hat die besten Ergebnisse.
Ein Gipsverband wird in der Regel bei Frakturen eingesetzt, die eine wochenlange Ruhigstellung erfordern. In seltenen Fällen kann es dabei zu einer Schwellung unter dem Gips kommen, die so stark ist, dass es zu einem Kompartmentsyndrom kommt. Wenn Ärzte eine erhebliche Anschwellung unter dem Gips vermuten, wird der Gips (und die ganze Wattierung) sowohl medial als auch lateral von oben nach unten durchgeschnitten.
Patienten mit Gipsverbänden sollten schriftliche Anweisungen erhalten, einschließlich der folgenden:
Halten Sie den Gips trocken.
Bringen Sie nie einen Gegenstand in den Gipsverband ein.
Untersuchen Sie die Ränder des Gipsverbandes sowie die umliegende Haut regelmäßig, am besten täglich, und berichten Sie über rote oder wunde Stellen.
Polstern Sie harte Kanten mit Stoff oder weichem Klebeband ab, damit die Haut vor Verletzungen geschützt ist.
Beim Ruhen, positionieren Sie den Gips vorsichtig, vielleicht mit einem kleinen Kissen oder Polster, um zu verhindern, dass die Kante in die Haut kneift oder gräbt.
Untersuchen Sie den Gips, wann immer möglich, um Schwellungen zu kontrollieren.
Suchen Sie sofort einen Arzt auf, wenn der Schmerz anhält oder sich der Gips übermäßig fest anfühlt.
Suchen Sie sofort einen Arzt auf, wenn Geruch aus dem Gipsverband aufsteigt, oder wenn der Patient Fieber bekommt, da es sich um eine Infektion handeln könnte.
Sucht Sie bei einer progressiven Verschlechterung von Schmerzen sofort nach Hilfe, oder bei jeder neue Taubheit oder Schwäche, was auf ein Kompartmentsyndrom hindeuten könnte.
Gute Hygiene ist wichtig.
Eine Schiene (siehe Abbildung Gelenkimmobilisierung als akute Behandlung: Einige häufig verwendete Techniken) kann zur Ruhigstellung einiger stabiler Verletzungen verwendet werden, einschließlich einiger vermuteter, aber unbewiesener Frakturen und schnell heilender Frakturen, die eine Ruhigstellung für mehrere Tage oder weniger erfordern. Eine Schiene umfasst nicht die gesamte Zirkumferenz; so ist es dem Patienten möglich, Eis aufzulegen und sich mehr zu bewegen als es mit einem Gips möglich ist. Auch wenn eine geringe Schwellung möglich ist, fördert dies nicht die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms. Einige Verletzungen, die letztlich erforderlich Gießen werden zunächst mit einer Schiene, bis die meisten der Schwellung bildet immobilisiert.
Gelenkimmobilisierung als akute Behandlung: Einige häufig verwendete Techniken
Eine Schlinge bietet ein gewisses Maß an Unterstützung und Komfort und schränkt die Beweglichkeit ein; es kann bei bestimmten Frakturen (z. B. minimal versetzte Schlüsselbeinfrakturen, bestimmte proximale Humerusfrakturen) nützlich sein, insbesondere wenn eine vollständige Ruhigstellung unerwünscht ist (z. B. bei Schulterverletzungen, die, wenn sie vollständig immobilisiert sind, schnell zu einer adhäsiven Kapselentzündung (frozen shoulder) führen können).
Eine Umwicklung (Ein Stück Stoff oder ein Gurt) kann mit einer Schlinge verwendet werden, um den Arm daran zu hindern, nach außen zu schwingen, besonders in der Nacht. Die Umwicklung erfolgt um den Rücken und über den verletzten Teil. Ein Streifen wird manchmal mit einer Schlinge verwendet, um einteilige proximale Humerusfrakturen zu immobilisieren.
Bettruhe, die gelegentlich bei Frakturen, z. B. Beckenfrakturen, erforderlich ist, kann bestimmte Probleme mit sich bringen (z. B. tiefe Beinvenenthrombose, Harnwegsinfektion, Rückgang der Muskulatur).
Eine längere Ruhigstellung (> 3 bis 4 Wochen bei jungen Erwachsenen) eines Gelenks kann zu Steifheit, Kontrakturen und Muskelatrophie führen und wird in der Regel nicht empfohlen. Diese Komplikationen können sich schnell entwickeln und dauerhaft sein, insbesondere bei älteren Menschen. Einige schnell heilende Verletzungen werden am besten durch die frühzeitige Wiederaufnahme der aktiven Bewegung während der ersten Tage und Wochen behandelt; solch eine Frühmobilisierung wirkt Kontrakturen und einer Muskelatrophie entgegen und beschleunigt die funktionelle Wiederherstellung. Schienen und Gipsverbände sollten die Gelenke in Positionen fixieren, die die Wahrscheinlichkeit der Wiederherstellung der vollen Funktion optimieren (z. B. sollte die Ruhigstellung der Metakarpophalangealgelenke [MCP] die Gelenke in Flexion positionieren, um die Verlängerung der Handsehnen zu erhalten).
Physiotherapeuten können Patienten darüber informieren, was sie während der Ruhigstellung tun können, um so viel Funktion wie möglich zu erhalten. Nach der Ruhigstellung können Physiotherapeuten den Patienten Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit und der Muskelkraft, zur Stärkung und Stabilisierung des verletzten Gelenks und damit zur Vermeidung von Rezidiven und langfristigen Beeinträchtigungen anbieten.
Andere Verfahren
Gelenkersatz (Arthroplastik) kann erforderlich sein, in der Regel, wenn Brüche das obere Ende des Oberschenkelknochens oder des Oberarmknochens schwer beschädigen.
Eine Knochentransplantation kann unmittelbar durchgeführt werden, wenn der Spalt zwischen den Knochenfragmenten zu groß ist. Sie kann später erfolgen, wenn die Heilung verzögert (delayed union) oder nicht auftritt (Pseudarthrose).
Literatur zur Behandlung
1. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al: Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma 29(1):1–6, 2015. doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in: J Orthop Trauma 29(6):e213, 2015. PMID: 25526095
2. Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O: A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: A randomized controlled trial. Acad Emerg Med 20(6):584–591, 2013. doi: 10.1111/acem.12154
Grundlagen der Geriatrie: Frakturen
Ältere Menschen sind aufgrund der folgenden Faktoren zu Frakturen neigen:
Eine Tendenz, häufig zu fallen (z. B. durch altersbedingten Verlust der Propriozeption, Nebenwirkungen von Medikamenten auf Propriozeption oder Haltungsreflexe, orthostatische Hypotonie)
Beeinträchtigte Schutzreflexe beim Stürzen
Osteoporose, die mit zunehmendem Alter immer häufiger auftritt.
Altersbedingte Frakturen umfassen Frakturen des Distalbereiches von Radius, Humerus, Becken, proximalem Femur, Ramus pubicus und der Wirbel.
Für ältere Menschen ist das Ziel der Behandlung die schnelle Rückkehr zu den Aktivitäten des täglichen Lebens und nicht die Wiederherstellung der perfekten Ausrichtung und Länge der Gliedmaßen.
Da Immobilität (Gelenkimmobilisierung oder Bettruhe) bei älteren Menschen mit größerer Wahrscheinlichkeit negative Auswirkungen hat, wird zur Behandlung von Frakturen zunehmend die offene Reposition mit interner Fixation (ORIF) eingesetzt.
Eine frühe Mobilisation (möglich durch ORIF) und physikalische Therapie sind unerlässlich für eine Wiederherstellung der Funktion.
Koexistierende Erkrankungen (z. B. Arthritis) können die Heilung behindern.
Wichtige Punkte
Frakturen, die die arterielle Versorgung stören und das Kompartmentsyndrom bedrohen die Lebensfähigkeit einer Extremität und letztlich das Leben.
Überprüfen Sie auf Band-, Sehnen- und Muskelverletzungen sowie Frakturen; das Vorhandensein einer Fraktur kann diese Beurteilung einschränken oder verzögern.
Untersuchen Sie die Gelenke oberhalb und unterhalb der verletzten Bereichs.
Ziehen Sie ausstrahlende Schmerzen in Betracht, v. a., wenn körperliche Befunde in einem Gelenk, das der Patient als schmerzhaft beschreibt, normal sind (z. B. Knieschmerzen bei Patienten mit einer Hüftfraktur).
Bei vielen Verletzungen der distalen Extremitäten (z. B. einige Verletzungen in den Zehen 2 bis 5, einige Knöchelverstauchungen) sind keine Röntgenaufnahmen erforderlich, um nach Frakturen zu suchen, da das Vorhandensein einer Fraktur die Behandlung nicht verändern würde.
Eine MRT (manchmal auch eine CT) in Betracht ziehen, wenn die Röntgenbilder ohne Befund sind, klinisch aber der dringende Verdacht auf eine Fraktur besteht (z. B. bei einer älteren Person, die nach einem Sturz Hüftschmerzen hat und nicht mehr gehen kann, während die ersten Röntgenbilder unauffällig sind).
Sofort schwere Begleitverletzungen, instabile Frakturen der Schiene und, so bald wie möglich, Schmerzen behandeln und bestimmte gewinkelte oder verlagerte Frakturen reduzieren.
Instabile Frakturen sofort fixieren; alle Frakturen, die reponiert werden müssen, sofort nach der Reposition mit einem Modell oder einer Schiene fixieren.
Behandeln Sie Frakturen mit PRICE ("protection" bzw. Schutz, "rest" bzw. Ruhe," ice "bzw. Kühlung, "compression" bzw. Kompression, "elevation" bzw. Hochlagerung)
Stellen Sie den Patienten ausdrückliche, schriftliche Anweisungen über die Pflege zur Verfügung.
Wählen Sie bei der Behandlung von Älteren in der Regel die Methode, die zu der frühesten Mobilisierung führt.
