Systemischer Lupus erythematodes

Bei ca. 90% der Patienten sind Gelenksymptome – von intermittierenden Arthralgien bis zur akuten Polyarthritis – zu finden, sie können anderen Manifestationen um Jahre vorausgehen. In den meisten Fällen führt die Arthritis nicht zu Destruktion und Deformität. Bei langjähriger Erkrankung können sich jedoch Deformitäten ohne Knochenerosionen entwickeln (z. B. können die Metakarpophalangeal- und Interphalangealgelenke selten einen reduzierbaren ulnaren Drift oder Schwanenhalsdeformitäten ohne knöcherne oder knorpelige Erosionen [Jaccoud-Arthritis] entwickeln) aufgrund von Bänderlaxität. Knochenerosionen können bei Patienten mit einer Überschneidung von SLE und rheumatoider Arthritis (manchmal auch als Rhupus bezeichnet) festgestellt werden.

Wie bei vielen anderen chronischen Erkrankungen ist die Prävalenz von Fibromyalgie erhöht, was bei Patienten mit periartikulären und generalisierten Schmerzen und Müdigkeit zu diagnostischer Verwirrung führen kann.

Hautläsionen umfassen ein persistierendes malarisches Schmetterlingserythem (flach oder erhaben), das typischerweise die Nasolabialfalten nicht betrifft Das Fehlen von Papeln und Pusteln und das Vorhandensein von Hautatrophie helfen, SLE von Rosazea zu unterscheiden.

Eine Vielzahl anderer erythematöser makulopapulöser Hautveränderungen kann in diversen anderen Regionen auftreten, inkl. der lichtexponierten Areale von Gesicht, Hals oberem Thorax und Ellbogen. Hautblasen und Ulzerationen sind dabei selten, wenngleich rezidivierende Schleimhautulzera (v. a. zentral am harten Gaumen nahe des Überganges zum weichen Gaumen, in der Wangenschleimhaut und am Zahnfleisch sowie am Nasenseptum) häufig sind. Die Befunde können manchmal eine toxische epidermale Nekrolyse vortäuschen.

Generalisierte oder fokale und reversible Alopezie ist während aktiver Phasen von SLE häufig. Eine Pannikulitis kann subkutane knotige Läsionen (manchmal auch als Lupus panniculitis oder profundus bezeichnet) verursachen. Aufgrund vaskulitischer Hautläsionen können sich gefleckte Erytheme palmar und an den Fingern, periunguale Erytheme, Nagelfalzinfarkte, Urtikaria und palpable Purpura entwickeln. Petechien können aufgrund einer Thrombozytopenie entstehen. Lichtempfindlichkeit ist häufig.

Lupus erythematodes tumidus ist gekennzeichnet durch rosa bis violaceous nonscarring Plaques und/oder Knötchen, einige ringförmig, in lichtexponierten Bereichen.

Der Chilblain-Lupus ist gekennzeichnet durch zarte, leuchtend rote bis rötlich blaue Knötchen an Zehen, Fingern, Nase oder Ohren, die bei kaltem Wetter auftreten. Einige Patienten mit systemischem Lupus erythematodes zeigen auch Merkmale eines Lichen planus.

Raynaud-Syndrom aufgrund von Vasospasmen in den Fingern und Zehen verursacht charakteristische Blässe und Zyanose und kann mit digitaler Ischämie verbunden sein; jedoch sind digitale Ulzera im Gegensatz zur systemischen Sklerose bei SLE selten.

(Siehe auch Kutaner Lupus erythematodes.)

Hautmanifestationen des SLE

Systemischer Lupus erythematodes (Malariaausschlag)

Dieser erhabene, erythematöse, akute Malarausschlag manifestiert sich in lichtexponierten Bereichen (lichtempfindliche Verteilung). Dieses Schmetterlingsmuster umfasst den Nasenrücken, die Malarbereiche und die sonnenexponierten Bereiche über den Augenbrauen. Wichtig ist, dass die Nasolabialfalten verschont bleiben.

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© Springer Science+Business Media

Systemischer Lupus erythematodes (1)

Dieses Foto zeigt scheibenartige ödematöse Läsionen der Wangen und Lippen, die eine rotbraune Farbe haben.

Photo courtesy of Karen McKoy, MD.

Systemischer Lupus erythematodes (2)

Dies ist das Foto eines Patienten mit systemischem Lupus erythematodes, der diskoidale Läsionen an den Handflächen und Fingern mit ringförmigen erythematösen oder hyperpigmentierten schuppenden Plaques aufweist, viele mit zentraler Hypopigmentierung.

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Photo courtesy of Karen McKoy, MD.

Diskoider Lupus (Finger)

Dieses Foto zeigt diskoide Läsionen mit hypopigmentierten zentralen Bereichen und schuppigen Bereichen mit umgebenden Erythemen.

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Lupus erythematodes Tumidus

Dieses Foto zeigt schwach rosa ödematöse Plaques.

Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.

Systemischer Lupus erythematodes (Malariaausschlag)

Dieser erhabene, erythematöse, akute Malarausschlag manifestiert sich in lichtexponierten Bereichen (lichtempfindliche Verteilung). Dieses Schmetterlingsmuster umfasst den Nasenrücken, die Malarbereiche und die sonnenexponierten Bereiche über den Augenbrauen. Wichtig ist, dass die Nasolabialfalten verschont bleiben.

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Systemischer Lupus erythematodes (1)

Dieses Foto zeigt scheibenartige ödematöse Läsionen der Wangen und Lippen, die eine rotbraune Farbe haben.

Photo courtesy of Karen McKoy, MD.

Systemischer Lupus erythematodes (2)

Dies ist das Foto eines Patienten mit systemischem Lupus erythematodes, der diskoidale Läsionen an den Handflächen und Fingern mit ringförmigen erythematösen oder hyperpigmentierten schuppenden Plaques aufweist, viele mit zentraler Hypopigmentierung.

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Diskoider Lupus (Finger)

Dieses Foto zeigt diskoide Läsionen mit hypopigmentierten zentralen Bereichen und schuppigen Bereichen mit umgebenden Erythemen.

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Lupus erythematodes Tumidus

Dieses Foto zeigt schwach rosa ödematöse Plaques.

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Zu den häufigeren kardiopulmonalen Symptomen zählt eine rezidivierende Pleuritis (trocken oder mit Erguss). Eine Pneumonitis tritt eher selten auf, leichte Einschränkungen der Lungenfunktion sind hingegen häufig. Diffuse alveoläre Hämorrhagie tritt gelegentlich auf und ist mit einer schlechten Prognose verbunden. Weitere Komplikationen sind Lungenembolie, pulmonale Hypertonie und das sog. Shrinking-lung-Syndrom.

Zu den kardialen Komplikationen zählen eine Perikarditis (am häufigsten) und eine Myokarditis. Schwere, seltene Komplikationen sind Koronararterienvaskulitis und Klappenbeteiligung, einschließlich Libman-Sacks-Endokarditis. Beschleunigte Atherosklerose wird zunehmend als Ursache für Morbidität und Mortalität erkannt (1). Ein kongenitaler Herzblock kann sich bei Neugeborenen entwickeln, deren Mutter Antikörper gegen Ro (SSA) hat, und ist seltener, wenn die Mutter nur Antikörper gegen La (SSB) hat.

Generalisierte Lymphadenopathie ist häufig, insbesondere bei Kindern, jungen Erwachsenen und afroamerikanischen Patienten. Auch eine Splenomegalie kann auftreten.

Neurologische Symptome sind das Ergebnis der Beteiligung aller Teile des peripheren oder zentralen Nervensystems oder der Meningen. Häufig besteht eine leichte kognitive Schwäche. Es können auch Kopfschmerzen, Persönlichkeitsveränderungen, ischämischer Schlaganfall, Subarachnoidalblutung, Anfälle, Psychosen, aseptische Meningitis, periphere und kraniale Neuropathien, transversale Myelitis, Choreoathetose oder Kleinhirndysfunktion auftreten.

Die Unterscheidung zwischen einer Kortikosteroid-induzierten Psychose und einem neuropsychiatrischen Lupus kann schwierig sein, da keine der beiden Erkrankungen mit deutlichen Anomalien im Liquor oder in der Routinebildgebung einhergeht.

Es kann sich jederzeit eine Nierenbeteiligung entwickeln, dies kann auch die einzige Manifestation des systemischen Lupus erythematodes sein (siehe Lupus-Nephritis). Es kann asymptomatisch oder fortschreitend und tödlich sein.

Nierenerkrankungen können in ihrer Schwere von einer fokalen Glomerulitis bis zu einer diffusen, potenziell tödlichen membranoproliferative Glomerulonephritis reichen. Häufige Manifestationen sind Proteinurie (am häufigsten), ein pathologisches Harnsediment, das sich durch Erythrozytenzylinder manifestiert, Hypertonie und Ödeme. Frühe Lupus-Glomerulonephritis kann als asymptomatische Harnwegsinfektion fehldiagnostiziert werden.

Zu den gynäkologischen Manifestationen zählen frühe und späte Fehlgeburten. Bei Patientinnen mit Antiphospholipid-Antikörpern ist das Risiko für wiederholte späte Fehlgeburten erhöht. Eine Schwangerschaft kann erfolgreich sein (siehe Systemischer Lupus erythematodes (SLE) in der Schwangerschaft), insbesondere 6–12 Monate nach Remission, jedoch sind SLE-Schübe während der Schwangerschaft und vor allem in der Zeit nach der Geburt verbreitet. Eine geplante Schwangerschaft sollte auf eine Zeit abgestimmt werden, in der sich die Krankheit in Remission befindet.

Während der Schwangerschaft sollte die Patientin von einem multidisziplinären Team, zu dem auch ein Geburtshelfer gehört, der sich auf Risikoschwangerschaften spezialisiert hat, genau beobachtet werden. Frauen, die SSA-Antikörper-positiv sind, sollten eine wöchentliche Fetalsonographie zwischen Woche 18 und Woche 26 erhalten, um die angeborene Herzblockade zu beurteilen.

Hämatologische Manifestationen umfassen Anämie (Anämie bei chronischer Krankheit, autoimmunhämolytische Anämie), Leukopenie (meistens Lymphopenie, Neutropenie oder beides) und Thrombozytopenie (meist mild, aber manchmal lebensbedrohliche autoimmune Thrombozytopenie). Bei Patienten mit einem Antiphospholipidantikörpersyndrom treten rezidivierende arterielle oder venöse Thrombosen, Thrombozytopenien und eine hohe Wahrscheinlichkeit für Schwangerschaftskomplikationen auf. Thrombosen sind für einige der Komplikationen des SLE verantwortlich, einschließlich geburtshilflicher Komplikationen.

Das Makrophagenaktivierungssyndrom ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die auftreten kann.

Aufgrund der intestinalen Vaskulitis und gestörten Darmmotilität kann es auch zu gastrointestinalen Manifestationen kommen. Darüber hinaus kann eine Pankreatitis selten auf einen systemischen Lupus erythematodes (SLE) zurückzuführen sein.

Manifestationen können Bauchschmerzen aufgrund von Serositis, Übelkeit, Erbrechen, Anzeichen einer Darmperforation, Proteinverlust-Enteropathie und Pseudoobstruktion umfassen.

Eine parenchymatöse Leberkrankheit wird durch den systemischen Lupus erythematodes hingegen nur selten hervorgerufen.

1. 1. Bello N, Meyers KJ, Workman J, Hartley L, McMahon M. Cardiovascular events and risk in patients with systemic lupus erythematosus: Systematic literature review and meta-analysis. Lupus. 2023;32(3):325-341. doi:10.1177/09612033221147471

Die Untersuchung auf ANA (vorzugsweise durch indirekte Immunfluoreszenz und nicht durch einen Festphasentest) ist ein geeigneter Eingangstest für Patienten mit Verdacht auf SLE; ein positiver ANA-Test (in der Regel ein hoher Titer: > 1:80) tritt bei > 95% der Menschen mit SLE auf (2). Ein positiver ANA-Test kann jedoch auch bei rheumatoider Arthritis, anderen systemischen rheumatischen Erkrankungen, autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen, Multipler Sklerose, Krebserkrankungen und sogar in der Allgemeinbevölkerung auftreten. Die Falsch-positiv-Rate variiert von etwa 3 % bei ANA-Titern von 1:320 bis etwa 30 % bei ANA-Titern von 1:40 bei gesunden Kontrollen. Medikamente wie Hydralazin, Procainamid und Tumornekrosefaktor-Inhibitoren können positive ANA-Ergebnisse sowie einen medikamenteninduzierten Lupus verursachen; die Symptome verschwinden typischerweise nach dem Absetzen des Medikaments. Ein positiver ANA-Test sollte spezifischere Tests wie Anti-dsDNA-Antikörper veranlassen; Anti-dsDNA ist hochspezifisch für SLE (3).

Der antinukleäre Antikörper-Test ist sehr sensitiv, aber nicht spezifisch für systemischen Lupus erythematodes. Daher wird die Evidenz anderer Autoantikörper benutzt, um die Diagnose zu unterstützen. Die anderen Autoantikörper werden häufig als extrahierbare nukleäre Antigene bezeichnet und umfassen dsDNA, Smith (Sm), Ribonukleoprotein (RNP), Ro (SSA) und La (SSB).

Ro ist überwiegend zytoplasmatisch; Anti-Ro-Antikörper sind gelegentlich bei Patienten mit ANA-negativem SLE vorhanden, die sich mit subakutem kutanem Lupus erythematodes präsentieren. Anti-Ro-Antikörper ist auch der kausal zuzuordnende Antikörper für den neonatalen Lupus und den kongenitalen Herzblock.

Anti-Sm-Antikörper sind hochspezifisch für den systemischen Lupus erythematodes, jedoch sind sie wie anti-ds-DNA-Antikörper wenig sensitiv.

Anti-RNP tritt bei Patienten mit SLE, gemischten Bindegewebskrankheiten und gelegentlich anderen systemischen rheumatischen Erkrankungen und systemischer Sklerose auf.

Leukopenie (in der Regel Lymphopenie und Neutropenie) ist häufig. Eine hämolytische Anämie kann auftreten, aber niedrige Hämoglobin- und Erythrozytenzahlen sind häufiger auf die Anämie infolge chronischer Erkrankungen zurückzuführen. Eine Thrombozytopenie bei SLE kann schwer oder gar nicht von einer idiopathischen thrombozytopenischen Purpura zu unterscheiden sein, es sei denn, die Patienten weisen andere Merkmale eines SLE und/oder SLE-spezifische Antikörper (anti-dsDNA oder anti-Sm) auf. Falsch-positive serologische Tests auf Syphilis treten bei 5 bis 10 % der Patienten mit SLE auf. Sie kann mit Lupusantikoagulans und einer verlängerten partiellen Thromboplastinzeit assoziiert sein. Ein pathologisches Ergebnis einer oder mehrerer dieser Untersuchungen spricht für das Vorhandensein von Antiphospholipidantikörpern (z. B. Anticardiolipinantikörpern), die dann direkt mittels ELISA bestimmt werden sollten. Antiphospholipid-Antikörper sind assoziiert mit arterieller oder venöser Thrombose, milder Thrombozytopenie und während der Schwangerschaft mit spontanem Abort oder spätem fetalem Tod verbunden, können aber auch bei asymptomatischen Patienten vorhanden sein.

Andere Bluttests helfen, den Schweregrad der Krankheit zu überwachen und den Behandlungsbedarf zu bestimmen. Die Serumkomplementspiegel (C3/C4) sind bei aktiver Erkrankung oft erniedrigt, die niedrigsten Spiegel finden sich bei Patienten mit einer aktiven Nephritis. Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) ist während der aktiven Erkrankung häufig erhöht. Die Werte des C-reaktiven Proteins sind nicht notwendigerweise erhöht; hohe Werte lassen eine Infektion und/oder Serositis befürchten.

Bei Patienten mit Atembeschwerden werden vollständige Spirometrie-Tests und ein Elektrokardiogramm empfohlen.

Das Screening auf Nierenbeteiligung beginnt mit einer Urinanalyse mit Harnsediment. Erythrozyten- und/oder Leukozytenzylinder sprechen für eine aktive Nephritis. Eine Urinanalyse sollte in regelmäßigen Abständen (z. B. alle 3 bis 6 Monate) durchgeführt werden, auch bei Patienten in scheinbarer Remission und ohne vorherige Nierenbeteiligung, da die Nierenerkrankung in der Regel asymptomatisch ist. Die Proteinurie kann anhand des Verhältnisses von Urinprotein zu Kreatinin geschätzt oder in einer 24-Stunden-Urinsammlung gemessen werden.

Eine Nierenbiopsie ist bei Patienten indiziert, deren Proteinausscheidung > 500 mg/Tag beträgt und die Hämaturie (vermutlich glomerulär) oder Erythrozytenzylinder aufweisen. Sie ist hilfreich bei der Beurteilung des Status der Nierenerkrankung (d. h. aktive Entzündung vs. chronische Veränderungen) und bei der Therapieplanung. Die Klassifizierung der Lupusnephritis basiert auf den histologischen Befunden der Nierenbiopsie (siehe Tabelle Klassifizierung der Lupusnephritis). Bei einigen Patienten sollte eine erneute Nierenbiopsie in Betracht gezogen werden, da bei Patienten mit SLE ein Wechsel von einer Klasse der Lupusnephritis zu einer anderen häufig vorkommt.

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und weitgehend sklerotischen Glomeruli profitieren vermutlich nicht mehr von einer aggressiven immunsuppressiven Therapie.

1. 1. Nashi RA, Shmerling RH. Antinuclear Antibody Testing for the Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Med Clin North Am. 2021;105(2):387-396. doi:10.1016/j.mcna.2020.10.003

2. 2. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies in "healthy" individuals. Arthritis Rheum. 1997;40(9):1601-1611. doi:10.1002/art.1780400909

3. 3. Kavanaugh AF, Solomon DH; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis Rheum. 2002;47(5):546-555. doi:10.1002/art.10558

Arthralgien können mit nichtsteroidalem Antiphlogistikum ausreichend kontrolliert werden. Von der chronischen Anwendung von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) wird jedoch wegen der gastrointestinalen Nebenwirkungen (z. B. peptische Ulkuskrankheit) und der potenziellen Koronar- und Nierentoxizität (z. B. interstitielle Nephritis, Papillennekrose) abgeraten. Topische Mittel (z. B. Kortikosteroide, Tacrolimus) können bei Hauterkrankungen eingesetzt werden, in der Regel unter der Leitung eines Dermatologen.

Antimalariamittel wie Hydroxychloroquin sind bei Gelenk- und Hautmanifestationen nützlich. Hydroxychloroquin verringert die Häufigkeit von SLE-Schüben und die Sterblichkeit und wird daher bei praktisch allen Patienten mit SLE eingesetzt. Die Dosis beträgt 5 mg/kg des derzeitigen Körpergewichts einmal täglich oral mit einer maximalen Dosis von 400 mg/Tag. Eine augenärztliche Basisuntersuchung sollte vor Beginn der Therapie durchgeführt werden, um eine Retinopathie auszuschließen, da die chronische Anwendung von Hydroxychloroquin das Risiko einer toxischen Retinopathie erhöht. Ein ophthalmologisches Screening sollte jährlich durchgeführt werden, um eine retinale Toxizität zu beurteilen. Hydroxychloroquin kann in seltenen Fällen auf Skelett- oder Herzmuskelzellen toxisch wirken. Alternativen sind orales Chloroquin 250 mg einmal täglich und orales Quinacrin 50 bis 100 mg einmal täglich (6).

Methotrexat (15–20 mg oral oder subkutan einmal wöchentlich), Azathioprin (2 mg/kg oral einmal täglich) oder Mycophenolatmofetil (1–1,5 g oral 2-mal täglich) kann bei Patienten mit unkontrollierter leichter bis mittelschwerer Erkrankung, die sonst für eine Kortikosteroidbehandlung in Frage kämen, zu Hydroxychloroquin hinzugefügt werden. Das ultimative Ziel ist es, die Remission der Krankheit entweder ohne Kortikosteroide oder mit der niedrigstmöglichen Dosis aufrechtzuerhalten.

Belimumab (10 mg/kg i.v. alle 2 Wochen für 3 Dosen, dann 10 mg/kg i.v. einmal im Monat oder 200 mg subkutan einmal pro Woche) sollte in Betracht gezogen werden, wenn Patienten eine unkontrollierte Krankheit oder häufige Schübe haben, insbesondere bei Gelenk-, Haut-, Nieren- oder nicht schweren hämatologischen Manifestationen (2). Es kann zusätzlich zu Hydroxychloroquin und in Kombination mit anderen Arzneimitteln eingesetzt werden, je nach betroffenem System und Schwere der Erkrankung. Bei Beginn einer Therapie mit Belimumab ist eine Untersuchung und Überwachung auf Depressionen erforderlich, da ein mögliches Risiko für neu auftretende oder sich verschlimmernde Depressionen und Suizidalität besteht.

Die Behandlung umfasst eine Induktionstherapie zur Beherrschung von akuten, schweren Erscheinungsformen, gefolgt von einer Erhaltungstherapie. Kortikosteroide sind eine Erstlinientherapie. Eine Kombination aus einem Kortikosteroid und anderen Immunsuppressiva wird in der Regel bei aktiven schweren Erkrankungen verwendet (z.B. Lupusnephritis mit eingeschränkter Nierenfunktion, Myokarditis oder Beteiligung des ZNS).

Die Komplikation, für die es den stärksten Beweis für die Wirksamkeit der Behandlung gibt, ist die Lupus-Nephritis. Methylprednisolon 1 g als langsame (1-stündige) i.v. Infusion an drei aufeinanderfolgenden Tagen ist häufig die Erstbehandlung, obwohl es für diese Pulskortikosteroid-Therapie keine Studienbelege gibt. Dann wird mit der oralen Verabreichung von Prednison in Dosen von 0,5–1 mg/kg einmal täglich (in der Regel 40–60 mg einmal täglich) begonnen, und die Dosis wird je nach Ausprägung des SLE angepasst. Die Kortikosteroide sollten so schnell wie möglich abgesetzt werden, in der Regel innerhalb von 6 Monaten, um unerwünschte Wirkungen zu begrenzen. Cyclophosphamid (siehe Tabelle I.v. Cyclophosphamid-Protokolle bei systemischem Lupus erythematodes) oder Mycophenolatmofetil (bis zu 3 g pro Tag oral in 2 Dosen) wird ebenfalls zur Induktionstherapie zusammen mit Kortikosteroiden eingesetzt. Eine wirksame Empfängnisverhütung (ein Intrauterinpessar ist in der Regel hormonellen Methoden vorzuziehen) ist bei der Anwendung von Mycophenolatmofetil und Cyclophosphamid wegen des Risikos angeborener Fehlbildungen erforderlich.

Die Zugabe von Belimumab in einer Dosis von 10 mg/kg IV monatlich zu Kortikosteroiden und Mycophenolat oder Kortikosteroiden und Cyclophosphamid hat gezeigt, dass es zu einer besseren renalen Antwort und einer vollständigen renalen Antwort nach 6 Monaten führt, verglichen mit Kortikosteroiden und Mycophenolat oder Kortikosteroiden und Cyclophosphamid allein, insbesondere wenn extrarenale Manifestationen aktiv sind (7). Voclosporin in einer Dosis von 23,7 mg zweimal täglich oral in Kombination mit Mycophenolatmofetil und einer schnell reduzierten Kortikosteroidtherapie führt nachweislich nach einem Jahr zu besseren Nierenergebnissen als Kortikosteroide und Mycophenolatmofetil allein (8). Sowohl Belimumab als auch Voclosporin werden jetzt häufig in Kombination mit Mycophenolat zur Behandlung von Lupusnephritis (Klassen III, IV und V) verwendet, aber klare Richtlinien für ihre Verwendung sind noch nicht verfügbar (9).

Die Anwendung von Cyclophosphamid für mehr als 6 Monate wird aufgrund potenzieller Toxizitäten, einschließlich Unfruchtbarkeit und erhöhtem Krebsrisiko, nicht empfohlen Sobald die Krankheit unter Kontrolle ist, werden die Patienten entweder auf Mycophenolatmofetil (1–1,5 g oral 2-mal täglich) oder Azathioprin (0,5–1,5 mg/kg oral 2-mal täglich) zur Erhaltungstherapie umgestellt. Frauen im gebärfähigen Alter, für die Cyclophosphamid in Betracht gezogen wird, sollten über das Risiko einer gonadalen Toxizität informiert werden und eine Fruchtbarkeitsberatung zum Schutz der Eierstöcke oder zur Eizellentnahme erhalten, wenn dies möglich ist.

Bei neuropsychiatrischem Lupus, einschließlich transversaler Myelitis, beruhen die Behandlungsempfehlungen auf anekdotischen Nachweisen, und die Optionen umfassen IV Cyclophosphamid oder IV Rituximab (z.B. 1 g am Tag 1 und Tag 15 in 6-monatigen Abständen) zusätzlich zu einem Kortikosteroid.

Die Erstlinientherapie bei Thrombozytopenie und hämolytischer Anämie umfasst mittel- bis hochdosierte Kortikosteroide (typischerweise Prednison 1 mg/kg oral einmal täglich, maximal 80 mg pro Tag) zusammen mit einem Immunsuppressivum (Azathioprin 2 mg/kg oral einmal täglich oder Mycophenolatmofetil 1 g oral alle 12 Stunden). Immunglobulin 400 mg/kg i.v. einmal täglich an 5 aufeinanderfolgenden Tagen oder 1 g/kg einmal täglich an 2 Tagen kann nützlich sein, insbesondere wenn hochdosierte Kortikosteroide kontraindiziert sind (z. B. bei Patienten mit aktiver Infektion). Rituximab ist eine alternative Option für refraktäre Fälle (2).

Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium können sich als Alternative zur Dialyse erfolgreich einer Nierentransplantation unterziehen, insbesondere wenn ihre Erkrankung sich in Remission befand.

Eine Verbesserung des schweren systemischen Lupus erythematodes ist oft erst nach 4–12 Wochen zu erreichen. Das Auftreten einer Thrombose oder Embolie in Gehirn, Lunge oder Abdomen erfordert eine Kurzzeittherapie mit Heparin und eine Langzeiteinstellung mit Warfarin. Wenn die Diagnose eines Antiphospholipid-Syndroms bestätigt wird, ist eine lebenslange Therapie (oft Warfarin) in der Regel indiziert. Der Zielwert für das International Normalized Ratio (INR) liegt in der Regel bei 2 bis 3.

Anifrolumab (monoklonaler IgG1κ-Antikörper gegen Typ-I-Interferonrezeptor), in einer Dosis von 300 mg i.v. alle 4 Wochen, kann der Standardtherapie zur Behandlung von mittelschwerem bis schwerem SLE, insbesondere bei Patienten mit schwerer Hauterkrankung, hinzugefügt werden. Allerdings wurden Patienten mit aktiven und schweren neuropsychiatrischen Erkrankungen oder Nierenerkrankungen nicht in die Zulassungsstudie aufgenommen (10).

Der Einsatz der chimären CD19-Antigenrezeptor (CAR)-T-Zelltherapie zur Behandlung von refraktärem SLE ist vielversprechend (11).

Chronische Erkrankungen sollten mit der niedrigsten Dosis von Kortikosteroiden (z. B. Prednison ≤ 7,5 mg einmal täglich oder gleichwertig) und anderen entzündungshemmenden Medikamenten (z. B. Antimalariamittel, Immunsuppressiva [Mycophenolatmofetil oder Azathioprin]) behandelt werden, um die Remission aufrechtzuerhalten (2). Die Therapie wird primär durch die klinische Situation gesteuert, wenngleich auch anti-ds-DNA-Antikörpertiter und der Serumkomplementspiegel im Verlauf verfolgt werden, vor allem, wenn sie mit der Krankheitsaktivität in der Vergangenheit korreliert sind. Anti-dsDNA-Antikörpertiter oder Serumkomplementspiegel sind jedoch nicht vergleichbar wie bei nichtrenalen Krankheitsschüben. Andere relevante Blut- und Urintests werden eingesetzt, um die spezifische Organbeteiligung zu beurteilen.

Kalzium-, Vitamin D- und Bisphosphonat-Therapie (siehe Prävention von Osteoporose) sollte bei Patienten, die langfristig Kortikosteroide einnehmen, in Betracht gezogen werden.

Wenn eine immunsuppressive Kombinationstherapie eingesetzt wird, sollten die Patienten eine Prophylaxe gegen opportunistische Infektionen, wie Pneumocystis jirovecii (siehe Prävention von Pneumocystis jirovecii-Pneumonie), und Impfstoffe gegen häufige Infektionen (z. B. Streptokokkenpneumonie, Humane Papillomaviren, Influenza, COVID-19) erhalten.

Auch der Lichtschutz ist eine wichtige Maßnahme, um ein Aufflackern der Krankheit zu verhindern. Empfohlen werden Sonnenschutzmittel mit einem Lichtschutzfaktor (LSF) > 50, die sowohl UVA- als auch UVB-Strahlen abhalten.

Alle Patienten sollten engmaschig auf Atherosklerose überwacht werden und die Reduzierung des kardiovaskulären Risikos ist ein wichtiger Teil der Therapie (siehe Behandlung von Atherosklerose). Langzeitantikoagulation ist bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom und Thromboseanamnese von entscheidender Bedeutung (siehe auch Antikoagulanzien).

Schwangere Frauen sollten während ihrer Schwangerschaft bei Hydroxychloroquin bleiben, niedrig dosiertes Aspirin wird ebenfalls empfohlen. Wenn ein klinisches Antiphospholipidsyndrom vorliegt, wie es sich bei früheren thrombotischen Ereignissen zeigt, wird eine vollständige Antikoagulationstherapie mit niedrigem Molekulargewicht oder unfraktioniertem Heparin empfohlen. Wenn bei der schwangeren Frau positive Antiphospholipid-Syndrom-Antikörper und frühere Fetalverluste im Spätstadium oder wiederholte Fehlgeburten im 1. Trimenon vorliegen, kann während der Schwangerschaft und 6 Wochen nach der Geburt prophylaktisches niedermolekulares oder unfraktioniertes Heparin in Betracht gezogen werden. Wenn der Patient positive Serologien hat, aber keine geburtshilflichen oder thrombotischen Vorfälle, sind die Empfehlungen weniger klar. Eine Mitbetreuung durch einen Hämatologen, einen auf Hochrisikoschwangerschaften spezialisierten Geburtshelfer und einen Rheumatologen sollte bei der Behandlung dieser Patienten in Betracht gezogen werden.

Mycophenolatmofetil ist teratogen. Aufgrund dieser Teratogenität und der bekannten schlechten Ergebnisse im Zusammenhang mit aktivem SLE während der Schwangerschaft sollten Frauen idealerweise schwanger werden, nachdem ihre Krankheit für 6 Monate oder länger in Remission war. Wenn der Patient unter Immunsuppression bleiben muss (z. B. laufende Erhaltungstherapie bei Lupus-Nephritis), wird Mycophenolatmofetil normalerweise mindestens 6 Monate vor der Empfängnis auf Azathioprin umgestellt. Azathioprin und Tacrolimus gelten als sicher während der Schwangerschaft.

Die Wahl der Verhütungsmethode hängt in der Regel von mehreren Faktoren ab, darunter die Krankheitsaktivität, das Thromboserisiko und die Präferenz des Patienten (12).

1. 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al. Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis. 2007;66(9):1168–1172. doi:10.1136/ard.2006.068676

2. 2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78(6):736-745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089

3. 3. Kane M. Hydroxychloroquine Therapy and G6PD Genotype. In: Pratt VM, Scott SA, Pirmohamed M, Esquivel B, Kattman BL, Malheiro AJ, eds. Medical Genetics Summaries. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); May 2, 2023.

4. 4. Touma Z, Urowitz MB, Gladman DD. SLEDAI-2K for a 30-day window. Lupus. 2010;19(1):49-51. doi:10.1177/0961203309346505

5. 5. Romero-Diaz J, Isenberg D, Ramsey-Goldman R. Measures of adult systemic lupus erythematosus: updated version of British Isles Lupus Assessment Group (BILAG 2004), European Consensus Lupus Activity Measurements (ECLAM), Systemic Lupus Activity Measure, Revised (SLAM-R), Systemic Lupus Activity Questionnaire for Population Studies (SLAQ), Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K), and Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index (SDI). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11(0 11):S37-S46. doi:10.1002/acr.20572

6. 6. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.058

7. 7. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 383(12):1117-1128, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001180

8. 8. Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. Erratum in: Lancet 397(10289):2048, 2021.

9. 9. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 93(4):789-796, 2018. doi:10.1016/j.kint.2017.11.023

10. 10. Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al: Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 382(3):211-221, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1912196

11. 11. Müller F, Taubmann J, Bucci L, et al. CD19 CAR T-Cell Therapy in Autoimmune Disease - A Case Series with Follow-up. N Engl J Med. 2024;390(8):687-700. doi:10.1056/NEJMoa2308917

12. 12. Sammaritano LR. Contraception in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Lupus. 2014;23(12):1242-1245. doi:10.1177/0961203314528062

1. 1. Tektonidou MG, Lewandowski LB, Hu J, Dasgupta A, Ward MM. Survival in adults and children with systemic lupus erythematosus: a systematic review and Bayesian meta-analysis of studies from 1950 to 2016 [published correction appears in Ann Rheum Dis. 2018 Mar;77(3):472. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211663corr1]. Ann Rheum Dis. 2017;76(12):2009-2016. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211663

2. 2. Yen EY, Shaheen M, Woo JMP, et al. 46-Year Trends in Systemic Lupus Erythematosus Mortality in the United States, 1968 to 2013: A Nationwide Population-Based Study. Ann Intern Med. 2017;167(11):777-785. doi:10.7326/M17-0102