Zu den Beckenfrakturen können Frakturen der Symphyse, Hüftknochen, des Acetabolums, Iliosakralgelenks oder des Kreuzbeins gehören. Sie reichen von minimal verschobenen stabilen Verletzungen, verursacht durch Stürze mit geringer Wucht, bis hin zu dramatisch verschobenen und instabilen Verletzungen, was zu massiven Blutungen führen kann. Verletzungen des Urogenitalsystems, der inneren Organe sowie neurologische Verletzungen können vorkommen. Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen und in der Regel CT gestellt. Kleinere stabile Frakturen erfordern nur eine symptomatische Therapie. Instabile Frakturen und Frakturen mit erheblichen Blutungen erfordern in der Regel externe Fixation oder offene Reposition mit interne Fixation.
(Siehe auch Überblick über Frakturen.)
Pathophysiologie der Beckenfrakturen
Die Beckenknochen, mit den vorderen und hinteren iliosakralen Bändern und Faserverbindungen zwischen den Knochen (Syndesmosen), bilden einen Ring. Beckenfrakturen können (oder auch nicht) diesen Ring zerstören; eine Zerstörung des Rings resultiert aus Brüchen an ≥ 2 Stellen und führt zu Instabilität.
Komplikationen
Viele wesentliche anatomische Strukturen durchqueren das Becken und werden oft beschädigt. Vor allem bei den hinteren Beckenfrakturen können Gefäßverletzungen (z. B. Verletzungen der Beckenvene) auftreten und eine signifikante Blutung hervorrufen. Blutungen können extern (zeigt eine offene Fraktur an) oder nur intern sein; und können beide einen hämorrhagischen Schock verursachen.
Auch gleichzeitige Verletzungen des Urogenitaltraktes können häufig vorkommen, z. B. Risse von Urethra oder Blase, häufig besonders bei den vorderen Frakturen. Vor allem bei Patienten mit hinteren Frakturen können intestinale Verletzungen auftreten und einen hämorrhagischen Schock hervorrufen. Nervenwurzeln und Plexus in der Nähe der sakralen Foramina können bei posterioren Frakturen beschädigt werden.
Ätiologie der Beckenfrakturen
Die meisten Beckenfrakturen entstehen durch energiereiche Verletzungen, am häufigsten durch Autounfälle (inklusive Kfz-Fußgängerkollisionen) verursacht oder durch einen Sturz aus der Höhe. Einige, z. B. Symphysenfrakturen oder die des Ramus pubicus, entstehen durch eher kleine Verletzungen oder Verletzungen von geringem Kraftaufwand (z. B. einen Haushaltsunfall), besonders bei Patienten mit einer Osteoporose.
Einige Beckenfrakturen, in der Regel bei Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen, sind kleine Abrissfrakturen der oberen oder unteren Spina iliaca oder des Tuber ischiadicum.
Es gibt komplexe Klassifikationssysteme basierend auf dem Mechanismus, der Lage und/oder der Stabilität der Verletzung
Symptome und Beschwerden von Beckenfrakturen
Die meisten Patienten mit einer Beckenfraktur haben Schmerzen im Leistenbereich und/oder im unteren Rücken. Die Kompression der Symphysis pubica oder gleichzeitiger Druck auf beide Spinae iliacae anteriores superiores ist in der Regel – v. a. bei großen Brüchen – sehr schmerzhaft und kann eine Instabilität anzeigen.
Abhängig von der Schwere der Fraktur können Patienten in der Lage sein zu gehen oder nicht.
Zeichen der Urogenitalsystems und/oder gynäkologischee (meist vaginal) Verletzungen sind
Blutung des Meatus urethrae
Skrotale oder perineale Hämatome
Hämaturie
Anurie
Eine hochstehende Prostata
Vaginale Blutung
Intestinale oder rektale Verletzungen können vorkommen.
Bauch-oder Beckenschmerzen
Rektale Blutungen
Spätere Entwicklung von Peritonitis
Neurologische Verletzungen können folgendes verursachen
Schwäche oder Verlust von Empfindung und Reflexen in den unteren Extremitäten, des Mastdarms oder Perineums
Inkontinenz
Harnretention
Die Sterblichkeit ist hoch, wenn Brüche instabil oder posterior sind, oder wenn sie einen hämorrhagischen Schock verursachen können.
Diagnose von Beckenfrakturen
Röntgenaufnahmen
Normalerweise CT ohne Kontrastmittel
Beckenfrakturen sollte in Betracht gezogen werden, wenn Patienten Schmerzen im Beckenbereich oder der Hüfte oder schwere Verletzungen haben. Eine anteroposteriore Röntgenaufnahme des Beckens zeigt die meisten Frakturen.
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Eine dislozierte Fraktur zeigt an, dass der Beckenring zerstört, was auf eine weitere Fraktur oder Riss der Syndesmosenbänder hindeutet. Spezielle Rönrgenaufnahmen können (z. B. Judet- Aufnahmen, um die Hüftpfanne zu visualisieren) erforderlich sein.
CT ist empfindlicher als Röntgenstrahlen und wird in der Regel durchgeführt, um alle Bruchfragmente und bestimmte zugehörige Verletzungen zu identifizieren, wenn der Bruch durch eine Hochenergie-Verletzung verursacht wurde. CT ist oft unnötig, wenn die Patienten einen isolierten Bruch des Ramus pubicus haben, der durch eine energiearmen Verletzung oder eine kleinen Ausrissfraktur verursacht wurde.
Die Diagnose und Behandlung von Begleitverletzungen hat Vorrang vor vollständiger Definition der Beckenfraktur. Blasen- und Harnröhrenverletzungen sollten berücksichtigt und untersucht werden. Tests sind
Urinanalyse, um auf Hämaturie zu untersuchen
Neurologische Untersuchung
Gynäkologische Untersuchung bei Frauen, um auf vaginale Verletzungen zu prüfen
Retrograde Urethrographie zur Überprüfung auf Harnröhrenverletzungen, falls angezeigt
Traditionell wird eine digitale rektale Untersuchung bei Männern durchgeführt, um auf eine hochstehende Prostata zu untersuchen, die auf ein erhöhtes Risiko für Verletzungen der Urethralklappen hinweist. Allerdings ist der Nutzen dieser Untersuchung nicht klar. Wenn eine Harnröhrenverletzung vermutet wird (z. B. weil Blut am Meatus gesehen wird), sollte eine retrograde Urethrographie durchgeführt werden.
Behandlung von Beckenfrakturen
Bei stabilen Frakturen, in der Regel nur eine symptomatische Behandlung
Bei instabilen Frakturen, externe Fixation oder offene Reposition mit interner Fixation (ORIF)
Bei signifikante Blutungen, externe Fixation oder manchmal anginographische Embolisation oder "Pelvic Packing".
Bei Beckenfrakturen wird ein orthopädischer oder Unfallchirurg konsultiert. Fast alle Patienten mit Beckenfrakturen (mit Ausnahme von stabilen Frakturen, z. B. minimal dislozierte Schambeinfrakturen) sollten zur Beobachtung aufgenommen werden, um auf anhaltende Blutungen zu achten.
Stabile Beckenfrakturen erfordern oft nur eine symptomatische Behandlung, besonders dann, wenn die Patienten ohne Unterstützung laufen können.
Azetabulumfrakturen resultieren aus einer Hochenergie-Verletzungen (beispielsweise einem Sturz aus der Höhe oder einem Kraftfahrzeug- Crash). Azetabulumfrakturen werden operativ behandelt, wenn die Frakturen verschoben sind oder Instabilität nach geschlossener Reposition bestehen bleibt. Azetabulumfrakturen mit Hinterwand Verletzungen werden nicht-operativ behandelt. Orthopädische Beratung ist für diese Verletzungen zu empfehlen.
Instabile Beckenfrakturen sollte gewickelt werden (beispielsweise "in sheets") oder mit einem handelsüblichen Beckenbandage so bald wie möglich in der Notaufnahme stabilisiert werden; eine solche Stabilisierung kann oft Blutungen verringern oder stoppen. Eine orthopädische Beratung ist erforderlich, wenn Beckenfrakturen instabil sind, um zu bestimmen, ob ORIF oder eine externe (perkutane) Schraubenfixation angewendet werden sollte. Eine externe Schraubenfixation kann in der Notaufnahme von orthopädischen Chirurgen durchgeführt werden.
Zu den Indikationen für eine externe Schraubenfixation gehören
Laufende Hämorrhagie oder hämodynamische Instabilität, insbesondere bei Patienten mit großer Beckenschädigung
Multisystemische Traumata
Notwendigkeit der Stabilisierung vor dem Transfer für die endgültige Versorgung
Die externe Schraubenfixierung reduziert die Morbidität und die Verweildauer im Krankenhaus.
Tipps und Risiken
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Wenn Blutungen bestehen, sind angiographische Embolisation oder eine Operation für "pelvic packing" und/oder interne Beckenfixierung erforderlich.
Instabilen Frakturen ohne nennenswerte Blutungen erfordern eine Beckenbandage, in der Notaufnahme eingesetzt; ORIF ist die endgültige Behandlung.
Andere assoziierte Verletzungen werden behandelt
Wichtige Punkte
Ernste Beckenfrakturen aufgrund von Hochenergie-Verletzungen sind oft mit Verletzungen des Urogenitalsystems und mit Gefäßverletzungen verbunden.
Einige (z. B. Frakturen der Symphyse oder des pubic ramus), insbesondere bei Patienten mit Osteoporose, resultieren aus leichten Verletzungen (z. B. Stürzen zu Hause).
Führen Sie eine CT bei hochenergetischen Verletzungen durch.
Stabilisieren Sie Frakturen, kontrollieren Sie Blutungen und behandeln Sie Begleitverletzungen und Symptomen.
