Für die medikamentenbedingte Osteonekrose des Kiefers gibt es keine einhellig akzeptierte Definition oder Ätiologie, sie wird jedoch allgemein als eine orale Läsion betrachtet, die den nackten Unter- oder Oberkieferknochen betrifft und seit ≥ 8 Wochen im Zusammenhang mit Medikamenten auftritt. Es kann Schmerzen verursachen oder asymptomatisch sein kann. Die Diagnose wird durch das Vorhandensein von freiliegenden Knochen für mindestens 8 Wo gestellt. Die Behandlung ist ein begrenztes Débridement, Antibiotika und Mundspülungen.
Eine medikamentenassoziierte Kiefernekrose (MRONJ) ist ein seltener und potenziell schwerwiegender zahnmedizinischer Notfall. MRONJ ist gekennzeichnet durch nicht heilenden freiliegenden Knochen bei Patienten mit einer Vorgeschichte oder einer laufenden Behandlung mit Bisphosphonaten (insbesondere bei hochdosierter intravenöser Verabreichung) und anderen antiresorptiven Wirkstoffen (z.B. Denosumab) oder einem antiangiogenen Wirkstoff und ohne Vorgeschichte einer Strahlenexposition im Kopf- und Halsbereich. Sehr selten tritt eine Osteonekrose des Kiefers (ONJ) mit denselben klinischen Symptomen wie eine MRONJ bei Patienten auf, die nicht mit Bisphosphonaten oder antiresorptiven oder antiangiogenen Wirkstoffen behandelt wurden.
MRONJ kann spontan oder nach dentaler Extraktion oder Trauma auftreten. Es tritt bevorzugt im Unterkiefer auf (in etwa 75% der Fälle) aufgrund der reduzierten Blutversorgung des Unterkiefers im Vergleich zu der des Oberkiefers (1). MRONJ kann eher eine refraktäre Osteomyelitis als eine echte Osteonekrose sein, insbesondere wenn sie nach der Anwendung von Bisphosphonaten auftritt.
Die meisten Fälle von MRONJ traten bei Krebspatienten auf, die mit hochdosierten i.v. Bisphosphonaten behandelt wurden. Auch bei Patienten, die Bisphosphonate zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose erhalten, wurden Fälle gemeldet, die jedoch seltener sind (2, 3).
Das Gesamtrisiko einer MRONJ bei Patienten mit Osteoporose, die orale Bisphosphonate einnehmen, ist äußerst gering (ca. < 0,02%) (2); daher sollte von einer angemessenen Anwendung von Bisphosphonaten nicht abgeraten werden. Es sollte jedoch in Erwägung gezogen werden, vor Beginn einer Bisphosphonattherapie einen eventuell notwendigen kieferchirurgischen Eingriff vorzunehmen. Die Patienten sollten angewiesen werden, während der Einnahme von Bisphosphonaten eine gute Mundhygiene zu betreiben und eine regelmäßige Zahnpflege zu erhalten (4, 5).
Literatur
1. Saad F, Brown JE, Van Poznak C, et al. Incidence, risk factors, and outcomes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials in cancer patients with bone metastases. Ann Oncol. 2012;23(5):1341-1347. doi:10.1093/annonc/mdr435
2. Masoodi NA. Oral bisphosphonates and the risk for osteonecrosis of the jaw. BJMP. 2(2):11-15, 2022.
3. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 80(5):920-943, 2022. doi:10.1016/j.joms.2022.02.008
4. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108
5. Khan A, Morrison A, Cheung A, et al. Osteonecrosis of the jaw (ONJ): Diagnosis and management in 2015. Osteoporos Int. 27(3):853–859, 2016. doi: 10.1007/s00198-015-3335-3
Symptome und Anzeichen der medikamentenassoziierten Osteonekrose des Kiefers
Eine Osteonekrose des Kiefers kann lange Zeit symptomlos bleiben. Die Symptome tendieren dazu sich in der Regel mit Beschwerden zu entwickeln, obwohl Schmerz den Beschwerden vorausgehen kann. In späteren Stadien manifestiert sich die medikamentenassoziierte Osteonekrose des Kiefers in der Regel mit Schmerzen und eitrigem Ausfluss aus freiliegenden Knochen im Unterkiefer oder, viel seltener, im Oberkiefer. Auch Zähne und Zahnfleisch können betroffen sein. Intraorale oder extraorale Fisteln können sich entwickeln.
Diagnose der medikamentenbedingten Osteonekrose des Kiefers (MRONJ)
Klinische Untersuchung
Eine Osteonekrose des Kiefers wird diagnostiziert, wenn ein exponierter, nekrotischer Knochen für mindestens 8 Wochen im Ober- oder Unterkiefer vorhanden ist.
Behandlung der medikamentenbedingten Osteonekrose (MRONJ)
Begrenztes Débridement, Antibiotika und Mundspülungen.
Ist die Diagnose gesichert, stellt die Therapie der Osteonekrose des Kiefers eine Herausforderung dar und sollte durch einen Kieferchirurgen mit Erfahrung in der Behandlung dieser Erkrankung erfolgen. Die Behandlung der medikamentenassoziierten Osteonekrose umfasst in der Regel ein begrenztes Debridement, Antibiotika und antibakterielle Mundspülungen (z. B. mit Chlorhexidin [1]).
Die chirurgische Resektion des betroffenen Gebietes kann den Zustand verschlechtern und sollte daher nicht die erste Behandlungsmaßnahme sein.
Literatur zur Therapie
1. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108