Osteonekrose (ON)

Die häufigste Ursache für traumatische Osteonekrose des Femurkopfes ist eine dislozierte subkapitale Fraktur des proximalen Femurs; Osteonekrose ist nach intertrochantären Frakturen selten. Die Inzidenz der Osteonekrose nach Hüftluxation steht in erster Linie in Zusammenhang mit der Schwere der anfänglichen Verletzung, sie kann aber höher sein, wenn die Dislokation nicht sofort reduziert wird. Fraktur oder Dislokation können eine Osteonekrose durch massive Unterbrechung oder Kompression benachbarter Blutgefäße auslösen.

Nichttraumatische Osteonekrose betrifft Männer häufiger als Frauen und tritt hauptsächlich bei Patienten im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auf (1). Die nichttraumatische Osteonekrose der Hüfte tritt bei etwa 60% der Patienten beiseitig auf (2).

Die häufigsten Faktoren, die eine nichttraumatische Osteonekrose verursachen oder zu ihr beitragen, sind (3, 4, 5)

• Einnahme von Kortikosteroiden (insbesondere bei längerer Einnahme und/oder höherer Dosierung)

• übermäßiger Alkoholkonsum

Andere nichttraumatische Risikofaktoren für Osteonekrose sind

• Chemotherapie

• Gerinnungsstörungen (z. B. Antiphospholipidsyndrom, hereditäre Thrombophilie, hypofibrinolytische Störungen)

• Cushing-Syndrom

• Dekompressionskrankheit

• Dyslipidämie

• Morbus Gaucher

• Hämoglobinopathie (z. B. Sichelzellanämie)

• HIV-Infektion

• Lebererkrankheiten

• Organtransplantation

• Pankreatitis

• Bestrahlung

• Rauchen

• Systemischer Lupus erythematodes (SLE) und andere systemische rheumatische Erkrankungen

• Tumoren

• Verschiedene Erkrankungen (z. B. chronische Nierenerkrankungen, seltene hereditäre Stoffwechselstörungen)

Etwa 20% der Fälle von Osteonekrose sind idiopathisch.

Der Beitrag der Kortikosteroid-Anwendung zum Risiko einer Osteonekrose steigt, wenn die Dosis von Prednison oder einem äquivalenten Kortikosteroid > 20 mg/Tag über mehrere Wochen oder Monate beträgt oder die kumulative Dosis > 2000 mg beträgt (6). Es wurde jedoch auch über Osteonekrosen nach einer viel geringeren Kortikosteroid-Exposition berichtet. Bemerkenswerterweise ist die kortikosteroid-assoziierte Osteonekrose oft multifokal (betrifft mehrere verschiedene anatomische Stellen) und kann sowohl gewichtstragende Gelenke als auch nicht-gewichtstragende Gelenke wie die Schultern betreffen.

Das Risiko einer Osteonekrose ist ebenfalls erhöht, wenn > 400 ml Ethanol/ Woche über mehr als 6 Monate konsumiert werden (4).

Einige genetische Faktoren erhöhen die Anfälligkeit für Osteonekrose. Subtile Gerinnungsanomalien aufgrund von Mängeln an Protein C, Protein S oder Antithrombin III oder aufgrund von Antikardiolipin-Antikörpern (siehe Überblick über thrombotische Erkrankungen) können bei einem hohen Prozentsatz der Patienten mit Osteonekrose festgestellt werden.

Einige Erkrankungen, die häufige Begleiterscheinungen der Osteonekrose sind, werden mit Kortikosteroiden behandelt (z. B. systemischer Lupus erythematodes). Es gibt Hinweise darauf, dass das Osteonekroserisiko bei vielen von diesen Erkrankungen in erster Linie auf die Anwendung von Kortikosteroiden zurückzuführen ist anstatt auf die assoziierte Erkrankung.

Medikamentenbedingte Osteonekrose des Kiefers wurde bei Patienten berichtet, die eine Bisphosphonattherapie (insbesondere bei i.v. Verabreichung) und andere antiresorptive Substanzen (z. B. Denosumab) erhalten haben.

Der Begriff "spontane Osteonekrose des Knies" (SONK) ist eine falsche Bezeichnung. Diese Erkrankung tritt in der Regel bei älteren Patienten auf und ist auf den Oberschenkelkondylus oder das Tibiaplateau beschränkt (7). Von der SONK wird angenommen, dass sie durch eine insuffiziente Fraktur (eine Art Fragilitätsfraktur aufgrund normaler Abnutzung im osteoporotischen Knochen, die ohne direktes Trauma auftritt) verursacht ist. Eine echte Osteonekrose des Knies kann durch ein Trauma oder einen der nicht-traumatischen Risikofaktoren für eine Osteonekrose entstehen.

1. 1. Ikeuchi K, Hasegawa Y, Seki T, Takegami Y, Amano T, Ishiguro N. Epidemiology of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head in Japan. Mod Rheumatol 2015;25(2):278-281. doi:10.3109/14397595.2014.932038

2. 2. Hauzeur JP, Malaise M, de Maertelaer V. A prospective cohort study of the clinical presentation of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head: spine and knee symptoms as clinical presentation of hip osteonecrosis. Int Orthop 2016;40(7):1347-1351. doi:10.1007/s00264-015-3079-x

3. 3. Yoon BH, Jones LC, Chen CH, et al. Etiologic Classification Criteria of ARCO on Femoral Head Osteonecrosis Part 1: Glucocorticoid-Associated Osteonecrosis. J Arthroplasty 2019;34(1):163-168.e1. doi:10.1016/j.arth.2018.09.005

4. 4. Yoon BH, Jones LC, Chen CH, et al. Etiologic Classification Criteria of ARCO on Femoral Head Osteonecrosis Part 2: Alcohol-Associated Osteonecrosis. J Arthroplasty 2019;34(1):169-174.e1. doi:10.1016/j.arth.2018.09.006

5. 5. Fukushima W, Fujioka M, Kubo T, Tamakoshi A, Nagai M, Hirota Y. Nationwide epidemiologic survey of idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(10):2715-2724. doi:10.1007/s11999-010-1292-x

6. 6. Mont MA, Pivec R, Banerjee S, Issa K, Elmallah RK, Jones LC. High-Dose Corticosteroid Use and Risk of Hip Osteonecrosis: Meta-Analysis and Systematic Literature Review. J Arthroplasty 2015;30(9):1506-1512.e5. doi:10.1016/j.arth.2015.03.036

8. 7. Sibilska A, Góralczyk A, Hermanowicz K, Malinowski K. Spontaneous osteonecrosis of the knee: what do we know so far? A literature review. Int Orthop 2020;44(6):1063-1069. doi:10.1007/s00264-020-04536-7

1. 1. Shah KN, Racine J, Jones LC, Aaron RK. Pathophysiology and risk factors for osteonecrosis. Curr Rev Musculoskelet Med 2015;8(3):201-209. doi:10.1007/s12178-015-9277-8

2. 2. Mont MA, Zywiel MG, Marker DR, McGrath MS, Delanois RE. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head: a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am 2010;92(12):2165-2170. doi:10.2106/JBJS.I.00575

Von Osteonekrose betroffene Bereiche können nach dem vaskulären Insult für Wochen bis Monate asymptomatisch bleiben. In der Regel entwickeln sich die Schmerzen erst allmählich, obwohl sie akut sein können. Mit fortschreitendem Kollaps des Gelenks erhöht sich der Schmerz und wird durch Bewegung und Belastung verschärft und durch Ruhe gelindert.

Da viele der Risikofaktoren für die Entwicklung einer Osteonekrose systemisch wirken (z. B. Kortikosteroideinnahme, übermäßiger Alkoholkonsum, Sichelzellkrankheit), kann die Osteonekrose multifokal sein. Bei der Sichelzellanämie kann die Osteonekrose in verschiedenen langen Knochen auftreten und plötzliche schmerzhafte Krisen verursachen.

Eine Osteonekrose der Hüfte verursacht Schmerzen in der Leistengegend, die in den Oberschenkel oder ins Gesäß ausstrahlen können. Die Beweglichkeit ist eingeschränkt, und in der Regel entwickelt sich ein Hinken.

Eine SONK verursacht in der Regel plötzliche Schmerzen im Knie ohne vorausgegangenes Trauma. Das plötzliche Auftreten und die Lokalisation des Schmerzes können helfen, sie von der klassischen Osteonekrose zu unterscheiden. Dieser Schmerz ist meist auf der medialen Seite des Femurkondylus oder des Tibiaplateaus lokalisiert und manifestiert sich mit Druckschmerzhaftigkeit, nichtentzündlichem Gelenkerguss, Schmerzen bei Bewegung und einem Hinken.

Osteonekrose des Humeruskopfes verursacht in der Regel weniger Schmerzen und Behinderungen als Hüft- und Kniebeteiligung, aber Schmerzen oder Behinderungen können bei Patienten, die Krücken benutzen, um Gewicht zu tragen, signifikant sein.

Bei fortgeschrittener Osteonekrose haben die Patienten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, wobei der passive Bewegungsumfang weniger stark beeinträchtigt ist als der aktive. Symptomatische Synovialergüsse können auftreten, vor allem im Knie, wobei die Flüssigkeit nichtentzündlich ist.

1. 1. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging, Ha AS, Chang EY, et al: ACR Appropriateness Criteria® Osteonecrosis: 2022 Update. J Am Coll Radiol 19(11S):S409-S416, 2022. doi:10.1016/j.jacr.2022.09.009

2. 2. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092

3. 3. Yoon BH, Mont MA, Koo KH, et al: The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty 35(4):933-940, 2020. doi:10.1016/j.arth.2019.11.029

4. 4. Koo KH, Mont MA, Cui Q, et al: The 2021 Association Research Circulation Osseous Classification for Early-Stage Osteonecrosis of the Femoral Head to Computed Tomography-Based Study. J Arthroplasty 37(6):1074-1082, 2022. doi:10.1016/j.arth.2022.02.009

Kleine, asymptomatische Läsionen, insbesondere solche, die sich nicht in belasteten Bereichen befinden, können spontan abheilen und müssen möglicherweise nicht behandelt werden. Läsionen, die symptomatisch oder mittelgroß oder größer sind, werden jedoch häufig behandelt (z. B. mit einem einfachen Verfahren wie einer Kerndekompression), um die Chance zu erhöhen, dass die Läsionen ohne Gelenkkollaps heilen (1). Mit oder ohne andere Behandlung sollten die beitragenden Faktoren gemildert werden (z. B. Begrenzung der Kortikosteroideinnahme), um die Heilung zu fördern.

Größere Läsionen, sowohl symptomatische als auch asymptomatische, haben eine schlechte Prognose, wenn sie unbehandelt bleiben, vor allem wenn sie im Femurkopf lokalisiert sind. Um die Progression zu verlangsamen oder zu verhindern und das Gelenk zu retten, ist eine frühzeitige Behandlung daher wünschenswert. Es steht keine vollständig wirksame Behandlung zur Verfügung. Medizinische Therapien(z. B. Antikoagulation, Vasodilatatoren, orale Bisphosphonate) und physikalische Modalitäten (z. B. elektromagnetische Felder, extrakorporale Stoßwellen) haben sich in begrenzten Studien als vielversprechend erwiesen, werden aber nicht routinemäßig eingesetzt (1). Eine Einschränkung der Gewichtsbelastung oder die Nichtbelastung allein kann das Langzeitresultat nicht verbessern.

SONK wird in der Regel ohne Operation behandelt, da die Fraktur mit der Zeit heilt. Analgetika und die Verwendung von Gehhilfen zur Schmerzkontrolle, progressive Gewichtsbelastung und Physiotherapie zur Erhaltung der Kraft und des Bewegungsumfangs sind nützliche Hilfsmittel.

Chirurgische Behandlungen für Osteonekrose sind am effektivsten, wenn sie vor einem Knochenkollaps erfolgen. Sie wurden am häufigsten zur Behandlung der Osteonekrose des Femurkopfes eingesetzt, bei der die Prognose ohne Behandlung schlechter ist als bei der Osteonekrose in anderen Regionen.

Die Kern-Dekompression ist das am häufigsten durchgeführte Verfahren; dabei wird ein Bohrer verwendet, um eine oder mehrere kleine Bahnen oder Perforationen im osteonekrotischen Bereich zu erstellen, um den intraossären Druck zu verringern und die Reparatur zu stimulieren. Die Dekompression der Knochenherde ist technisch einfach, und die Komplikationsrate ist sehr gering, wenn das Verfahren korrekt durchgeführt wird. Eine Schonhaltung (Belastung nur im Rahmen der Verträglichkeit und mit einer Mobilitätshilfe wie Gehhilfen, einem Rollator oder einem Stock) ist für etwa 4 bis 6 Wochen erforderlich. Die meisten Berichte zeigen zufriedenstellende oder gute Ergebnisse bei 65% der Patienten insgesamt (2); jedoch variieren die berichteten Ergebnisse und damit der Bedarf an einem totalen Hüftgelenkersatz erheblich. In einer Studie an Patienten mit Osteonekrose des Oberschenkelhalses im Frühstadium benötigten beispielsweise etwa 38% der Patienten nach durchschnittlich 26 Monaten nach der Kerndekompression einen vollständigen Hüftgelenkersatz (3).

Die Injektion konzentrierter autologer Zellen, die aus dem Beckenkamm entnommen wurden, bei der operativen Markraumdekompression kann das klinische Ergebnis und das Bildgebungsbild der Osteonekrose des Femurkopfes verbessern (4, 5, 6, 7).

Andere etablierte Verfahren umfassen verschiedene proximale femorale Osteotomien und Knochentransplantationen, sowohl vaskularisierte als auch nichtvaskularisierte. Diese Verfahren sind technisch anspruchsvoll, erfordern einen Schutz vor Gewichtsbelastung für bis zu 6 Monate und wurden in den USA bislang nicht oft durchgeführt. Es gibt unterschiedliche Berichte über ihre Indikationen und ihre Wirksamkeit. Die Verfahren sollten in erster Linie an ausgewählten Zentren durchgeführt werden, die die chirurgische Erfahrung und Ausstattung aufweisen, um optimale Ergebnisse zu erzielen.

Wenn ein ausgedehnter Kollaps des Femurkopfes und degenerative Veränderungen in der Hüftpfanne starke Schmerzen und Behinderungen verursachen, ist die Endoprothetik in der Regel der zuverlässigste Weg, um die Schmerzen wirksam zu lindern und die Beweglichkeit zu verbessern. Die konventionelle Behandlung ist der totale Hüftgelenkersatz. Gute bis sehr gute Ergebnisse werden bei 95% der Hüft- und Knieendoprothesen erreicht, die Komplikationsraten sind niedrig, und die Patienten nehmen die meisten Alltagsaktivitäten innerhalb von 3 Monaten wieder auf.

Die Osteonekrose von Knie und Schulter kann häufiger auf konservative Weise behandelt werden als die Osteonekrose der Hüfte. Begrenzte Erfahrungen mit Dekompression des Knochenherdes und Knochentransplantation sind vielversprechend. In fortgeschrittenen Stadien kann ein partieller oder totaler Gelenkersatz indiziert sein.

1. 1. Zhao D, Zhang F, Wang B, et al: Guidelines for clinical diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults (2019 version). J Orthop Translat 21:100-110, 2020. doi:10.1016/j.jot.2019.12.004

2. 2. Hua KC, Yang XG, Feng JT, et al: The efficacy and safety of core decompression for the treatment of femoral head necrosis: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 14(1):306, 2019. doi:10.1186/s13018-019-1359-7

3. 3. Andronic O, Weiss O, Shoman H, Kriechling P, Khanduja V: What are the outcomes of core decompression without augmentation in patients with nontraumatic osteonecrosis of the femoral head? Int Orthop 45(3):605-613, 2021. doi:10.1007/s00264-020-04790-9

4. 4. Atilla B, Bakırcıoğlu S, Shope AJ, et al: Joint-preserving procedures for osteonecrosis of the femoral head. J.EFORT Open Rev 4(12):647-658, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.4.180073 

5. 5. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8

6. 6. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816

7. 7. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A 5-year update. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271